功能性電刺激對偏癱患者下肢功能及步態(tài)的影響

許佳，胡世紅，凌晴，何嬙，陳麗丹，陳慶珍

腦卒中是中老年人群里的常見病，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，腦卒中患者中3/4的人有不同程度的殘疾，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。步行障礙是臨床常見的功能障礙之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3～1/2腦卒中偏癱患者出院后3個月內(nèi)仍不能獨(dú)立行走[1]。自上世紀(jì)60年代，Liberson等[2]首次運(yùn)用功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)成功治療腦卒中偏癱患者足下垂步態(tài)后，F(xiàn)ES越來越多在臨床上用于腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療。本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用步態(tài)誘發(fā)功能電刺激儀，用于腦卒中偏癱患者的下肢康復(fù)治療及步態(tài)訓(xùn)練，觀察其對下肢功能及步態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2014年6月間在本院康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議確定的新發(fā)腦梗死或腦出血患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的初發(fā)病例；年齡30～79歲；病程≤6個月；意識清楚，無認(rèn)知功能障礙和失語，可接受動作性指令；有肢體功能障礙，偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分級≥Ⅲ級，站立平衡≥2級，獨(dú)立或輔助下可以行走；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定者；年齡<30歲或>79歲；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及感染等；惡性腫瘤患者；合并其它影響運(yùn)動功能的疾??；外地?zé)o法隨訪者；既往有精神病史；聾啞人；不愿簽署知情同意書者。將60例患者隨機(jī)分為2組各30例，①觀察組：男17例，女13例；平均年齡(57.3±9.4)歲；平均病程(79.6±31.5)d；腦梗死19例，腦出血11例。②對照組：男16例，女14例；平均年齡(59.8±8.8)歲；平均病程(79.7±31.6)d；腦梗死17例，腦出血13例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，即各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF技術(shù))、運(yùn)動再學(xué)習(xí)、作業(yè)治療、理療等。主要內(nèi)容包括：①良肢位擺放，抑制痙攣模式；②上肢訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做肩關(guān)節(jié)前屈、外展外旋，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后，腕背伸、手指屈伸、對指等動作；③下肢訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展訓(xùn)練、屈髖屈膝控制訓(xùn)練，屈髖伸膝控制訓(xùn)練、踝背屈訓(xùn)練，雙腿和單腿搭橋訓(xùn)練等；④坐位與站立位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；⑤站立平衡訓(xùn)練；⑥平衡杠內(nèi)步行訓(xùn)練，室內(nèi)步行訓(xùn)練；⑦ADL訓(xùn)練；⑧低頻電刺激療法。以上康復(fù)訓(xùn)練均由專業(yè)治療師進(jìn)行治療，訓(xùn)練時(shí)間為每天2h，每周5d，持續(xù)8周。觀察組患者在接受常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，佩戴步態(tài)誘發(fā)功能電刺激儀進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，采用GYKF-Ⅰ型步態(tài)訓(xùn)練矯正儀。刺激極片使用2片直徑為3cm的圓形不干膠電極，其中陰極放在腓總神經(jīng)出口處，陽極放在脛前肌肌腹處。進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練前，先手動調(diào)節(jié)電刺激輸出的強(qiáng)度，其大小以能引起脛前肌明顯收縮并出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背屈動作、患者耐受為限。當(dāng)患者行走時(shí)，主機(jī)控制器根據(jù)外置腿部傳感器收集的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，適時(shí)地向電極片輸出有效的、適當(dāng)?shù)墓δ苄噪姶碳ば盘枺瑤椭勄凹∈湛s，同時(shí)不引起患者的不良反應(yīng)，從而達(dá)到助步的效果。每次20min，每天1次，每周5d。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①下肢運(yùn)動功能：采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評定下肢運(yùn)動功能(下肢運(yùn)動總分34分)[4]。②步行能力：采用功能性步行量表(Functional Ambulation Category scale，F(xiàn)AC)評定患者步行能力[5]，0～5級分別賦予0～5分。③步態(tài)分析：采用臨床常用的足印分析法，測量并記錄步行進(jìn)程中的時(shí)間距離參數(shù)，要求患者獨(dú)立或輔助下走完10m長的步道。測量并記錄患側(cè)平均步長、步寬及步速。每次測3遍，取平均值。

2 結(jié)果

治療8周后，2組FMA評分、FAC分級較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。治療8周后，2組患者患側(cè)的平均步長、步寬及步速較治療前均有明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1，2。

組別n時(shí)間FMA(分)FAC(分)觀察組30治療前17．90±3．992．27±0．91治療后24．80±3．73ab3．97±0．81ab對照組30治療前17．90±3．982．37±0．92治療后22．07±4．71a3．23±0．81a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n時(shí)間步長(cm)步寬(cm)步速(m/s)觀察組30治療前31．10±6．348．20±1．9016．67±2．89治療后40．10±7．93ab10．03±1．22ab25．37±4．02ab對照組30治療前31．07±6．137．83±1．7716．50±2．65治療后36．70±6．37a8．97±1．53a23．20±0．48a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

腦卒中后常見的運(yùn)動功能障礙是下肢功能障礙。偏癱患者中70%以上可恢復(fù)步行能力，但往往伴有步態(tài)異常，如足下垂、足內(nèi)翻等，而異常的動作模式會影響步行的穩(wěn)定性、安全性并過多消耗能量。如何提高偏癱患者下肢的步行能力一直是康復(fù)治療中較為棘手的難題[6]。研究針對下肢功能障礙和步態(tài)的有效康復(fù)治療方法對于廣大腦卒中偏癱患者及其家人，以及對整個社會具有重要意義。 FES屬于神經(jīng)肌肉電刺激的范疇，是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的程序刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動或模擬正常的自主活動，達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。FES在刺激神經(jīng)肌肉的同時(shí)，也刺激傳入神經(jīng)，加上不斷重復(fù)的運(yùn)動模式信息，傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮層形成興奮痕跡，逐漸恢復(fù)原有的運(yùn)動功能。研究證明，F(xiàn)ES能緩解患者下肢痙攣，改善步行運(yùn)動功能，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，提高患者日常生活活動能力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)回歸家庭和社會的康復(fù)目標(biāo)[7-9]。

傳統(tǒng)的FES是患者的靜念治療，使患者保持一定的體位，針對肢體或部位單一性、重復(fù)性運(yùn)動，本研究使用的是一種動態(tài)功能性電刺激，即在患者的運(yùn)動過程中對動作的相關(guān)肌群進(jìn)行功能性電刺激。通過解析患者的動作，分析患者動作的運(yùn)動參數(shù)，判斷動作相關(guān)肌群收縮、放松的時(shí)項(xiàng)，在動作中對患者的發(fā)力肌(群)進(jìn)行精確電刺激控制，在需要發(fā)力時(shí)，誘發(fā)肌肉收縮，從而協(xié)助患者完成各種復(fù)雜動作[10]。功能活動的發(fā)育來自于模式運(yùn)動，腦損傷后的運(yùn)動訓(xùn)練新理念不再是單純學(xué)習(xí)對肢體不同關(guān)節(jié)和肌肉的控制，而是對功能性動作的模式訓(xùn)練[11]?；谶@種理念，本研究所使用的功能性電刺激儀采用FES與正常行走運(yùn)動模式相結(jié)合，在患者行走過程中適時(shí)的給予踝背屈的低頻電刺激，以糾正患者足下垂?fàn)顟B(tài)，形成一個正確行走的步行周期。通過使患者反復(fù)進(jìn)行正確的步行動作，讓這種正確的步行運(yùn)動模式通過刺激本體感受器，不斷地向中樞傳入運(yùn)動模式信息，在中樞留下持久的記憶痕跡，以達(dá)到糾正步態(tài)，增強(qiáng)患肢的自主運(yùn)動功能的作用。腦卒中患者往往有足下垂的偏癱步態(tài)，存在跌倒的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了康復(fù)訓(xùn)練的效果，步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激儀適時(shí)地幫助患者踝背屈，為患者建立信心，打消了易跌倒的顧慮，對患者的步態(tài)糾正有促進(jìn)作用。

本研究顯示，觀察組在使用步態(tài)誘發(fā)功能電刺激儀進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練后，患者下肢的FMA評分和FAC分級均顯著提高，同時(shí)步行時(shí)的時(shí)間距離參數(shù)也有不同程度的改善，明顯優(yōu)于對照組。表明步態(tài)誘發(fā)功能電刺激儀可輔助腦卒中偏癱患者改善下肢功能，提高步行速度和步行效率，從而改善患者的步行能力，在腦卒中患者的下肢功能康復(fù)及步態(tài)訓(xùn)練中值得推廣使用。

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