高級(jí)智能綜合模擬人對(duì)提高急診護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的效果分析＊

黃四碧，劉麗華，龔向京，楊 濤，劉永芬

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌330004）

急危重癥護(hù)理學(xué)是研究各類急性病、急性創(chuàng)傷、慢性疾病急性發(fā)作及危重患者的搶救與護(hù)理的一門學(xué)科，是一門用最短的時(shí)間、最少的數(shù)據(jù)及最佳的技術(shù)來(lái)挽救病患生命和減輕病患痛苦的藝術(shù)［1］。也是危急患者基礎(chǔ)生命體征與高級(jí)大腦、心臟生命維護(hù)與支持系統(tǒng)［2－3］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和高新科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育理念不斷更新，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)學(xué)高端模擬技術(shù)在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中已取得了長(zhǎng)足發(fā)展，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家已被廣泛使用［4－5］。

我國(guó)引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)始于2003年，目前全國(guó)已有多家高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用高級(jí)智能綜合模擬人（ECS）開(kāi)展了醫(yī)學(xué)生教育實(shí)訓(xùn)方面的研究。為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，本校引進(jìn)美國(guó)METI公司生產(chǎn)的代表目前最高端醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)技術(shù)的ECS。通過(guò)應(yīng)用這種醫(yī)學(xué)高端模擬技術(shù)，參考國(guó)外流行的“簡(jiǎn)短理論講授＋分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)＋綜合模擬演練＋分析總結(jié)”的培訓(xùn)模式，探討其在護(hù)理專業(yè)學(xué)生急救技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇已完成護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及部分臨床護(hù)理專業(yè)課學(xué)習(xí)，即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的2008～2009級(jí)4年制本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生100名為研究對(duì)象，男20名，女80名，年齡20～22歲，中位年齡21歲。按隨機(jī)數(shù)字表分成試驗(yàn)組50名，對(duì)照組50名。兩組年齡、性別、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)及部分臨床護(hù)理專業(yè)課學(xué)習(xí)課程及學(xué)時(shí)一致性檢驗(yàn)（P＞0．05）。

1．2 方法 制訂急診護(hù)理理論與實(shí)訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃，兩組學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)時(shí)安排相同，試驗(yàn)組利用ECS進(jìn)行急救技能實(shí)訓(xùn)授課，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的教學(xué)方式。所有實(shí)訓(xùn)課時(shí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行急救技能考核和綜合能力評(píng)價(jià)。

1．2．1 試驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法 （1）設(shè)置臨床急救模擬場(chǎng)景；（2）根據(jù)ECS（ECS－100美國(guó) METI生產(chǎn)）自帶的軟件系統(tǒng)選擇模擬臨床急診真實(shí)病例，如下壁心肌梗死、前壁心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛伴心搏驟停、嚴(yán)重哮喘、哮喘伴氣胸、脾破裂伴氣胸、硬膜下出血伴昏迷、充血性心衰伴肺水腫、肺炎伴細(xì)菌性休克、胸部刺傷、有機(jī)磷中毒等；（3）采取“簡(jiǎn)短理論講授＋分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)＋綜合模擬演練＋分析總結(jié)”的國(guó)際流行模式進(jìn)行培訓(xùn)，并輪流承擔(dān)不同的任務(wù)，在不同角色扮演中培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神；（4）整個(gè)急救實(shí)訓(xùn)教學(xué)過(guò)程可全程實(shí)時(shí)錄制。操作結(jié)束后錄像回放，教師組織學(xué)生進(jìn)行講評(píng)、錯(cuò)誤分析、小組討論。

1．2．2 對(duì)照組實(shí)訓(xùn)教學(xué)方法 （1）配備普通模擬人及呼吸機(jī)、自動(dòng)除顫儀、多功能心電監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、氣管插管用品、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣瓶、輸液用物、搶救藥品、搶救車等設(shè)備。（2）采用“講授＋單項(xiàng)技術(shù)練習(xí)”的傳統(tǒng)教學(xué)模式。

1．2．3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)［6］急診護(hù)理理論考試科目：院外急救、重癥監(jiān)護(hù)、心肺腦復(fù)蘇及休克、臟器功能衰竭、創(chuàng)傷護(hù)理、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持、救護(hù)技術(shù)。急診護(hù)理技術(shù)操作考核科目：呼吸機(jī)、自動(dòng)除顫儀、洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、多功能心電監(jiān)護(hù)儀的使用，分診與病情判斷、氣管插管、心肺復(fù)蘇、快速靜脈通道建立、給氧、危急重患者的搬運(yùn)、出血患者的止血等。

1．2．4 考試考核評(píng)價(jià)方式 考試考核結(jié)果分優(yōu)（85～100分）、良（75～84分）、及格（60～74分）、不及格（60分以下）。急診護(hù)理理論考試按1～100分計(jì)分，院外急救10%、重癥監(jiān)護(hù)20%、心肺腦復(fù)蘇及休克20%、臟器功能衰竭20%、創(chuàng)傷護(hù)理10%、危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持10%、救護(hù)技術(shù)10%。技術(shù)考核組織7位副高級(jí)以上職稱的護(hù)理專家為評(píng)委，通過(guò)錄像，根據(jù)每項(xiàng)操作的具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按百分制給分，以平均分為最后得分。綜合考評(píng)，以理論與技術(shù)操作的優(yōu)、良、及格、不及格合計(jì)評(píng)價(jià)，合格率

1．2．5 操作技術(shù)總體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：動(dòng)作嫻熟敏捷，反應(yīng)快，技術(shù)操作準(zhǔn)確，患者無(wú)任何不良反應(yīng)，達(dá)到急救效果。良：動(dòng)作反應(yīng)較快、技術(shù)操作基本準(zhǔn)確，超出規(guī)定時(shí)間5s，患者稍有一點(diǎn)不良反應(yīng)，達(dá)到急救效果。及格：動(dòng)作稍慢，技術(shù)操作有一處差錯(cuò)，超出規(guī)定時(shí)間1min，患者稍有些不良反應(yīng)，基本達(dá)到急救效果。不及格：動(dòng)作慢，操作有兩處以上差錯(cuò)，患者有不良反應(yīng)，未達(dá)到急救效果。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，理論考試與技術(shù)操作考核均以100分計(jì)數(shù)，采用x±s表示，方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn)。綜合考評(píng)采用2×n格表χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 急危重癥護(hù)理學(xué)理論考試結(jié)果 試驗(yàn)組護(hù)生在急危重癥護(hù)理學(xué)理論考試成績(jī)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

2．2 技術(shù)操作測(cè)評(píng)

2．2．1 急救儀器設(shè)備使用情況 試驗(yàn)組護(hù)生使用呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、電動(dòng)吸引器、自動(dòng)除顫儀、多功能心電監(jiān)護(hù)儀的能力優(yōu)于對(duì)照組，兩組考核成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。2．2．2 急救護(hù)理措施操作情況 試驗(yàn)組護(hù)生分診與病情判斷、氣管插管、心肺復(fù)蘇、快速靜脈通道建立、給氧、急危重患者的搬運(yùn)、出血患者的止血的護(hù)理操作技能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表3。

2．3 急危重癥護(hù)理知識(shí)與技能綜合考評(píng)結(jié)果 經(jīng)過(guò)視頻相機(jī)信號(hào)的自動(dòng)分析與專家考評(píng)結(jié)果綜合分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組護(hù)生考評(píng)成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10．726，P＝0．013），見(jiàn)表4。

表1 兩組護(hù)理班學(xué)生急危重癥護(hù)理學(xué)理論考試結(jié)果比較（x±s，分）

表2 兩組護(hù)理班學(xué)生掌握急救儀器設(shè)備使用方法比較（x±s，分）

表3 兩組護(hù)理班學(xué)生急救護(hù)理措施操作技能比較（x±s，分）

表4 兩組護(hù)理班學(xué)生急危重癥護(hù)理知識(shí)與技能綜合考評(píng)結(jié)果比較

3 討 論

急診護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要求護(hù)士具備扎實(shí)的理論知識(shí)、嫻熟的急救護(hù)理操作技能和快速的應(yīng)急能力，能在緊急情況下對(duì)患者實(shí)施準(zhǔn)確、及時(shí)的救治措施，以提高搶救成功率。教師在教學(xué)中應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生掌握常見(jiàn)急危重癥的救護(hù)、急救儀器設(shè)備的使用及災(zāi)害發(fā)生時(shí)所需要采取的護(hù)理活動(dòng)［7］。護(hù)士面對(duì)急危重癥患者時(shí)能否及時(shí)無(wú)誤地做出判斷和救護(hù)，直接關(guān)系到患者的安危和搶救的成功。為此，要求在教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生熟練掌握常見(jiàn)急危重癥的急救知識(shí)和技能，培養(yǎng)學(xué)生在緊急情況下迅速評(píng)估、正確決策和果斷實(shí)施的綜合急救能力［8］。以往的傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)雖然學(xué)生考試成績(jī)良好，但當(dāng)面對(duì)真正的急救場(chǎng)合，學(xué)生手忙腳亂，不知如何對(duì)患者進(jìn)行急救，嚴(yán)重缺乏對(duì)急救知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用能力。

臨床急危重患者病情多變，救治過(guò)程中需采用各種先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀、生命支持裝置，以最新理論、知識(shí)、技術(shù)和方法挽救生命垂危的患者。因此，教學(xué)中要求培養(yǎng)的護(hù)生必須具有敏捷的快速反應(yīng)能力、綜合分析和判斷能力、各種重癥監(jiān)護(hù)的技術(shù)操作能力和多種現(xiàn)代化監(jiān)測(cè)與治療設(shè)備的應(yīng)用能力，能夠熟悉和掌握常見(jiàn)危重癥的治療和護(hù)理方法［9－11］。而傳統(tǒng)教學(xué)多采用放錄像或在實(shí)驗(yàn)中心模擬重癥監(jiān)護(hù)病房的方法，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到救護(hù)急危重患者的要求。自ECS問(wèn)世以來(lái)，急診護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)發(fā)生了前所未有的變化。

由于ECS模擬教學(xué)再現(xiàn)了急危重患者的臨床救護(hù)環(huán)境，形成“理論－模擬－實(shí)踐－理論”的學(xué)習(xí)過(guò)程，不僅培養(yǎng)了學(xué)生科學(xué)思維方法，并將理論、實(shí)踐、行為醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)等知識(shí)融合在一起，活躍了教學(xué)氛圍，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性［12］，ECS由知識(shí)系統(tǒng)與智能計(jì)算機(jī)系統(tǒng)組成，用于臨床醫(yī)學(xué)計(jì)劃制訂、疾病的診斷與治療，急危重癥患者的急救訓(xùn)練。其中知識(shí)系統(tǒng)由病例推理、模型推理組成，智能計(jì)算機(jī)系統(tǒng)包括遺傳算法、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、模糊邏輯等。它能提供結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高護(hù)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力［13］。并能通過(guò)無(wú)線傳感器網(wǎng)絡(luò)（WSN）監(jiān)測(cè)急危重患者的病情與危及生命的關(guān)鍵問(wèn)題［14］，在患者生命垂危時(shí)會(huì)自動(dòng)報(bào)警［15］。ECS能預(yù)設(shè)臨床急危重癥病例，配置的監(jiān)護(hù)儀可動(dòng)態(tài)顯示模擬患者的26種生理數(shù)據(jù)，如體溫、心率、呼吸、血壓、心輸出量、血氧飽和度、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、潮氣量、二氧化碳分壓、氧分壓等，直觀生動(dòng)地展現(xiàn)急救現(xiàn)場(chǎng)與急救患者所表現(xiàn)的臨床癥狀及病情變化，使急診護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)成為臨床實(shí)踐的真實(shí)課堂。這種逼真地模擬臨床救護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，可使學(xué)生能迅速判斷急重癥患者的病情，爭(zhēng)分奪秒搶救生命，充分體現(xiàn)了急診護(hù)理學(xué)“急”、“危重”和“救”的特點(diǎn)，培養(yǎng)了護(hù)生觀察、分析、解決問(wèn)題和救護(hù)決策能力。

本研究采用ECS急救護(hù)理教學(xué)與傳統(tǒng)急救護(hù)理教學(xué)比較，通過(guò)中心監(jiān)控室、多媒體教室、全方位一體化攝像機(jī)，采用視頻相機(jī)信號(hào)的自動(dòng)分析，提供客觀的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)反映學(xué)生急救護(hù)理理論知識(shí)與技能，這樣教師在培訓(xùn)結(jié)束后能提出寶貴建議，并結(jié)合專家評(píng)分，給出每個(gè)護(hù)生的技能考核成績(jī)，評(píng)價(jià)學(xué)生“團(tuán)隊(duì)合作精神”。

本結(jié)果顯示，采用ECS急診護(hù)理教學(xué)的試驗(yàn)組學(xué)生，在急危重癥護(hù)理學(xué)理論、急救儀器設(shè)備使用和急救護(hù)理措施操作的綜合考評(píng)均比傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的護(hù)生好，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

ECS采用現(xiàn)代高科技，具有生理驅(qū)動(dòng)功能，能模擬出多種臨床病例，創(chuàng)造一個(gè)全功能的急救模擬教學(xué)環(huán)境，它從基礎(chǔ)生命支持到高級(jí)生命支持，ECS在設(shè)計(jì)上具有獨(dú)特的連貫性與全面性。學(xué)生可通過(guò)ECS的培訓(xùn)功能，學(xué)會(huì)人工呼吸、胸外心臟按壓、靜脈穿刺、氣管切開(kāi)、電除顫等多種臨床急救必需技能。在急救操作過(guò)程中，如果插管誤入患者的食道，ECS會(huì)自動(dòng)引起肺內(nèi)氧血紅素壓積、心動(dòng)過(guò)速、喉痙攣等患者保護(hù)性反應(yīng)，并模擬人自動(dòng)產(chǎn)生肺換氣不足，氧血紅素降低，心動(dòng)過(guò)速等生理現(xiàn)象，有效解決了以往急救護(hù)理臨床教學(xué)資源嚴(yán)重不足、學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)不全面等問(wèn)題。

［1］ Delavar MA，Gholami G，Ahmadi L，et al．Knowledge，attitude and practices of relief workers regarding first aid measures［J］．J Pak Med Assoc，2012，62（3）：218－221．

［2］ Gonalves S，Araripe L，Marcela M，et al．Permanent education in BLS and ACLS：impact on the knowledge of nursing professionals［J］．Arq Bras Cardiol，2009，93（6）：673－683．

［3］ 貢曉蘭．急診護(hù)理與人文關(guān)懷探析［J］．養(yǎng)生保健指南，2012（3）：85－86．

［4］ Cecily M．Developing inter－professional learning：Tactics，teamwork and talk［J］．Nurse Education Today，2009，29（3）：276－283．

［5］ 劉瑛，沈紅，黃萍．急救技能能級(jí)評(píng)價(jià)體系在急診護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（1）：74－76．

［6］ 趙遠(yuǎn)蓮，江智霞，吳永清，等．體驗(yàn)式教學(xué)在急危重癥護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46（11）：1100－1102．

［7］ 趙遠(yuǎn)蓮，江智霞，肖燁，等．綜合性實(shí)驗(yàn)對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生急救綜合能力的影響［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（15）：1358－1360．

［8］ 江智霞，曾慧，趙遠(yuǎn)連，等．《急危重癥護(hù)理學(xué)》綜合性實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式構(gòu)建［J］．護(hù)理研究，2011，25（20）：1963－1965．

［9］王利群，關(guān)青，王軍輝，等．《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)探討［J］．吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（4）：247－248．

［10］柯一瓊．《急危重癥護(hù)理學(xué)》實(shí)驗(yàn)課教學(xué)方法探討［J］．全科護(hù)理，2011，9（30）：2904－2905．

［11］羅艷華，周英，黃秋杏，等．高端智能仿真模型在急危重癥護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的研究［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（36）：3928－3939．

［12］Pandey B，Mishra RB．Knowledge and intelligent computing system in medicine［J］．Comp Biol Med，2009，39（3）：215－230．

［13］Preve N．SEGEDMA：sensor grid enhancement data management system for health care computing［J］．Exp Sys App，2011（38）：2371－2380．

［14］Solet JM，Barach PR．Managing alarm fatigue in cardiac care［J］．Rogr Pedia Card，2012，33（1）：85－90．

［15］Jungong H，Peter HN，Merien A，et al．Intelligent trainee behavior assessment system for medical training employing video analysis［J］．Patt Recog Lett，2012（33）：453－461．