盆底康復訓練對子宮切除婦女盆底功能障礙性疾病的療效觀察

王海清，劉芳，諶小琴，詹雪梅

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)和盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)。目前，盆底康復訓練的方法主要有Kegel訓練(縮肛運動)、陰道啞鈴、電刺激、生物反饋等[1-2]。本研究應用電刺激聯(lián)合生物反饋輔以陰道啞鈴訓練子宮切除術(shù)后盆底功能缺陷女性盆底肌力，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年4月在我院因子宮良性病變切除子宮術(shù)后6個月復查重度盆底肌力減退患者(盆底肌力測定

1.2 方法 觀察組采用法國PHENIX USB4盆底生物反饋治療儀進行盆底肌肉訓練，包括生物反饋和功能性電刺激，患者半臥于治療床上，陰道內(nèi)置入治療儀電極，根據(jù)患者個體情況制定治療方案，采用不同的程序進行I類肌纖維及II類肌纖維電刺激(頻率8～33Hz，脈寬30～740us)及生物反饋治療(包括A3反射、場景反射、松弛反射等)，每次訓練30min，每周2次。并于回家后使用陰道啞鈴進行鍛煉，從1號啞鈴開始，如康復器在行走訓練時可控制在陰道內(nèi)不滑落，可依次改為下蹲、上下樓梯，跳動等。如果能夠輕松完成所有動作，說明肌力已上升，可換大一號的啞鈴訓練，共有5個型號，每次訓練10～20min，每日2次，囑其長期堅持訓練。對照組在家中自行縮肛運動鍛煉盆底肌肉，每次15min，每天2次。

1.3 評定標準 ①盆底(會陰)肌力測定：按國際通用的會陰肌力測試法，進行手測會陰肌力(分為0～V級)及盆底生物反饋治療儀分類檢測患者I類和II類肌纖維的肌力變化，持續(xù)收縮振幅達到40%為I類肌纖維在收縮，快速收縮振幅達到60%以上為II類肌纖維在收縮；測量盆底肌收縮可以產(chǎn)生的最大張力及肌電值(以振幅表示)，治療前后肌電位圖上的最大電壓值(自身對比)提高50%以上為治療有效；疲勞度正常值為0，負值越大提示肌肉越易疲勞。②尿失禁評定：運用國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表(Internation Consultation on Incontinence Questionnaire-short Form，ICIQ-SF)[2]，該問卷內(nèi)容包括4個項目，其中3項是用數(shù)字評分，相加得到總分(0～21分)。這3個項目分別評價漏尿的頻率(0～5分)、漏尿的量(0～6分)和尿失禁對生存質(zhì)量的影響(0～10分)。第4項不評分的問題是引起尿失禁原因的自我診斷?？偡衷礁叽戆Y狀越嚴重。③盆腔臟器脫垂評定：盆底肌力值≥IV級；盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度降為0度為治愈，POP-Q II度降為I度為顯效，分度無變化為無效；應用脫垂生活質(zhì)量量表并作滿意度調(diào)查，主觀評價其療效[3]。

2 結(jié)果

2.1 治療前后盆底肌力比較 治療2個月后，觀察組手測及電測肌力均較治療前及對照組明顯提高(P<0.01)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1，2。

2.2 尿失禁測定比較 治療后，觀察組漏尿次數(shù)及漏尿量均較治療前及對照組明顯減少(P<0.01)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。治療后，觀察組對生活的影響程度評分及ICIQ-SF總分均較治療前及對照組明顯下降(P<0.01)，對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3，4。

2.3 盆腔臟器脫垂程度比較 治療后，觀察組盆腔臟器脫垂32例中治愈7例、顯效15例、無效10例，對照組15例分別為0、2及13例，觀察組總有效率顯著高于對照組(68.7%、13.3%，P<0.01)。

表1 2組手測盆底肌力治療前后比較 級，例

觀察組治療后與治療前及對照組比較，P<0.01

項目觀察組(n=102)治療前治療后對照組(n=54)治療前治療后總肌電值7．86±3．1410．32±6．23a7．12±2．968．63±5．42I類肌電值3．71±1．885．12±2．47a3．42±1．764．62±2．32I類疲勞度-5．26±3．93-4．68±3．58a-5．27±4．07-5．25±3．63II類肌電值4．71±2．435．67±2．83a4．68±2．624．72±3．41II類疲勞度-1．10±1．62-0．49±1．91a-1．21±2．32-1．10±2．10

與治療前及對照組比較，aP<0.01

表3 2組治療前后尿失禁評定比較 例

觀察組治療后與治療前及對照組比較，P<0.01

表4 2組治療前后對生活的影響程度評分及ICIQ-SF總分比較 分，

與治療前及對照組比較，aP<0.01

3 討論

子宮切除的患者由于陰道頂端的韌帶和筋膜損傷，腹腔壓力施加于薄弱的陰道，盆底血流灌注不足，導致肌肉萎縮，肌力下降，最終出現(xiàn)尿失禁、盆腔臟器脫垂等盆底功能障礙性疾病[4]。本研究中180例術(shù)后復查患者，156例出現(xiàn)重度肌力下降，發(fā)病率86.7%。而合并尿失禁及盆腔臟器脫垂115例，發(fā)病率高達73.7%。

盆底肌訓練通常為以肛提肌為主的盆底肌肉的自主性收縮訓練(Kgel訓練)，通過反復有節(jié)律的自主鍛煉，使盆底肌的張力提高，并改善神經(jīng)肌肉的興奮性[5]。以往縮肛運動因方便簡單、易操作等特點被廣泛應用于臨床，但效果欠理想。有專家預測，在傳統(tǒng)盆底肌肉訓練的基礎(chǔ)上加入盆底生物反饋電刺激治療可大幅度提高治療效果[6]。本研究應用的生物反饋療法是通過放置在陰道內(nèi)的肌電位探頭或壓力感受器，將患者盆底肌肉收縮產(chǎn)生的肌電位或壓力傳給計算機控制系統(tǒng)，通過模擬的圖像信號將信息反饋給患者，使患者了解正常或異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，指導正確的鍛煉方法。電刺激治療是通過放置在陰道內(nèi)的電極，給予不同參數(shù)的電刺激，喚醒盆底肌肉本體感受器，達到鍛煉盆底肌肉的目的。已有研究揭示，盆底肌纖維分為兩種類型：I類肌纖維收縮持續(xù)時間較長，不易疲勞；II類肌纖維收縮迅速，在腹部壓力加大時，能夠提供一種快速反射性保護反應，但易疲勞。盆底肌纖維分類的不同特點提示需要針對性治療。觀察組采用法國PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀能夠根據(jù)儀器顯示的圖形，準確引導患者進行I類和II類肌纖維的訓練。研究提示對照組進行縮肛運動鍛煉的患者，由于不能區(qū)分盆底肌肉纖維的特點，鍛煉后盆底肌力略有提高，但效果欠佳。觀察組盆底肌手測肌力及電測肌電值均較治療前及對照組明顯提高，與Kirshblum等[7]的研究一致。研究表明，盆底肌收縮可以導致膀胱尿道連接部上提，盆底肌收縮力量與控尿能力密切相關(guān)[8-9]。本研究觀察組中存在尿失禁的有46例，尿失禁在重度肌力減退患者中發(fā)生率占45.1%，與Wesnes[10]報道相似。盆底康復訓練后漏尿次數(shù)、漏尿量及對生活的影響均較前明顯改善。盡管本研究中婦女漏尿的程度對生活的影響不甚嚴重，這些情況仍不容忽視，因為輕度尿失禁的出現(xiàn)預示著盆底肌力減退的出現(xiàn)，如不積極治療，日后將逐步發(fā)展為盆腔器官位置和功能異常，出現(xiàn)尿失禁、盆腔臟器脫垂等嚴重后果。

子宮切除術(shù)后出現(xiàn)的盆腔臟器脫垂多表現(xiàn)為陰道前后壁的脫垂及陰道頂端脫垂。本研究提示156例重度肌力減退患者盆腔臟器脫垂47例，發(fā)病率為30.1%。目前盆腔臟器脫垂的治療分非手術(shù)和手術(shù)治療。輕度盆腔臟器脫垂的患者多接受非手術(shù)治療。本組PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀引導患者針對I類肌纖維的持續(xù)收縮為盆腔臟器提供穩(wěn)定的支撐作用；針對II類肌纖維的快速收縮增強盆底肌肉對臟器的支持和神經(jīng)控制功能。陰道啞鈴通過重力促使患者主動收縮盆底肌，能夠提高盆底肌鍛煉的效率。本組治療后，觀察組總有效率較對照組明顯提高。故認為，生物反饋加電刺激治療輔以陰道啞鈴訓練治療盆腔臟器脫垂有效率高，且其治療方法簡單、有效、安全且無損傷，是癥狀輕者的首選療法，值得在臨床推廣應用。

綜上所述，正確的盆底肌鍛煉可以有效地恢復受損的盆底肌肉的肌力，從而降低盆底結(jié)構(gòu)功能障礙性疾病的發(fā)生?？s肛運動作為傳統(tǒng)的經(jīng)典盆底肌力鍛煉方法，重點在于持之以恒及正確的鍛煉方式，臨床較難監(jiān)測。對輕度盆腔臟器脫垂及輕、中度尿失禁的治療，生物反饋電刺激治療輔以陰道啞鈴鍛煉有良好的效果。

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