關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合富血小板血漿治療半月板損傷臨床療效＊

何罕亮，石 瑄，張厚慶，霍 雷

（蘇州明基醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000）

半月板是膝關(guān)節(jié)主要構(gòu)成部分，在膝關(guān)節(jié)中有傳導(dǎo)負(fù)荷、分散應(yīng)力、緩沖震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)等生物力學(xué)作用。半月板損傷又是骨科常見的損傷，常引起膝關(guān)節(jié)疼痛和退行性變，最終導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［1］。隨著對半月板功能的重視和關(guān)節(jié)鏡的臨床應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下半月板修整或縫合已成為半月板損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。如何最大限度地保留半月板，提高半月板再生及自我修復(fù)活性，增加關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)成功率一直是臨床上的一大挑戰(zhàn)。為探討相關(guān)治療效果，自2013年5月作者在施行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)損傷半月板手術(shù)的同時，聯(lián)合富血小板血漿（platelet－rich plasma，PRP）凝膠應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州明基醫(yī)院倫理委員會審批批準(zhǔn)（2013B0017）。所有患者治療前均充分告知詳情并簽署知情同意書。本組28例患者均確診為半月板損傷患者，選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡19～40歲，平均31．6歲；（2）具有半月板損傷癥狀體征，如膝關(guān)節(jié)疼痛、交鎖、彈響，麥?zhǔn)险麝栃?；?）MRI診斷半月板損傷分度（Stoller分度）≥Ⅱ級的患者。排除合并有交叉韌帶損傷及骨性關(guān)節(jié)炎患者。患者使用隨機(jī)區(qū)組法進(jìn)行分組，分為關(guān)節(jié)鏡組和關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合PRP治療的PRP組，每組14例。

1．2 治療方法 關(guān)節(jié)鏡組采用美國史塞克（Stryker）關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)各部位進(jìn)行檢查及處理，根據(jù)半月板損傷情況進(jìn)行半月板縫合術(shù)（Fast－fix或外內(nèi)縫合）。術(shù)后第1天開始做股四頭肌等長收縮主動活動，術(shù)后第4天主動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，1周后進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉。PRP組采用山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司提供的PRP制備套裝［國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3410051號］和威高PRP專用離心機(jī)。采用2次離心法制備PRP凝膠，取患者外周血50mL置于裝有抗凝劑的離心管中，放入離心機(jī)中，配平后進(jìn)行第1次離心，轉(zhuǎn)速1 400r／min，時間10min，離心后血液分為3層，上、下分別為血清層和紅細(xì)胞層，中間可見白膜層（內(nèi)含血小板、白細(xì)胞等）。用注射器吸取白膜層以下的紅細(xì)胞并棄去。剩余部分放入離心機(jī)中重新配平后進(jìn)行第2次離心，轉(zhuǎn)速1 400r／min，時間10min，離心后標(biāo)本分為2層，上層為貧血小板血漿（PPP），下層為PRP。取出PRP與激活劑（由1 000U牛凝血酶與10%氯化鈣1mL混合制成）按5∶1的比例混合制成PRP凝膠。鏡下檢查處理操作同關(guān)節(jié)鏡組，進(jìn)行半月板修復(fù)時將PRP凝膠縫合于損傷區(qū)域。

1．3 觀察指標(biāo) （1）記錄需二次半月板切除術(shù)的患者例數(shù)；（2）所有患者均于治療前及治療結(jié)束后3、6個月參照Lysholm評分量表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)［2］，總分為100分，100為最佳；（3）于治療結(jié)束后12個月參照膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評分（KOOS評分）量表進(jìn)行功能評價(jià)［3］，量表由5個子域42個單項(xiàng)組成，5個子域?yàn)樘弁矗?項(xiàng)），癥狀與僵硬（7項(xiàng)），日常生活活動（17項(xiàng)），運(yùn)動功能（5項(xiàng)），與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量（4項(xiàng)），每一項(xiàng)得分0～4分，將每個子域得分都標(biāo)準(zhǔn)化到0～100分，100分為最好的結(jié)果。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，治療前、后比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者分別有1例患者在術(shù)后12個月接受半月板切除術(shù)，其余患者關(guān)節(jié)癥狀均好轉(zhuǎn)，無明顯差異。

兩組患者治療后3、6個月Lysholm評分與治療前比較顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），治療后兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

兩組患者KOOS評分指標(biāo)（疼痛、癥狀與僵硬、日常生活活動、運(yùn)動功能、與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量）在治療12個月后各項(xiàng)的平均值分別為 PRP組（78．3、85．8、94．2、74．5、75．6分）、關(guān)節(jié)鏡組（93．5、90．2、97．5、88．9、78．6分），兩組患者中疼痛和體育運(yùn)動評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見圖1。

表1 兩組患者Lysholm功能評分比較（x±s，分）

圖1 兩組患者KOOS評分比較

3 討 論

半月板損傷在青壯年多發(fā)，旋轉(zhuǎn)外力是引起該損傷的一個重要原因。由于半月板結(jié)構(gòu)的特殊性，其損傷愈合有2種不同的機(jī)制。在半月板紅區(qū)（血管區(qū)），豐富的血供為間充質(zhì)細(xì)胞提供營養(yǎng)誘導(dǎo)愈合［4］。而在白區(qū)（無血管區(qū)），半月板的愈合依賴自身的組織修復(fù)能力，導(dǎo)致愈合困難，甚至不愈合［5］。半月板縫合術(shù)治療紅區(qū)半月板損傷效果明顯，愈合率高達(dá)90%，但對白區(qū)損傷的效果不佳［6］。在年輕人的半月板損傷中，多伴有2個區(qū)域的同時撕裂。在行關(guān)節(jié)鏡半月板修復(fù)時，除非損傷是不能縫合的，行簡單的半月板切除術(shù)是不可取的，這會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨下骨硬化的遠(yuǎn)期并發(fā)癥［7］。本研究在關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的同時將PRP凝膠縫合于半月板的損傷區(qū)域。

PRP是自體全血通過離心后得到的血液制品，其血小板濃度高達(dá)全血中血小板的3～8倍。PRP中的血小板活化可釋放大量內(nèi)源性生長因子，如血小板源性生長因子（PDGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、轉(zhuǎn)化生長因子－β（TGF－β）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）以及成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）等［8］。目前，單純生長因子的獲取復(fù)雜而昂貴。而PRP的制備僅需要采集自體外周血通過2次離心即可獲得，因此，PRP成為了生長因子應(yīng)用的重要來源。在骨科領(lǐng)域，PRP在促進(jìn)組織損傷后的修復(fù)及再生方面有積極的作用［9］。PRP中的生長因子及其他的細(xì)胞因子作用于損傷的半月板，能夠促進(jìn)軟骨化生及毛細(xì)血管形成，提高局部血液供應(yīng)［10］。動物體外實(shí)驗(yàn)表明，PRP提高半月板細(xì)胞活性、促進(jìn)細(xì)胞再生并且能促進(jìn)硫酸化糖胺聚糖的合成［11］。PRP中含有大量的纖維蛋白，為半月板修復(fù)提供了支架［12］，體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)揭示了PRP在半月板損傷中的作用。然而，PRP在臨床半月板損傷修復(fù)中療效的報(bào)道很少。

本研究使用PRP與凝血酶和氯化鈣混合制成具有黏性的PRP凝膠，一方面有利于PRP能在半月板損傷部位固定縫合；另一方面有利于PRP在損傷局部流失較少，作用更持久。兩組患者在術(shù)前及術(shù)后3、6個月后的隨訪中進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分，在術(shù)后12個月進(jìn)行了KOOS評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Lysholm評分中，PRP組評分看似高于關(guān)節(jié)鏡組，但是兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。KOOS評分中，PRP組患者也只有術(shù)后疼痛及運(yùn)動功能評分明顯高于關(guān)節(jié)鏡組，表明PRP能有效緩解關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)半月板損傷術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛，這與PRP能延緩關(guān)節(jié)退變、減輕炎癥滲出有關(guān)。但這依然不能證明PRP組半月板愈合效果。

這是否就否定了PRP在半月板修復(fù)上的臨床療效呢？答案是否定的。本研究樣本數(shù)量相對較小，并且每個樣本中的變量也會直接影響著研究結(jié)果，比如年齡、體質(zhì)量指數(shù)、半月板損傷的程度及部位等。年齡與體質(zhì)量指數(shù)這2個變量會影響膝關(guān)節(jié)膠原蛋白合成和軟骨的退變，影響半月板修復(fù)的結(jié)果。研究表明，嚴(yán)重而復(fù)雜的半月板損傷是不可能痊愈的［13］。因此，本研究中，PRP可能會提高損傷半月板的生物學(xué)功能，但是，損傷的嚴(yán)重程度并不能讓它修復(fù)。最近研究表明，在前交叉韌帶損傷重建的病例中，同時進(jìn)行的半月板損傷修復(fù)，其愈合率明顯升高［14］。事實(shí)上，為了消除這些變量帶來的影響，本研究對入選患者的年齡、損傷的程度做了一些限定，并且排除伴有韌帶損傷的半月板損傷患者，這也是樣本數(shù)量減少的原因。但是，影響半月板修復(fù)愈合的變量是多方面的，PRP臨床療效有可能被掩蓋了。

半月板損傷縫合修復(fù)失敗后，往往需要行半月板切除術(shù)。半月板損傷縫合修復(fù)，Grant等［15］研究表明選擇由內(nèi)向外縫合有17%的失敗率，術(shù)后平均的Lysholm評分為87%。另有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用纖維蛋白修復(fù)半月板的失敗率只有8%，而不使用纖維蛋白的失敗率為41%［16］。本研究中，兩組患者中分別有1例在術(shù)后接受了半月板切除術(shù)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。本研究并不能看出PRP治療是否減少隨后的半月板切除率。

雖然PRP在促進(jìn)骨科軟組織損傷愈合有理論上支持，但臨床療效尚不明確。體外和體內(nèi)動物實(shí)驗(yàn)中，有許多證據(jù)表明PRP對半月板損傷修復(fù)有積極作用。盡管本研究表明PRP在術(shù)后疼痛方面有一定作用；且研究有樣本量的限制，但是在二次手術(shù)及術(shù)后功能評定結(jié)果中，并沒有表明PRP用于單純半月板修復(fù)有其顯著作用。進(jìn)一步研究PRP在半月板修復(fù)中的作用，有賴未來更多樣本的前瞻隨機(jī)性的研究。

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