小肝細(xì)胞癌的少見CT強(qiáng)化表現(xiàn)及分析

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放射科(福建 龍巖 364000)

廖雪燕 謝鑒津 邱菊生

邱清香 許凱華 任碧連

小肝細(xì)胞癌的少見CT強(qiáng)化表現(xiàn)及分析

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院放射科(福建 龍巖 364000)

廖雪燕 謝鑒津 邱菊生

邱清香 許凱華 任碧連

目的研究小肝細(xì)胞癌的少見CT強(qiáng)化表現(xiàn)及原因，以提高小肝細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確性。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的20例小肝細(xì)胞癌的25個(gè)癌灶的少見CT強(qiáng)化表現(xiàn)，與典型肝細(xì)胞癌強(qiáng)化圖像對(duì)比，總結(jié)其影像學(xué)特征。結(jié)果20例患者共發(fā)現(xiàn)25個(gè)癌灶。除2例患者平掃呈等密度影，其它病灶平掃均呈低密度灶。增強(qiáng)后5例動(dòng)脈期呈高密度影，門脈期、平衡期等密度影；2例動(dòng)脈期、門脈期呈高密度影，平衡期呈低密度影；3例動(dòng)脈期、門脈期呈高密度影，平衡期仍呈高密度影，邊緣見環(huán)形廓清現(xiàn)象；2例增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈等密度影，門脈期、平衡期呈低密度影，邊界較清楚；2例增強(qiáng)后三期未見明顯強(qiáng)化，即“三低”病灶；3例增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)，邊界較清楚并呈輕度不規(guī)整，門脈期仍呈低密度影，病灶內(nèi)散在更低密度灶，較前明顯，平衡期呈低密度影；3個(gè)患者呈多灶性起源，其中2例患者各3個(gè)病灶，各病灶呈現(xiàn)同步強(qiáng)化；1例患者2個(gè)病灶，呈不同步強(qiáng)化。結(jié)論小肝細(xì)胞癌的少見強(qiáng)化表現(xiàn)多種多樣，但三期動(dòng)態(tài)CT掃描技術(shù)是小肝細(xì)胞癌診斷的可靠影像學(xué)診斷方法。

小肝細(xì)胞癌;CT;影像學(xué)表現(xiàn)

小肝細(xì)胞癌是目前臨床上最常見的惡性腫瘤之一，而螺旋CT雙期或三期增強(qiáng)掃描已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，在診斷小肝細(xì)胞癌中正發(fā)揮著越來越重要的作用，已成為首選的檢查方法[1-2]。絕大多數(shù)小肝細(xì)胞癌的典型CT表現(xiàn)(見圖1-4)為平掃呈低密度影，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈高密度，其密度高于正常肝組織，但低于同層主動(dòng)脈，門脈期強(qiáng)化密度迅速下降，低于肝組織，呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)[3]。根據(jù)其典型CT表現(xiàn)診斷不難，但有10%患者CT表現(xiàn)不典型給診斷帶來一定困難[4]。筆者擬對(duì)這種少見CT強(qiáng)化表現(xiàn)進(jìn)行深入研究，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料采集2010年1月至2014年3月具有完整CT和臨床資料且經(jīng)病理癥實(shí)的小肝細(xì)胞癌患者20例，其中男13例，女7例，年齡30～82歲，平均(52±6.4)歲。既往有乙肝病史18例，肝硬化病史15例，甲胎蛋白異常者15例。臨床上右上腹不適9例，消瘦8例，納差8例，8例為體檢或其他疾病行上腹部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。所有病例均在完成CT檢查后1周內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 CT掃描方法CT掃描采用GE SYNERGY CT機(jī)。檢查前患者口服500～800ml飲用水，充盈胃及十二指腸后再行檢查。先行平掃，再行肝動(dòng)脈期、門脈期和平衡期掃描。掃描條件：120Kv，250mA，矩陣512X512，層厚5mm，螺距1。先行平掃后行三期增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑用碘海醇350g/l，總量按1.5ml/kg體重，采用高壓注射器，流率3ml/s，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑后27s開始肝動(dòng)脈期全肝掃描，60s后開始門靜脈期全肝掃描，90s后開始延遲期全肝掃描。

2 結(jié) 果

2.1 病灶一般特性本組20個(gè)病例共發(fā)現(xiàn)25個(gè)病灶。病灶平掃23個(gè)呈低密度灶，2例呈等密度病灶。病灶形態(tài)呈圓形20個(gè)，類圓形5個(gè)，邊界欠清者15個(gè)，邊界模糊者10個(gè)。位于肝右葉者13個(gè)，位于肝左葉者12個(gè)。

2.2 少見強(qiáng)化表現(xiàn)①2例患者平掃呈等密度影，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈等密度影，門脈期呈低密度影，平衡期呈低密度影，邊界較清楚；②2例患者平掃呈低密度影，動(dòng)脈期、門脈期呈高密度影，平衡期呈低密度影；③3例患者平掃呈低密度影，增強(qiáng)后動(dòng)脈期、門脈期呈高密度影，平衡期仍呈高密度影，邊緣見環(huán)形廓清現(xiàn)象(見圖5-8)；④5例患者平掃呈低密度影，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈高密度影，門脈期呈等密度影，平衡期呈等密度影；(見圖9-12)；⑤2例患者平掃呈低密度影，增強(qiáng)后三期未見明顯強(qiáng)化，呈低密度影，即“三低”病灶；⑥3例患者平掃呈低密度影，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于肝實(shí)質(zhì)，邊界較清楚并呈輕度不規(guī)整，門脈期仍呈低密度影，病灶內(nèi)散在更低密度灶，較前明顯，平衡期呈低密度影；⑦3例患者多灶性起源，其中2例患者各出現(xiàn)3個(gè)病灶，各病灶強(qiáng)化程度表現(xiàn)相同；另1例患者出現(xiàn)2個(gè)病灶，各病灶強(qiáng)化程度略有不同。

3 討 論

3.1 小肝細(xì)胞癌的三期動(dòng)態(tài)CT掃描特點(diǎn)小肝細(xì)胞癌是單發(fā)病灶直徑小于3CM，或是多發(fā)病灶(2個(gè)或2個(gè)以上)直徑之和小于3CM的原發(fā)性肝細(xì)胞癌[5]。小肝細(xì)胞癌大部分具有豐富血流供應(yīng)，其血供情況可以大致分為三種情況[6]：①肝動(dòng)脈供血，②門靜脈供血，③肝動(dòng)脈及門靜脈雙重供血，但其中一種占優(yōu)勢(shì)，血供的變化在肝細(xì)胞癌發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。由于肝細(xì)胞癌自身血供的特點(diǎn)，與正常肝實(shí)質(zhì)供血不一，致使病灶表現(xiàn)不一，呈現(xiàn)多種多樣的特點(diǎn)。本組病例平掃均呈低或等密度影，增強(qiáng)后部分病灶于動(dòng)脈期開始強(qiáng)化，部分病灶于門脈期開始強(qiáng)化，部分病灶于門脈期開始消退，部分病灶于延遲期開始消退，總之病灶出現(xiàn)強(qiáng)化起始時(shí)間及消退時(shí)間不一，范圍大小不一，從而呈現(xiàn)多種多樣強(qiáng)化改變。

圖1-4 患者男性，67歲，自覺消瘦1個(gè)月，圖1為平掃低密度，圖2為動(dòng)脈期高密度，圖3為門脈期低密度，圖4為平衡期低密度。圖5-8 患者男性，54歲，反復(fù)右上腹痛1年余，圖5為平掃低密度，圖6為動(dòng)脈期高密度，圖3為門脈期高密度，圖4為平衡期高密度，邊緣呈廓清現(xiàn)象。圖9-12 患者男性，70歲，腹脹半個(gè)月，圖9為平掃呈等密度影，圖10為動(dòng)脈期呈高密度影，圖11為門脈期呈等密度影，圖12為平衡期呈等密度影。

3.2 病灶少見強(qiáng)化表現(xiàn)的原因小肝細(xì)胞癌部分病灶出現(xiàn)門脈期延遲強(qiáng)化產(chǎn)生原因是患者血液循環(huán)時(shí)間、病灶主要為門靜脈供血，分化較好，及CT掃描技術(shù)及對(duì)比劑注射方式等造成的[7]。部分病灶出現(xiàn)延遲消退原因是病灶內(nèi)含較多纖維組織，造影劑在病灶內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，排泄慢造成的[8]。部分病灶三期內(nèi)未見明顯強(qiáng)化原因是①病灶內(nèi)脂肪組織較多，②病灶內(nèi)癌細(xì)胞發(fā)生透明樣變性及脂肪變，③瘤灶內(nèi)血流緩慢或血竇被腫瘤壓迫或有瘤栓阻塞病灶的供血[9]。另本組病例中有3例患者于三期內(nèi)均呈高密度影，僅于平衡期出現(xiàn)邊緣廓清現(xiàn)象，產(chǎn)生原因是病灶為雙重供血腫瘤組織，中心未出現(xiàn)壞死，供血極其豐富造成的，邊緣腫瘤組織將造影劑廓清，呈現(xiàn)假性中心強(qiáng)化所引起的。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 肝轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)為多發(fā)，位于肝臟邊緣，以右肝多見，增強(qiáng)掃描見“牛眼征”[10]，以中心壞死常見。而肝癌多發(fā)單發(fā)，可出現(xiàn)邊緣壞死，可資鑒別。

3.3.2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：平掃呈低密度結(jié)節(jié)，多無完整包膜，伴有遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，部分?jǐn)U張的膽管內(nèi)可見結(jié)石，增強(qiáng)后因病灶含較多纖維成分，呈持續(xù)性向心性強(qiáng)化，中心常有壞死。而小肝細(xì)胞癌多無上述征象，可資鑒別。

3.3.3 肝炎性假瘤和肝膿腫：病灶多較規(guī)則，周圍見充血水腫帶，呈楔形或小片狀強(qiáng)化帶，而肝細(xì)胞癌多無此征象，可相鑒別。

3.3.4 肝血管瘤：平掃呈邊界清楚低密度灶，增強(qiáng)后呈邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸向心性強(qiáng)化，呈快進(jìn)慢出表現(xiàn)[11]。而肝細(xì)胞癌呈不均勻斑片狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，多可見斑點(diǎn)狀壞死區(qū)可資鑒別。

3.3.5 肝臟淋巴瘤：多為非霍奇金淋巴瘤，影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻一致，極少出現(xiàn)壞死。而肝細(xì)胞癌多伴有壞死，強(qiáng)化多較明顯，其內(nèi)可見更低密度區(qū)可資鑒別。

1. 趙春華，陳維華，周文峰，等．B超、CT檢查在原發(fā)性肝癌首診中的作用[J].肝臟，2011,16(3):269.

2. 陳文軍，程明，王恩峰，等．MSCT多時(shí)相薄層掃描診斷微小肝癌的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2010,30(1):28.

3. 言偉強(qiáng)，劉鵬程，高文清，等．肝細(xì)胞癌螺旋CT三期掃描的不典型表現(xiàn)[J].中華腫瘤雜志，2002，24(6):585-588.

4. 周榮康．螺旋CT [M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998：87-95. [5]李果珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1997:404.

5. 龍莉玲，盧炳豐，黃仲奎.小肝癌SCT血供分型與免疫組化的相關(guān)性研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21(3):250.

6. 趙志清，專慶春，葉定開，等.小肝細(xì)胞癌的少見CT表現(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013,10(16):105-107.

7. 劉春嶺．三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對(duì)小肝癌的診斷及鑒別[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010,26(9):1347-1348.

8. 鄭可國(guó),許達(dá)生,沈靜嫻.少血供小肝癌的螺旋CT表現(xiàn)并與病理對(duì)照[J].中華放射學(xué)雜志，2003,37(10):930-934.

9. 王玉山．螺旋CT三期增強(qiáng)掃描在診斷小肝癌中的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009,49(23):109-110.

10.柴維敏,李衛(wèi)俠,杜聯(lián)軍,等.MSCT灌注在肝纖維化早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2009,28(6):813-816.

(本文編輯: 丁賀宇)

Analysis on Rare CT Enhancement Performances of Small Hepatocellular Carcinoma

LIAO Xue-yan, XIE Jian-jin, QIU Ju-sheng,et al．, Department of Radiology, The First Longyan Hospital affiliated Fujian Medical University, Longyan 364000, Fujian, P．R．China

Objective To investigate the rare CT enhancement performances of small hepatocellular carcinoma and the reasons． To improve the diagnostic accuracy of small hepatocellular carcinoma(SHCC)．Methods The rare CT enhancement performances of 20 patients with SHCC(25 lesions) confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed and were compared with the enhancement performances of typical SHCC． The imaging characteristics were summarized．Results 25 lesions were found in 20 cases． Except 2 lesions showed isodense focuses, the other 23 lesions showed high density focuses in plain CT scan． On contrast- enhanced CT imges, 5 cases showed high density focuses in arterial phase and isodense in portal vein and equilibrium phase．2 cases showed high density focuses in arterial and portal venous phase and low density focuses in equilibrium phase． 3 cases showed high density focuses in arterial and portal venous phase and edge annular clearance in equilibrium phase． 2 cases showed isodense focuses in arterial phase and low density focuses in portal venous and equilibrium phase．2 cases showed no enhancement in three phase("three low density" lesions)． 3 cases showed mild enhancement in arterial phase(less than the liver) with the clear and slight irregular boundary, and it showed low density focuses in the portal venous phase with scattered lower density focuses and low density focuses in equilibrium period． 3 cases were multiple focal original, of which 2 cases had 3 lesions respectively and the lesions showed synchronous enhancement, and 2 lesions in 1 case showed asynchronous enhancement．Conclusion There are various rare CT enhancement performances of small hepatocellular carcinoma． Three phase dynamic CT scan is a reliable diagnostic method in the diagnosis of small hepatic cell cancer．

Small Hepatocellular Carcinoma; Computed Tomography; Imaging Performance

R735.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.18

2015-02-25

廖雪燕