利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展對(duì)口支援的思考

尹 琳

(中日友好醫(yī)院 北京 100029)

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利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展對(duì)口支援的思考

尹 琳

(中日友好醫(yī)院 北京 100029)

分析中日友好醫(yī)院2012年6月-2014年5月期間利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展對(duì)口支援工作情況，從經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益兩方面評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療在對(duì)口支援工作中發(fā)揮的促進(jìn)作用并提出思考和建議：加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)基礎(chǔ)建設(shè)，探索多樣化的幫扶帶教模式，將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保范疇。

對(duì)口支援; 遠(yuǎn)程醫(yī)療; 經(jīng)濟(jì)效益; 社會(huì)效益

1 引言

長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村整體醫(yī)療服務(wù)能力滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、東中西部醫(yī)療衛(wèi)生資源不平衡、城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差距明顯等，直接影響了我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。特別是改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展走了一條高水平、低覆蓋道路，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等現(xiàn)象，不但沒(méi)有緩解反而更加嚴(yán)重?！吨泄仓醒腙P(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》指出，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援制度。對(duì)口支援是大型公立醫(yī)院承擔(dān)的一項(xiàng)重要公益性任務(wù)。特別是2009年出臺(tái)的《城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作管理辦法(試行)》，將城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援作為新醫(yī)改重要任務(wù)，在全國(guó)廣泛實(shí)施，從而為逐步實(shí)現(xiàn)我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生均衡發(fā)展提供了一條有效途徑，同時(shí)可以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的公平、民主、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)、和諧、可持續(xù)發(fā)展。2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕7號(hào))明確指出，“利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展對(duì)口支援，將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在對(duì)口支援中的作用”。遠(yuǎn)程醫(yī)療作為信息化的新型醫(yī)療服務(wù)模式，是降低醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)效率、合理配置區(qū)域衛(wèi)生資源的有效途徑，逐漸被政府、醫(yī)院管理者、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、患者及家屬普遍接受[1]。

作為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委直屬醫(yī)院，中日友好醫(yī)院高度重視對(duì)口支援工作，通過(guò)各種途徑幫助邊遠(yuǎn)、民族地區(qū)解決“看病貴、看病難”問(wèn)題。2012年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心在該院成立。依托大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)力和國(guó)家級(jí)會(huì)診中心的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，該院把遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)作為對(duì)口支援的一項(xiàng)常態(tài)工作，既為邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾提供了國(guó)家級(jí)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的診療意見(jiàn)，也帶動(dòng)了當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的提高。

2 利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展對(duì)口支援情況

2.1 遠(yuǎn)程會(huì)診咨詢(xún)

對(duì)近兩年中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，2012年6月1日-2014年5月31日期間，該院為受援醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診咨詢(xún)779例。提出申請(qǐng)的醫(yī)院以西部偏遠(yuǎn)省區(qū)為主，主要集中在陜西省(238例，30.55%)，新疆自治區(qū)(139例，17.84%)，內(nèi)蒙古自治區(qū)(85例，10.91%)，甘肅省(61例，7.83%)，西藏自治區(qū)(40例，5.31%)等地。兩年中，該院39個(gè)科室參與了對(duì)口支援單位的遠(yuǎn)程會(huì)診，例次較多的臨床科室，見(jiàn)圖1。全院共有128名專(zhuān)家參加會(huì)診，超過(guò)具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師總?cè)藬?shù)的1/4。

圖1 與受援醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診例次前10位的臨床科室

依托智能化的會(huì)診管理信息系統(tǒng)和規(guī)范的會(huì)診受理流程，該院對(duì)受援單位會(huì)診需求響應(yīng)迅速、分診準(zhǔn)確，會(huì)診平均等待時(shí)間為1.76天，其中，91.3%的普通會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成，64.4%的加急會(huì)診在4小時(shí)(半個(gè)工作日)內(nèi)完成。通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診，779例病例中有642例(82.41%)明確了診斷，314例(40.30%)得到檢查建議，256例(32.86%)得到了用藥建議，87例(11.17%)得到了手術(shù)建議方案。會(huì)診后的病例跟蹤抽查顯示，該院專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)總體采納率達(dá)到89.3%，未發(fā)生1例醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛；接受會(huì)診后，81.2%的患者無(wú)需轉(zhuǎn)往更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，留在屬地醫(yī)院繼續(xù)診治并康復(fù)出院。

2.2 遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)

偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平欠缺，其主要原因在于醫(yī)務(wù)人員和技術(shù)骨干不足[2]。大醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的技術(shù)和服務(wù)，整合醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)資源、專(zhuān)家資源，主動(dòng)提供遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育服務(wù)，可提高受援醫(yī)院的醫(yī)療水平。遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)還能節(jié)約大型教學(xué)所需要的組織人員差旅、食宿、場(chǎng)地等支出，縮短培訓(xùn)會(huì)議籌備所需要的時(shí)間。作為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心所在單位，中日友好醫(yī)院建立了國(guó)家公益性遠(yuǎn)程醫(yī)療教育培訓(xùn)平臺(tái)，每天在線(xiàn)直播優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資源，面向全國(guó)各地基層縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)開(kāi)放并邀請(qǐng)知名的專(zhuān)家不定期開(kāi)展學(xué)術(shù)講座，已轉(zhuǎn)播、直播400余課次。針對(duì)受援地區(qū)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的個(gè)性化需求，該院在開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，為陜西、內(nèi)蒙兩省的受援醫(yī)院專(zhuān)門(mén)開(kāi)展了一對(duì)一護(hù)理管理課程。同時(shí)，該院還通過(guò)高清手術(shù)示教系統(tǒng)對(duì)受援醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)直播，演示先進(jìn)、實(shí)用的外科術(shù)式，幫助受援醫(yī)院快速提高外科手術(shù)水平[3]。

3 利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展對(duì)口支援的效益分析

3.1 經(jīng)濟(jì)效益

遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在一定程度上減輕了受援地區(qū)群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。以遠(yuǎn)程會(huì)診為例，779例遠(yuǎn)程會(huì)診病例中，146例(18.8%)因所在屬地醫(yī)院設(shè)備及業(yè)務(wù)水平所限轉(zhuǎn)往更高級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以各地省屬三甲醫(yī)院為例)接受進(jìn)一步治療，其中縣級(jí)醫(yī)院119例，地市級(jí)醫(yī)院27例；633例(81.2%)接受遠(yuǎn)程會(huì)診后留在屬地醫(yī)院繼續(xù)治療。由表1分析可見(jiàn)，縣級(jí)醫(yī)院屬地治療患者結(jié)余住院費(fèi)用約3 528 000元，地市級(jí)醫(yī)院屬地治療患者結(jié)余住院費(fèi)用約1 022 400元，共計(jì)結(jié)余住院總費(fèi)用4 550 400元，人均結(jié)余因轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院費(fèi)用約5 841元。每開(kāi)展1例遠(yuǎn)程會(huì)診，該院收取200～300元作為專(zhuān)家勞務(wù)費(fèi)，僅相當(dāng)于院內(nèi)一次特需門(mén)診費(fèi)用，不僅為邊遠(yuǎn)地區(qū)患者節(jié)省了一大筆醫(yī)藥費(fèi)用，而且免去了轉(zhuǎn)診治療交通、食宿等間接花費(fèi)。

表1 遠(yuǎn)程會(huì)診后留在屬地治療患者結(jié)余費(fèi)用

3.2 社會(huì)效益

對(duì)受援醫(yī)院而言，除了直接聆聽(tīng)援助醫(yī)院提供的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育課程外，參加一次遠(yuǎn)程會(huì)診，也相當(dāng)于一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)。以每次會(huì)診30分鐘計(jì)算，779次會(huì)診可以折合成369個(gè)學(xué)時(shí)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。受援醫(yī)院也把遠(yuǎn)程會(huì)診作為向?qū)＜覍W(xué)習(xí)疑難重癥診斷的良好契機(jī)，除經(jīng)治醫(yī)生參加外，還組織醫(yī)務(wù)人員集體旁聽(tīng)會(huì)診，一次會(huì)診，多人收獲?；鶎俞t(yī)生帶著實(shí)際問(wèn)題發(fā)起會(huì)診，通過(guò)視頻系統(tǒng)“面對(duì)面”地與專(zhuān)家交流并在后續(xù)的診療工作加以實(shí)踐、檢驗(yàn)，業(yè)務(wù)能力得到迅速提升。借助遠(yuǎn)程會(huì)診專(zhuān)家的指導(dǎo)，受援醫(yī)院提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也贏得了當(dāng)?shù)厝罕姷恼J(rèn)可。對(duì)援助醫(yī)院而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療顯著提高了與受援單位的交流頻率，也豐富了對(duì)口支援的工作內(nèi)容[5]。通過(guò)進(jìn)修培訓(xùn)與遠(yuǎn)程指導(dǎo)，幫助陜西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)的多家基層醫(yī)院建立了疼痛科、風(fēng)濕免疫科、乳腺外科等專(zhuān)業(yè)科室。臨床科室和專(zhuān)家在媒體、網(wǎng)絡(luò)上的口碑，是受援醫(yī)院提請(qǐng)會(huì)診的參考依據(jù)，通過(guò)會(huì)診交流，一批中青年專(zhuān)家脫穎而出，他們不用親自深入受援地區(qū)，精湛的技術(shù)、良好的醫(yī)德在會(huì)診平臺(tái)上得到傳播。越來(lái)越多受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干在會(huì)診過(guò)程中找到了適合自己的“導(dǎo)師”，慕名來(lái)進(jìn)修、學(xué)習(xí)。另一方面，定期通過(guò)遠(yuǎn)程視頻系統(tǒng)與受援地區(qū)的醫(yī)院及醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)話(huà)，更加直觀(guān)地了解受援地區(qū)的醫(yī)療需求，便于及時(shí)把技術(shù)、科研、人才方面的優(yōu)勢(shì)輻射到邊遠(yuǎn)地區(qū)，拓展了對(duì)口支援工作的深度和廣度。

4 思考

4.1 加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)基礎(chǔ)建設(shè)

2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局提出，深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作，要逐步在支援醫(yī)院與受援醫(yī)院之間建立穩(wěn)定的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合作關(guān)系。對(duì)大多數(shù)地區(qū)而言，建設(shè)一套遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診設(shè)備投入并不算高，安裝一套最低價(jià)位配置的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)(包括電腦、外設(shè)及接入設(shè)備)花費(fèi)需1萬(wàn)元人民幣左右，一般基層醫(yī)院可以承受。如果開(kāi)展遠(yuǎn)程培訓(xùn)、手術(shù)示教、遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程查房等，則需要更多投入。受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制以及醫(yī)護(hù)人員和患者、家屬對(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診認(rèn)知不足，目前中日友好醫(yī)院對(duì)口支援的基層醫(yī)院中，仍有一部分尚未建設(shè)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)。除了大醫(yī)院提供無(wú)償捐助外，建議國(guó)家將遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)納入對(duì)口支援下?lián)芙?jīng)費(fèi)預(yù)算，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)予以一定的照顧和扶持。在軟件建設(shè)方面，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診的基礎(chǔ)是醫(yī)療信息數(shù)字化，本質(zhì)是遠(yuǎn)程醫(yī)療信息共享[6]，需要加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息化建設(shè)步伐，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化，減少遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)重復(fù)性建設(shè)，為更廣泛和深入的遠(yuǎn)程醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。

4.2 充分發(fā)掘遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)功能，探索多樣化的幫扶帶教模式

除開(kāi)展遠(yuǎn)程視頻會(huì)診之外，會(huì)診系統(tǒng)還可以進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)查房、遠(yuǎn)程病理及醫(yī)學(xué)影像診斷、遠(yuǎn)程繼續(xù)教育等，是一種低成本、高效率的醫(yī)學(xué)教育培

訓(xùn)平臺(tái)。在確保醫(yī)療安全和患者隱私的基礎(chǔ)上，有條件的大醫(yī)院可以開(kāi)設(shè)遠(yuǎn)程專(zhuān)家門(mén)診，打破傳統(tǒng)遠(yuǎn)程會(huì)診僅限醫(yī)生與醫(yī)生交流、只見(jiàn)病歷不見(jiàn)病人的會(huì)診咨詢(xún)模式，由受援醫(yī)院將疑難重癥患者集中在一定時(shí)間，大醫(yī)院專(zhuān)家利用網(wǎng)絡(luò)診斷視頻系統(tǒng)向千里之外的患者直接問(wèn)診，實(shí)時(shí)調(diào)用受援醫(yī)院的電子病歷和影像檢查資料，既有利于提高會(huì)診效率和效果，也有利于受援醫(yī)院更好地觀(guān)摩、學(xué)習(xí)大醫(yī)院的診療經(jīng)驗(yàn)。

4.3 將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保范疇，為利用遠(yuǎn)程會(huì)診開(kāi)展對(duì)口支援創(chuàng)造良好的政策環(huán)境

目前，新疆自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、山東省和云南省等已經(jīng)開(kāi)始將遠(yuǎn)程會(huì)診納入醫(yī)保，但國(guó)內(nèi)大部分省區(qū)的遠(yuǎn)程會(huì)診仍屬于自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的邊遠(yuǎn)地區(qū)，數(shù)百元的會(huì)診費(fèi)用對(duì)患者來(lái)說(shuō)仍是一筆不菲的支出，導(dǎo)致遠(yuǎn)程會(huì)診在推廣上仍存在一定難度。建議人力資源和社會(huì)保障部門(mén)等盡快出臺(tái)相關(guān)政策，積極協(xié)調(diào)物價(jià)部門(mén)，以相對(duì)簡(jiǎn)單、操作成熟的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為試點(diǎn)，將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保范疇。逐步制定合理的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，確定合理的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，探索分級(jí)遠(yuǎn)程會(huì)診的激勵(lì)報(bào)銷(xiāo)政策，切實(shí)減輕受援地區(qū)廣大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)得到更好的普及和推廣，成為大醫(yī)院與受援醫(yī)院之間更加緊密的業(yè)務(wù)溝通紐帶。

5 結(jié)語(yǔ)

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不平衡，目前國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)展的“省院合作”遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)項(xiàng)目已經(jīng)開(kāi)始，各試點(diǎn)省份、醫(yī)院之間分別開(kāi)展了不同形式的嘗試。試點(diǎn)工作從國(guó)家、省(區(qū))層面開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療工作，對(duì)偏遠(yuǎn)和貧困地區(qū)急難重癥患者是很大的福音。試點(diǎn)工作還將有助于各地建立和完善遠(yuǎn)程醫(yī)療的政策管理和醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、跨越省區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療綜合應(yīng)用。

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《醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志》編輯部

Thinking on Counterpart Support through Telemedicine Service

YINLin,

China-JapaneseFriendshipHospital,Beijing100029,China

Based on analyzing counterpart support status through telemedicine in China-Japanese Friendship Hospital from June 2012 to May 2014, evaluates the function of telemedicine in counterpart support work from the aspects of social benefit and economic benefit. Suggestions are put forward, including speeding up the telemedicine system infrastructure in grassroots medical institutions, exploring a variety of medical education mode through telemedicine, bringing the telemedicine service fee into medical insurance, etc.

Counterpart support; Telemedicine; Economic benefit; Social benefit

2014-08-28

尹琳，助理研究員,發(fā)表論文17篇。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.03.013