非高密度脂蛋白膽固醇對(duì)2型糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后的影響

陳艷梅，洪小茜，武云濤，關(guān) 群，裴志勇，冬 蘭

（1.中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院干一科，北京100700；2.中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院禮士路門診部，北京100820）

急性ST段抬高性心肌梗死（acute st-elevation myocardial infarction，STEMI）是嚴(yán)重的心血管事件，嚴(yán)重威脅人類健康和生命［1］。評(píng)價(jià)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）是一項(xiàng)前瞻性、國(guó)際性、多中心的急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究，出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者出院后長(zhǎng)期預(yù)后的有力工具［2］。糖尿病患者的血脂代謝紊亂等心血管危險(xiǎn)因素已被重視并日益規(guī)范，但血脂的科學(xué)維護(hù)和管理需要進(jìn)一步探討。本研究著眼于血脂代謝、非高密度脂蛋白膽固醇（non-high density lipoprotein cholesterol，NHDL-C）及 NHDL-C／載脂蛋白 A（apolipoprotein A-Ⅰ，ApoA-Ⅰ）比值對(duì)糖尿病并發(fā)STEMI預(yù)后的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2013年11月在中國(guó)人民解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院住院的非心力衰竭STEMI患者93例，就診時(shí)間均在發(fā)病12h內(nèi)，均給予急診冠狀動(dòng)脈造影檢查，根據(jù)病情需要選擇不同的治療方案。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性胸痛≥30 min，含服硝酸甘油無(wú)效；血清肌鈣蛋白I超過(guò)正常上限；心電圖相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)新的ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV；發(fā)病12h以內(nèi)；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后心肌梗塞試驗(yàn)性溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流達(dá)到Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺栓塞、嚴(yán)重肝腎功能不全、瓣膜疾病、急性心包炎、縮窄性心包炎、慢性阻塞性肺疾病、心肌炎、感染、慢性心力衰竭、甲狀腺疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤及血液病、急性腦血管病。2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）的診斷按WHO 1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)此將93例患者分為STEMI并發(fā)T2DM組（糖尿病組）36例，男性21例，女性15例，年齡52～76歲，平均（65.8±9.7）歲；未并發(fā)T2DM 組（非糖尿病組）57例，男性35例，女性22例，年齡50～74歲，平均（63.6±10.2）歲。2組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)檢查 收集患者病史，體格檢查，并于冠狀動(dòng)脈造影前、次日晨空腹及出院前抽血檢測(cè)肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、ApoA-Ⅰ、載脂蛋白 B（apolipoprotein B，ApoB）、三酰甘油（triglyceride，TG）、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。NHDL-C＝TC-HDLC，計(jì)算NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值。床旁做全導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲檢查。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈病變程度判定 采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)病變血管部位給予不同的權(quán)重系數(shù)：左主干病變×5；前降支近段、回旋支近段病變均×2.5；前降支中段病變×1.5；右冠狀動(dòng)脈、前降支遠(yuǎn)段、對(duì)角支、左心室后支、鈍緣支病變均×1；其他病變×0.5。根據(jù)血管狹窄程度：狹窄25%、50%、75%、90%、99%、100%分別計(jì)1、2、4、8、16、32分。二者相乘，最后評(píng)分為各分支血管評(píng)分之和。

1.2.3 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)［3］的8個(gè)變量指標(biāo)包括年齡、收縮壓、心率、心肌酶升高、入院前心臟停搏、ST段下移、Killip分級(jí)、血肌酐水平。依據(jù)患者臨床資料作出院前危險(xiǎn)評(píng)分，最后各變量積分相加：≤108分為低危組，共32例；109～140分為中危組，共37例；＞140分為高危組，共24例。積分越高預(yù)后越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較 糖尿病組Gensini評(píng)分、GRACE評(píng)分、LDL-C、ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ均高于非糖尿病組（P＜0.05或＜0.01），HDL-C、ApoA-Ⅰ、BMI低于非糖尿病組（P＜0.05）；2組TC、TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data in two groups（±s）

表1 2組臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data in two groups（±s）

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2.2 2組預(yù)后比較 2組均給予規(guī)范治療及嚴(yán)格隨訪1年。糖尿病組非致死性心肌梗死發(fā)生率、不良心血管事件發(fā)生率、因不良心血管事件再住院率明顯高于非糖尿病組（P＜0.05）；2組死亡發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況比較Table 2 Comparison of adverse cardiovascular events during follow-up in two groups （例數(shù)，%）

2.3 預(yù)后危險(xiǎn)因素分析 以GRACE危險(xiǎn)評(píng)分（1＝≤108分，2＝109～140分，3＝＞140分）為因變量，以性別（1＝男，2＝女）、年齡（連續(xù)變量）、TC（連續(xù)變量）、BMI（連續(xù)變量）、HDL-C（連續(xù)變量）、LDL-C（連續(xù)變量）、ApoA-Ⅰ（連續(xù)變量）、ApoB（連續(xù)變量）、NHDL-C／ApoA-Ⅰ（連續(xù)變量）、TG（連續(xù)變量）、肌酐（連續(xù)變量）、Gensini評(píng)分（連續(xù)變量）為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LDL-C、Apo-B、NHDL-C／ApoA-Ⅰ、Gensini評(píng)分是影響糖尿病并發(fā)預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 影響糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors on prognosis in patients of T2DM with acute myocardial infarction

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，糖尿病并發(fā)STEMI患者病變程度重，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高，預(yù)后差；糖尿病組LDL-C、ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ均高于非糖尿病組，而HDL-C、ApoA-Ⅰ、BMI低于非糖尿病組；且Logistic回歸分析顯示，ApoB、NHDL-C／ApoA-Ⅰ是影響糖尿病并發(fā)STEMI預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

急性心肌梗死是在原有冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致心肌急性缺血壞死［4-5］。如何從急性心肌梗死患者中快速識(shí)別高危患者，采取合理有效的治療方案，對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要［6］。本研究采用GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是因?yàn)槠鋺?yīng)用范圍最廣，可較準(zhǔn)確地評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者4年的病死率［2］。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分將患者分為低危、中危、高危組，評(píng)分越高，患者的危險(xiǎn)程度越高，發(fā)生主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越大［7］，預(yù)后越差。另外，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分研究的人群源于多國(guó)的注冊(cè)研究，排除標(biāo)準(zhǔn)很少，在臨床的應(yīng)用范圍更廣，而且其參數(shù)容易從一些常規(guī)檢查中獲得，很容易得出結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病并發(fā)STEMI患者存在明顯的脂代謝異常，LDL-C、Apo-B、NHDL-C／ApoA-Ⅰ明顯升高，HDL-C、ApoA-Ⅰ明顯降低。低HDL-C與血小板聚集、P選擇素表達(dá)和血小板白細(xì)胞聚集等呈負(fù)相關(guān)［8］。HDL-C可能有抗血小板活化的作用，血小板膜膽固醇和磷脂含量是血小板功能的主要影響因素，富含膽固醇的血小板膜微區(qū)介導(dǎo)了血小板活化的早期過(guò)程。成熟的血小板不合成膽固醇，血小板膜膽固醇和磷脂含量主要依賴于與血漿的交換。HDL-C能顯著降低巨核細(xì)胞和血小板膜膽固醇含量，降低血小板的活性［9］。同時(shí)，HDL-C對(duì)抗氧化修飾低密度脂蛋白膽固醇的血小板活化作用，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞中血小板激活因子的合成和釋放，減少骨髓中大體積血小板的生成，減少急性血栓的形成。所以，糖尿病患者低HDL-C增加了發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，并且可能影響預(yù)后。

研究表明，包括NHDL-C／HDL-C比值在內(nèi)的多個(gè)血脂比值較常規(guī)血脂指標(biāo)可以更好地預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患病率及預(yù)后［10-11］。Waldman等［12］經(jīng)過(guò)多中心、長(zhǎng)達(dá)5年的研究得出結(jié)論HDL-C和HDL-C／ApoA-Ⅰ與胰島素抵抗呈負(fù)相關(guān)，提出低HDL-C和低HDL-C／ApoA-Ⅰ的糖尿病患者需要進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)和盡早使用藥物控制血糖。HDL-C降低可幫助盡早預(yù)測(cè)2型糖尿病，HDL-C通過(guò)增加膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)提高胰島素的分泌，并衰減LDL-C和炎癥誘導(dǎo)β細(xì)胞的凋亡。Abbasi等［13］研 究 發(fā) 現(xiàn) HDL-C 和 HDL-C／ApoA-Ⅰ是獨(dú)立于吸煙、飲酒以外的腎臟疾病和終末期血管疾病的危險(xiǎn)因素。因此，急性心血管事件中評(píng)價(jià)血脂比值可能更有意義。體內(nèi)TC經(jīng)各種致動(dòng)脈粥樣硬化TC顆粒進(jìn)入大動(dòng)脈內(nèi)膜和HDL-C顆粒（主要是ApoA-Ⅰ）介導(dǎo)TC逆轉(zhuǎn)運(yùn)平衡點(diǎn)。NHDL-C包含LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇、中等密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（A）等機(jī)體內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒，ApoA-Ⅰ是HDL-C顆粒上逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵配體，所以NHDL-C／ApoA-Ⅰ可以更全面評(píng)價(jià)體內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化與抗動(dòng)脈粥樣硬化的平衡情況。本研究結(jié)果顯示，糖尿病并發(fā)STEMI患者，HDL-C越低，NHDL-C／ApoA-Ⅰ越高，GRACE危險(xiǎn)評(píng)分越高，預(yù)后越差。

急性心肌梗死患者應(yīng)用他汀類藥物已經(jīng)普及，但在糖尿病并發(fā)嚴(yán)重冠心病患者中，因并發(fā)多器官系統(tǒng)受累，各單項(xiàng)血脂指標(biāo)及NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值在內(nèi)的指標(biāo)危害作用容易被傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素或靶器官受損等危險(xiǎn)因素掩蓋。糖尿病并發(fā)急性心肌梗死患者，盡管給予積極的治療，嚴(yán)格的隨訪，仍出現(xiàn)不良心血管事件，因此再住院率高，故糖尿病患者無(wú)論是否并發(fā)急性心血管事件，都應(yīng)重視監(jiān)控血脂的各項(xiàng)指標(biāo)以及糖尿病患者低HDL-C、高NHDL-C／ApoA-Ⅰ等影響預(yù)后的剩余風(fēng)險(xiǎn)。如果能更科學(xué)地管理血脂，關(guān)注血脂及NHDL-C／ApoA-Ⅰ比值，或可進(jìn)一步改善糖尿病并發(fā)急性心血管事件患者的預(yù)后。

本研究不足之處在于樣本量較小，希望在以后的研究中增加樣本量，進(jìn)一步提高研究的可靠性。

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