門診患者購(gòu)藥行為及其影響因素
——以北京、鄭州、廣州市為例

劉 薇 武 鋒 蘇日古嘎 段傳杰 張小雪

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029

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·醫(yī)院管理·

門診患者購(gòu)藥行為及其影響因素
——以北京、鄭州、廣州市為例

劉 薇 武 鋒 蘇日古嘎 段傳杰 張小雪

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029

目的：了解北京、鄭州、廣州三個(gè)城市醫(yī)院門診患者購(gòu)藥行為、處方流向及影響因素。方法：采用結(jié)構(gòu)式問卷，分別選取北京、鄭州、廣州市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各一家，對(duì)其患者進(jìn)行調(diào)查，獲得有效問卷3 155份，利用SAS9.3軟件進(jìn)行Logistic回歸分析。 結(jié)果：患者所在地區(qū)、就診醫(yī)院的級(jí)別、患者享有的醫(yī)保類別、外購(gòu)的意愿、去藥店購(gòu)藥頻率等對(duì)患者就診后的購(gòu)藥行為有影響。結(jié)論：完善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥店的支付制度，規(guī)范醫(yī)院與藥店的供貨渠道以使醫(yī)院與藥店的品種一致，加強(qiáng)宣傳教育以提高患者持方外購(gòu)意識(shí)等措施有助于處方流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)藥分開。

門診患者； 購(gòu)藥行為； 處方流動(dòng)

由于長(zhǎng)期醫(yī)藥不分，我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象比較嚴(yán)重，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品收入占總收入的42.1%，遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國(guó)家10%～38%的比例。[1]有研究認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)藥不分問題的核心之一在于醫(yī)院壟斷了處方[2]，致使患者購(gòu)藥行為受到限制，不能充分發(fā)揮藥店的作用。有調(diào)查顯示北京市某醫(yī)院持方外購(gòu)率僅為2.92%，其余97.08%的處方都集中于醫(yī)院。[3]太原市某三級(jí)醫(yī)院75%的患者從未進(jìn)行過處方外配。[4]從理論上分析，處方自由流通可以打破醫(yī)院對(duì)藥品的壟斷地位，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開。但關(guān)于處方的流動(dòng)情況，目前只有一些個(gè)案報(bào)道，缺乏多地區(qū)大樣本的實(shí)證研究，因此無(wú)法對(duì)處方流動(dòng)的影響因素進(jìn)行分析，也就無(wú)法提出有針對(duì)性的改革措施。為了解決這一問題，本研究通過對(duì)多地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)院患者的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，試圖找到影響處方流通的因素，探索促進(jìn)醫(yī)藥分開的政策措施。

1 資料與方法

1.1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

研究采用方便抽樣，根據(jù)從北到南的地理分布，分別選擇北京、鄭州、廣州三市的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各一家，對(duì)其患者進(jìn)行系統(tǒng)隨機(jī)抽樣，抽樣對(duì)象為2012年7月—2013年6月底內(nèi)曾經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診患者。

2013年7月開始，調(diào)查員通過對(duì)門診患者進(jìn)行一對(duì)一的提問完成問卷，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析。對(duì)9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者共發(fā)放調(diào)查問卷3 218份，回收有效問卷3 155份，有效率為98.04%。其中，北京市982份，廣州市1 086份，鄭州市1 087份。

1.2數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用EPI data3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；對(duì)影響因素進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，即按照α=0.05的進(jìn)入概率、α=0.10的剔除概率，建立回歸模型。再對(duì)初篩后留下的影響因素進(jìn)行多分類變量設(shè)啞變量后的回歸分析，找出影響因素之間的定量關(guān)系，最終得出影響購(gòu)藥行為的因素。

2 結(jié)果

2.1基本情況

本次調(diào)查的3 155名患者中，女性占55.6%。調(diào)查對(duì)象最小者為16歲，最大者為91歲，按勞動(dòng)能力將年齡分組[5]，30～44歲的患者最多(33.5%)。在調(diào)查的患者中醫(yī)保類別為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和無(wú)保險(xiǎn)，分別占44.66%、14.99%、26.91%、5.48%、1.11%和6.85%。調(diào)查對(duì)象常住地主要集中在城市，占69.95%。三個(gè)城市醫(yī)院的處方絕大多數(shù)都留在了醫(yī)院，其中2 810人在所就診醫(yī)院購(gòu)藥，105人就診后到其他醫(yī)院購(gòu)藥，240人到零售藥店購(gòu)藥，持方外購(gòu)率僅為7.61%(表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況及就診后的購(gòu)藥地點(diǎn)

2.2 影響因素的Logistic回歸模型變量描述

將上次在醫(yī)院就診后購(gòu)藥的地點(diǎn)作為因變量(Y)，其中購(gòu)藥于就診醫(yī)院藥房、其它醫(yī)院藥房視為非外購(gòu)行為，購(gòu)藥于零售藥店視為外購(gòu)行為。將所在城市、就診醫(yī)院類別、性別、年齡、常住地、醫(yī)保類別、外購(gòu)意愿、是否想過外購(gòu)、對(duì)醫(yī)院處方可否外購(gòu)的了解、處方藥可否在藥店購(gòu)買的了解、一年內(nèi)看病次數(shù)、一年內(nèi)去零售藥店購(gòu)藥次數(shù)、對(duì)藥品質(zhì)量認(rèn)知、對(duì)藥品價(jià)格認(rèn)知、是否聽說(shuō)過醫(yī)保藥店、是否曾在醫(yī)保藥店購(gòu)藥、距離醫(yī)保藥店時(shí)長(zhǎng)等17個(gè)因素作為自變量(表2)。

表2 影響患者外購(gòu)行為各變量的賦值

2.3 影響因素的Logistic回歸分析

采用Logistic逐步回歸分析法對(duì)影響因素進(jìn)行初步篩選，設(shè)定進(jìn)入的概率為0.05，退出的概率為0.10。根據(jù)分析結(jié)果，以下變量被篩選出來(lái)，包括：患者所在地區(qū)、就診醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)保類別、年齡、外購(gòu)意愿、一年內(nèi)就診頻率、一年內(nèi)購(gòu)藥次數(shù)、距離醫(yī)保藥店時(shí)長(zhǎng)等是患者外購(gòu)行為的相關(guān)因素，其它變量則被剔除。

在回歸方程的基礎(chǔ)上，再對(duì)其中的地區(qū)、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)保類別等分類變量設(shè)k-1個(gè)啞變量，進(jìn)行進(jìn)一步邏輯回歸得出影響因素的定量關(guān)系(表3)。

表3 門診患者購(gòu)藥行為影響因素分析

2.3.1 地區(qū)

由表3可知，患者所在的地區(qū)與外購(gòu)行為相關(guān)。以北京為參照，廣州和鄭州的回歸系數(shù)分別為0.1763和0.8417，差異顯著。通過優(yōu)勢(shì)比可以看出，在其他條件不變的前提下，廣州和鄭州外購(gòu)比例分別是北京的1.193倍和2.32倍。

2.3.2 醫(yī)院類別

以社區(qū)醫(yī)院作參照，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的回歸系數(shù)分別為0.3575和0.6207?；貧w系數(shù)為正值，說(shuō)明醫(yī)院等級(jí)提高，患者外購(gòu)行為幾率增加。二級(jí)醫(yī)院P值為0.1674，說(shuō)明在其他條件不變的情況下，不能有效預(yù)測(cè)因變量概率值。

2.3.3 醫(yī)保政策

患者享有的醫(yī)保類別與外購(gòu)行為顯著相關(guān)。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)作為參照組，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)保、無(wú)保險(xiǎn)等幾個(gè)啞變量的回歸系數(shù)分別為0.153 5、0.489 9、0.460 2、-0.335 7和0.598 3，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)回歸系數(shù)不顯著，且商業(yè)保險(xiǎn)是負(fù)相關(guān)。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)患者相比，新農(nóng)合和無(wú)保險(xiǎn)患者的外購(gòu)幾率分別是其1.632和1.819倍。在其他條件不變的情況下，無(wú)保險(xiǎn)患者外購(gòu)率最高。

2.3.4 外購(gòu)意愿、是否聽過醫(yī)保藥店

外購(gòu)意愿和是否聽過醫(yī)保藥店作為二分類變量，與外購(gòu)行為呈正相關(guān)，回歸系數(shù)分別是1.515 8和0.393 2，說(shuō)明有外購(gòu)意愿、聽過醫(yī)保藥店的患者外購(gòu)幾率高于沒有外購(gòu)意愿、沒聽過醫(yī)保藥店的患者。

2.3.5 年齡、一年內(nèi)就診次數(shù)、一年內(nèi)去藥店購(gòu)藥次數(shù)、距離醫(yī)保藥店的時(shí)長(zhǎng)

年齡、一年內(nèi)就診次數(shù)、一年內(nèi)去藥店購(gòu)藥次數(shù)、距離醫(yī)保藥店的時(shí)長(zhǎng)這四組數(shù)據(jù)屬于等級(jí)資料，未作啞變量處理。結(jié)果顯示，年齡、一年內(nèi)就診次數(shù)和距離醫(yī)保藥店的時(shí)長(zhǎng)與外購(gòu)行為呈負(fù)相關(guān)，回歸系數(shù)分別是-0.1947、-0.2406和-0.095，提示年齡越大、看病次數(shù)越多和距離醫(yī)保藥店越遠(yuǎn)的患者外購(gòu)行為幾率越低。一年內(nèi)去藥店購(gòu)藥次數(shù)與購(gòu)藥行為呈正相關(guān)，回歸系數(shù)為0.2783。

3 討論

3.1 地區(qū)對(duì)購(gòu)藥行為的影響

北京患者的持方外購(gòu)率低于其他兩地，其原因比較復(fù)雜，但其中一個(gè)應(yīng)引起關(guān)注的因素是三地醫(yī)保藥店的發(fā)展情況差別較大。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，北京市參保人數(shù)1 354.77萬(wàn)，醫(yī)保定點(diǎn)藥店只有91家[6]；廣州市參保人數(shù)1 754萬(wàn)，醫(yī)保定點(diǎn)藥店1 754家[7]；鄭州市參保人數(shù)315.40萬(wàn)，醫(yī)保定點(diǎn)藥店739家[8]；北京市每萬(wàn)參保人口擁有醫(yī)保藥店比重遠(yuǎn)低于廣州和鄭州。醫(yī)保定點(diǎn)藥店少、藥店持方外購(gòu)報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜、藥店不能刷醫(yī)?？ǖ仍蛞矊?dǎo)致患者不愿意持方外購(gòu)，因此，北京市醫(yī)保藥店的利用率遠(yuǎn)低于廣州和鄭州。

3.2 醫(yī)院級(jí)別對(duì)外購(gòu)行為的影響

從回歸分析的結(jié)果來(lái)看，醫(yī)院的級(jí)別與患者的外購(gòu)行為有顯著關(guān)聯(lián)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院患者持方外購(gòu)的比例分別為4.26%、6.94%、9.08%。這可能與以下兩個(gè)因素有關(guān)：首先，醫(yī)院等級(jí)越高，單次就診花費(fèi)也越高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。所以，三級(jí)醫(yī)院的患者更愿意持方外購(gòu)。其次，政府對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的政策不同。例如北京自2006年12月25日起，在其所轄18個(gè)區(qū)(縣)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部執(zhí)行“藥品零差率”銷售?！?006年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品政府集中采購(gòu)成交品種目錄》中包括了17個(gè)類別，312個(gè)品種，923個(gè)品規(guī)，達(dá)到了基本劑型和基本疾病全部涵蓋，由政府集中采購(gòu)，統(tǒng)一配送，并取消15%的銷售加成，全面實(shí)行新的零售價(jià)格。[9]取消社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品加成，使得社區(qū)患者更傾向于在其藥房購(gòu)藥。

3.3 醫(yī)保政策對(duì)購(gòu)藥行為的影響

根據(jù)回歸分析的結(jié)果，患者持方外購(gòu)的行為與醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平呈負(fù)相關(guān)，保障水平較低的新農(nóng)合患者和無(wú)保險(xiǎn)患者的外購(gòu)比例高于城鎮(zhèn)職工等保險(xiǎn)的患者。這可以從兩個(gè)方面得到解釋：首先是經(jīng)濟(jì)壓力，保障水平低的患者個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例大，同時(shí)這些人往往收入也較低。而醫(yī)院的藥品價(jià)格高，可選擇的品種有限，就迫使一些患者去藥店購(gòu)藥，藥店更容易買到性價(jià)比高的替代藥品。其次是醫(yī)保報(bào)銷制度的限制。目前我國(guó)的醫(yī)保制度限制藥店藥品的報(bào)銷，患者在醫(yī)院購(gòu)藥報(bào)銷，在藥店購(gòu)藥不報(bào)銷或報(bào)銷程序繁瑣，導(dǎo)致更多醫(yī)?；颊吒鼉A向于選擇在醫(yī)院購(gòu)藥。比如北京市居民在藥店購(gòu)藥的費(fèi)用為個(gè)人現(xiàn)金支付或由單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行部分支付[10]，其他城市的政策也都大同小異。所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)患者的保障反而讓處方更多的留在了醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善阻礙了處方的流通。同時(shí)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每個(gè)月報(bào)銷限額，也導(dǎo)致了很多患有慢性病的老年人每個(gè)月都會(huì)在固定的時(shí)間去醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)購(gòu)藥，間接地導(dǎo)致了醫(yī)院患者增多。

3.4 外購(gòu)意愿對(duì)購(gòu)藥行為的影響

本報(bào)訊為進(jìn)一步提高企業(yè)班組長(zhǎng)管理水平和工作水平，大力推進(jìn)基層班組長(zhǎng)隊(duì)伍建設(shè)，全面提升班組長(zhǎng)隊(duì)伍整體素質(zhì)，促進(jìn)班組建設(shè)工作不斷發(fā)展，立足崗位創(chuàng)新創(chuàng)造，10月16日上午，瀘天化股份公司舉行了班組長(zhǎng)管理創(chuàng)新經(jīng)驗(yàn)分享活動(dòng)。

回歸分析的結(jié)果顯示，患者外購(gòu)意愿與外購(gòu)行為呈正相關(guān)，這個(gè)結(jié)果符合預(yù)期。但有外購(gòu)意愿的患者比例(49%)明顯高于有外購(gòu)行為的比例(7.61%)，這說(shuō)明意愿轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)存在障礙。影響患者意愿轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)的原因有很多，其中藥店與醫(yī)院藥房藥品品種差異較大是比較重要的原因。有研究發(fā)現(xiàn)，如果患者持醫(yī)院處方去藥店購(gòu)藥，有60%的可能購(gòu)不到所開藥品。按商品名統(tǒng)計(jì)(藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)相同)，醫(yī)院門診藥房和零售藥店經(jīng)營(yíng)的同類品種僅有35.3%，這約占醫(yī)院門診藥房銷售金額的39.9%。按通用名統(tǒng)計(jì)(藥品名稱、劑型)，醫(yī)院門診藥房和零售藥店經(jīng)營(yíng)的同類品種有51.2%，占醫(yī)院門診藥房銷售金額的56.1%。也就是說(shuō)，持醫(yī)院的門診處方到零售藥店，約有60%的品種不能按處方要求調(diào)劑。其中有48.2%的品種藥店不經(jīng)營(yíng)，有15.9%的品種在醫(yī)院和零售藥店存在不同。[11]這些數(shù)據(jù)都表明，藥品市場(chǎng)存在專供醫(yī)院藥品現(xiàn)象，這抑制患者持方外購(gòu)。

3.5 購(gòu)藥經(jīng)驗(yàn)、購(gòu)藥方便性對(duì)購(gòu)藥行為的影響

是否聽說(shuō)過醫(yī)保藥店、一年內(nèi)去醫(yī)保藥店購(gòu)藥次數(shù)體現(xiàn)了患者對(duì)藥店的了解程度。這兩個(gè)因素與患者的外購(gòu)行為呈正相關(guān)，其原因可能是去藥店購(gòu)藥次數(shù)多的患者，對(duì)醫(yī)保政策、報(bào)銷手續(xù)以及藥店藥品的價(jià)格、質(zhì)量等都比較熟悉，更傾向于貨比三家，以找到相對(duì)便宜的藥品。距離醫(yī)保藥店的時(shí)長(zhǎng)代表了患者購(gòu)藥的方便程度。根據(jù)回歸結(jié)果，距離醫(yī)保藥店的時(shí)長(zhǎng)與患者的外購(gòu)行為呈負(fù)相關(guān)，這說(shuō)明，藥店購(gòu)藥越方便，越能鼓勵(lì)患者的外購(gòu)行為。此外，根據(jù)回歸分析，患者的年齡、去醫(yī)院就診頻率等兩個(gè)因素與購(gòu)藥行為呈負(fù)相關(guān)，其原因有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

醫(yī)院對(duì)處方的壟斷對(duì)醫(yī)藥分開產(chǎn)生了較大障礙。未來(lái)的改革應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：一是增加定點(diǎn)藥店數(shù)量、提高患者購(gòu)藥的方便性。一方面，改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從報(bào)銷政策上鼓勵(lì)處方自由流動(dòng)，引導(dǎo)患者持方外購(gòu)。另一方面，2015年10月，國(guó)務(wù)院已經(jīng)提出取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查，因此，在政策執(zhí)行上應(yīng)通過統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)刷卡購(gòu)藥實(shí)時(shí)結(jié)算等措施簡(jiǎn)化患者持方外購(gòu)的程序。二是對(duì)藥品生產(chǎn)、銷售商區(qū)別醫(yī)院、藥店的供貨模式加強(qiáng)監(jiān)管，懲罰違規(guī)者，逐漸消除醫(yī)院與藥店的藥品品種、規(guī)格的差異。三是加強(qiáng)媒體宣傳和患者教育，以提高患者的外購(gòu)意愿。通過以上三個(gè)方面的綜合改革，逐漸引導(dǎo)醫(yī)院處方流動(dòng)，發(fā)揮藥店的競(jìng)爭(zhēng)作用，促進(jìn)醫(yī)藥分開。

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(編輯 劉博)

Influencing factors and the drug purchase behaviors of outpatients in Beijing, Zhengzhou and Guangzhou

LIUWei，WUFeng,SURIGu-ga,DUANChuan-jie,ZHANGXiao-xue

SchoolofManagement，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China

Objective: To understand the drug purchase behaviors and prescription flows of outpatients and their influencing factors. Methods: After selecting and investigating tertiary hospitals, secondary hospitals, community health service centers (one per each level) in Beijing, Zhengzhou, Guangzhou, this paper uses structured questionnaire method to analyze 3,155 valid questionnaires. A logistic regression analysis is performed to understand the factors influencing the drug purchase behaviors. Results: The factors influencing the drug purchase behaviors of outpatients mainly include the region where the patient is, level of the hospital, type of health insurance that the patient has, frequency of drug purchase, etc. Conclusions: This paper suggests hospital administrators to take measures to improve prescription flows, such as reforming the health care insurance to make payment system more suitable for pharmacies standardizing supply channels in order to make varieties consistent between hospitals and pharmacies, strengthening education and publicity to raise the outpatients’ awareness for drug purchase outside of hospitals, etc.

Outpatients; Drug purchase behaviors; Prescription flows

教育部人文社科基金(11YJCZH192) 作者簡(jiǎn)介：劉薇，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幬镎摺⑨t(yī)院管理。E-mail:18686137304@163.com

武鋒。E-mail:wofee1@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-2982.2015.10.009

2015-04-27

2015-10-18