經(jīng)顱磁刺激：前景與挑戰(zhàn)

郭鐵成，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科教授

中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)師分會常務(wù)理事

中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會委員

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會電診斷專業(yè)委員會主任委員

中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會康復(fù)評定學(xué)組組長

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會老年康復(fù)專業(yè)委員會常務(wù)委員

《中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》副總編輯

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)是由英國學(xué)者Barker等于1985年首先報道的一種非侵入性大腦皮質(zhì)刺激方法。最初用于中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能完整性的檢查和評估，隨著磁刺激技術(shù)的發(fā)展以及臨床研究與應(yīng)用的不斷深入和拓展，現(xiàn)已發(fā)展成為重要的神經(jīng)調(diào)制(neuromodulation)與神經(jīng)刺激(neurostimulation)技術(shù)，前應(yīng)用領(lǐng)域從神經(jīng)通路功能評估、監(jiān)測，逐步擴展到各種疾病的治療，成為康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近年來的熱門課題。

我國的TMS研究與應(yīng)用始于80年代后期，雖然在時間上僅稍稍晚于國外，但由于各方面原因，在研究的深度與廣度上卻落后較多。近年來我國學(xué)者也做了不少工作，陸續(xù)有TMS在康復(fù)領(lǐng)域的研究報道，主要見于神經(jīng)康復(fù)(如腦卒中康復(fù))和精神疾患的評估與治療。

本期《中國康復(fù)》雜志集中報道了4篇我國學(xué)者在rTMS臨床治療方面的應(yīng)用研究類文章，涵蓋了神經(jīng)康復(fù)、腦卒中后抑郁癥治療和Alzheimer病認(rèn)知治療，都是目前TMS研究的熱點。尤琪等的研究中觀察了腦梗死患側(cè)大腦M1區(qū)高頻rTMS(20Hz，80%運動閾值)聯(lián)合康復(fù)治療對偏癱的療效。結(jié)果表明經(jīng)8周治療后，rTMS結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對于患者運動、平衡以及ADL的改善作用明顯好于單純康復(fù)訓(xùn)練的患者。張麗華等發(fā)現(xiàn)，在Bobath療法和肌力與ROM訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用雙側(cè)運動皮質(zhì)rTMS(5Hz，90%運動閾值)，雖然未改善患兒下肢肌肉痙攣，但對其踝關(guān)節(jié)背屈活動度及運動功能評分的改善卻明顯優(yōu)于僅接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患兒，說明rTMS有助于提高痙攣型腦癱患兒的運動功能。王潔萍等在采用常規(guī)藥物和針對性康復(fù)訓(xùn)練與心理疏導(dǎo)治療的同時，采用背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)(DLPFC)10Hz的rTMS治療腦卒中后抑郁癥患者，發(fā)現(xiàn)rTMS能明顯改善患者情緒，使運動功能和ADL活動能力提高，且治療12周療效優(yōu)于6周。尹剛等的研究則顯示以20Hz的rTMS作用于雙側(cè)DLPFC，有助于在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高老年癡呆癥患者的認(rèn)知功能。

需要指出的是，上述研究均存在設(shè)計上的不足，均未設(shè)假刺激(sham rTMS)對照組，因而難于排除可能存在的rTMS的安慰劑(placebo)效應(yīng)，多少削弱了這些研究的說服力和可信度。盡管如此，這些研究仍然足以提示，rTMS在上述疾病治療中顯示出了良好的苗頭，值得進(jìn)一步研究。同時，由于TMS刺激過程中磁線圈發(fā)出的聲響以及其對頭皮的刺激作用，如何真正做到盲法研究也是一個具有重要意義的問題。對此國外已有學(xué)者進(jìn)行了探討，但國內(nèi)尚未見類似報道，有關(guān)TMS的研究也多數(shù)為非盲法對照。

此外，上述研究均為單一治療方案的療效觀察，未涉及TMS作用機制的探討以及不同治療參數(shù)的比較、最佳治療方案的探索與確定。而進(jìn)行這方面的研究，顯然有助于深入理解TMS的作用途徑、療效影響因素等，為合理地制定有效的、個體化的治療方案提供理論與實驗依據(jù)。

當(dāng)然，在治療性應(yīng)用上，TMS能夠有所助益的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止本期所報道的這些范疇。據(jù)文獻(xiàn)報道，TMS在帕金森病、各種慢性疼痛綜合征、癲癇、失語、吞咽障礙、耳鳴、精神分裂癥、藥物成癮等的治療方面均顯示出了令人鼓舞的前景。此外，TMS在疾病診斷方面的應(yīng)用也在不斷拓展，例如已有報道：TMS可協(xié)助客觀確定脊髓損傷的平面，尤其適用于意識不清或認(rèn)知障礙的患者；磁刺激與常規(guī)電診斷學(xué)方法相結(jié)合，可協(xié)助無創(chuàng)診斷腰骶神經(jīng)根病。TMS與有關(guān)影像學(xué)方法(PET和fMRI)或EEG相結(jié)合，可以更好地揭示TMS對大腦作用的時空特征以及腦內(nèi)功能活動與特定行為之間的聯(lián)系。

總之，TMS在康復(fù)領(lǐng)域具有廣闊的前景，同時也向我們提出了多方面的挑戰(zhàn)。我們期待著國內(nèi)康復(fù)界及相關(guān)學(xué)科的專業(yè)人員在TMS的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用上，多方面進(jìn)行積極探索，早日獲得突破性進(jìn)展，造福人類。