重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中后抑郁的臨床觀察

王潔萍，張孟瑜，徐麗麗

腦卒中后抑郁發(fā)病率高達50%，為腦卒中的常見并發(fā)癥。臨床更多地關(guān)注軀體功能的康復(fù)治療，而較忽視心理康復(fù)治療。腦卒中后抑郁患者后期主動康復(fù)意愿缺失，康復(fù)治療配合度差，患者神經(jīng)功能康復(fù)和生活能力改善度差，導(dǎo)致病程遷延。抑郁嚴重者甚至出現(xiàn)自殺傾向和行為，給患者的家庭和社會帶來極其沉重的負擔(dān)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 通過利用神經(jīng)電生理技術(shù)改善腦血流和腦皮質(zhì)的興奮性以達到治療目的。本研究探討早期rTMS對腦卒中后抑郁的影響，報道如下。

表1 150例患者抑郁程度與自理能力及生活質(zhì)量的相關(guān)情況 分，

與輕度抑郁組比較，aP<0.05;與中度抑郁組比較，bP<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年10月期間因急性發(fā)作腦卒中入我院神經(jīng)內(nèi)、外科治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)科的150例患者，均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)前17項評分≥8分，且符合國際疾病標準分類編碼關(guān)于器質(zhì)性抑郁障礙的診斷標準?；颊唠S機分為2組各75例，①觀察組，男42例，女33例；年齡(56.7±7.2)歲；病程(16.9±7.3)d。②對照組，男40例，女35例；年齡(57.9±6.8)歲；病程(17.8±6.9)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組均給予對癥藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和心理干預(yù)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上同時給予rTMS，采用丹麥Tonuca公司生產(chǎn)的Magpro系列rTMS治療儀，線圈直徑12cm，線圈表面產(chǎn)生1.2T的磁場。治療環(huán)境保持安靜，患者適度防松狀態(tài)，治療時去除患者身上一切的金屬物品。治療部位為左前額葉背外側(cè)區(qū)，并與治療部位頭皮相切，每日采用60%最大刺激強度(0.72Tesla)刺激一個序列，刺激頻率為10Hz，刺激4s，間隔56s，連續(xù)刺激30次為一個序列，每周5次，連續(xù)治療12周。

1.3 評定標準 治療前后采用HAMD抑郁量表、Barthel指數(shù)量表及腦卒中影響量表(stroke impact scale，SIS)進行評分調(diào)查。同時針對患者可能存在的不良情緒，就患者本人、家屬、相關(guān)醫(yī)護人員分別進行訪談，綜合三方訪談結(jié)果進行情緒程度評定，以了解腦卒中并發(fā)抑郁的臨床特點。HAMD抑郁量表為評定患者抑郁程度，以8分為界限，>8分者診斷為抑郁，8～17分為輕度，18～24分為中度，>24分為重度。Barthel指數(shù)量表為評定患者的自理能力，分數(shù)越高，自理能力越強。SIS是腦卒中專用量表，能較好的反映出患者的恢復(fù)程度。包括手功能、力量、日常生活能力、行動功能、交流能力、情感功能、記憶思考能力、參與能力8個領(lǐng)域64個條目，計算得分時，前4個方面為1個維度，為軀體功能分值，后4個維度分別計分，分值越高，患者的卒中損傷程度越小，治療恢復(fù)性越好[1-2]。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中并發(fā)抑郁狀況調(diào)查 訪談結(jié)果顯示腦卒中患者存在的負性不良情緒主要表現(xiàn)為：抑郁、焦慮、恐懼、自棄、逃避、依賴等。最主要的表現(xiàn)仍體現(xiàn)集中于抑郁，所占比例為83.10%，150例腦卒中并發(fā)抑郁患者中，重度抑郁85例(56.67%)，所占比例最大，中度抑郁41例(27.33%)，輕度抑郁24例(16.00%)；150例患者HAMD評分為(26.85±7.32)分，其中重度、中度、輕度抑郁評分分別為(35.89±6.98)分、(23.73±8.65)分、(12.19±6.79)分。HAMD-17評分重度患者明顯高于中度患者(P<0.05)，而中度患者又明顯高于輕度患者(P<0.05)。

2.2 患者抑郁程度與生活質(zhì)量、自理能力的相關(guān)性 Barthel及SIS評分均為重度患者明顯低于中度患者(P<0.05)，而中度患者又明顯低于輕度患者(P<0.05)。見表1。

2.3 2組患者治療前后病情比較 治療6周后，2組HAMD-17評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)；2組Barthel指數(shù)評分和SIS評分均較治療前明顯上升(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。治療12周后比較，對照組HAMD-17評分較治療6周時稍下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組較治療6周時及對照組均明顯下降(P<0.05)；對照組Barthel指數(shù)評分和SIS評分較治療6周時均稍有所上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組較治療6周時及對照組均明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HAMD、Barthel指數(shù)及SIS評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與治療6周時比較，bP<0.05，與對照組比較，cP<0.05

3 討論

rTMS是近年來在康復(fù)領(lǐng)域興起的一種無創(chuàng)性物理治療手段，作為一種神經(jīng)刺激技術(shù)，其治療機理主要依據(jù)磁場互換的原理，強電流在瞬間產(chǎn)生高強度的磁場變化，透過顱骨靶向進入相應(yīng)皮層，改變大腦皮層的局部電活動，并激發(fā)大腦皮層神經(jīng)元細胞去極化和超極化，從而達到治療作用。

本次研究入選的150例腦卒中并發(fā)抑郁患者是從我科2年收治的196例腦卒中患者中按照HAMD評定量表篩選出來的。也就是說，腦卒中后同時并發(fā)抑郁的患病率達76.53%。其中重度抑郁患者占多數(shù)，中度抑郁患者居中，輕度抑郁患者最少。另外，本研究表明，隨著患者抑郁程度加重，Barthel指數(shù)評定分值越低，SIS評分也越低，且具有顯著性差異，也就是說，腦卒中并發(fā)抑郁的程度與患者的自理能力以及生活質(zhì)量是呈負相關(guān)[3-4]。腦卒中后并發(fā)抑郁的高發(fā)病率和嚴重程度不僅加重卒中后相關(guān)癥狀和功能障礙，削弱患者主動康復(fù)意愿性，而且如果不加以干預(yù)，患者心理負擔(dān)也會進行性加重，從而嚴重影響治療效果和預(yù)后。因此，對于腦卒中并發(fā)抑郁的雙重治療刻不容緩。

本研究結(jié)果表明傳統(tǒng)藥物治療聯(lián)合心理治療對腦卒中后抑郁的治療仍是有效的，尤其是治療初期效果較明顯，但持續(xù)至12周時治療效果較初期明顯減弱。而rTMS聯(lián)合藥物、心理治療在整個治療階段的效果都是非常顯著的，治療初期的效果更優(yōu)于對照組，而且連續(xù)治療至12周時效果仍持續(xù)明顯。表明在腦卒中并發(fā)抑郁的治療中，rTMS是積極有效的[5-6]。

腦卒中后抑郁從病因?qū)W上與內(nèi)源性抑郁是有明顯區(qū)別的，其機制均表現(xiàn)為大腦皮層區(qū)活動性反應(yīng)的改變。且腦卒中后抑郁的發(fā)病率明顯高于內(nèi)源性的抑郁癥，rTMS對大腦皮層興奮性改變對此類抑郁的治療從理論上是可行的。過去認為rTMS可作為一種藥物治療無效的補充治療，本研究表明在藥物治療基礎(chǔ)上盡可能早采用rTMS治療可大幅度提高腦卒中并發(fā)抑郁的治療效果，其作用是積極有效的[7-8]。根據(jù)頻率不同，rTMS可分為高頻刺激和低頻刺激。高頻刺激激化局部的神經(jīng)元活動，從而使大腦皮層興奮性提高，低頻刺激則抑制局部的神經(jīng)元活動，使大腦皮層的興奮性降低。腦卒中并發(fā)抑郁患者大腦皮層區(qū)神經(jīng)細胞興奮閾值發(fā)生改變，左外側(cè)前額葉功能減弱，右外側(cè)前額葉功能相對較強，兩側(cè)大腦失去原有平衡，因此，改變大腦皮層興奮性，增加并實現(xiàn)大腦皮層的功能重建，是治療腦卒中并發(fā)抑郁的關(guān)鍵。本研究采用高頻率rTMS刺激患者左外側(cè)前額葉，使此區(qū)域興奮性提高，恢復(fù)大腦兩側(cè)平衡，從而改善患者的情緒障礙。rTMS作用于相應(yīng)靶向定位的皮質(zhì)層電流改變以激活椎體神經(jīng)元，引起軸突內(nèi)的微觀性變化，從而進一步引起電生理變化，改善患者功能，從長程作用來看，rTMS構(gòu)建了皮層可塑性變化平衡，對腦功能長期的興奮、抑制產(chǎn)生平衡作用。

rTMS治療的相關(guān)副作用也是我們本研究觀察的對象。過去研究報道顯示，相對于藥物治療，rTMS是通過顱骨后將磁場在大腦皮層轉(zhuǎn)化為電流，其安全性已得到廣泛認可，副作用小，安全性高，其最常見的副作用表現(xiàn)為頭痛，極少數(shù)患者可能誘發(fā)癲癇發(fā)作和發(fā)生驚厥。在我們受試的觀察組75例患者中，表現(xiàn)最多見的副作用為頭痛，出現(xiàn)例數(shù)為13例(17.33%)。出現(xiàn)頭痛患者主要出現(xiàn)在治療后2～4h內(nèi)發(fā)作，表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛，疼痛程度較輕微，持續(xù)時間短，約1～2h，大部分患者經(jīng)過休息可自行緩解，少部分患者予止痛藥物治療后緩解。本次研究實驗過程中未出現(xiàn)癲癇發(fā)作、驚厥等其他不良反應(yīng)。既往研究表明，抗抑郁藥物治療的副作用如性功能障礙、體重增加等不良反應(yīng)相當(dāng)普遍，而rTMS因為副作用小、療效明確、患者順應(yīng)性高，其作為腦卒中并發(fā)抑郁的替代治療或補充治療手段是積極的[9-10]。

就現(xiàn)階段的研究來說，rTMS聯(lián)合藥物、心理干預(yù)治療對改善腦卒中抑郁是積極有效的，臨床可進行推廣。但由于被刺激皮質(zhì)區(qū)功能狀態(tài)和刺激參數(shù)不同，所引起的生物學(xué)效應(yīng)也是不一樣的，因此，rTMS如何更精確進行靶向定位是目前臨床應(yīng)用時需要關(guān)注的技術(shù)難題。而選擇合理的刺激頻率、強度、脈沖數(shù)目等標準化參數(shù)是提高rTMS治療效果的必要途徑[11-12]。在腦卒中并發(fā)抑郁患者的治療中，rTMS所引起的神經(jīng)遞質(zhì)變化、神經(jīng)元可塑性的影響、不同頻率刺激下對腦卒中后抑郁的療效對比、長療程治療遠期療效比較、多皮層區(qū)刺激是否產(chǎn)生疊加效應(yīng)、患者出院后的遠期心理狀況追蹤等仍是我們今后研究需要進一步深入的問題，需要繼續(xù)增大樣本量，同時多中心的臨床研究以進一步證實本研究的有效性。

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