2種等離子手術(shù)方式治療OSAHS的臨床療效觀察

沈 敏，萬俐佳，劉 輝

（湖北省荊州市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 434020）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）在臨床睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中最為常見，患者常表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾、憋氣，晨起頭暈頭疼，白天乏力嗜睡，嚴(yán)重者會因此出現(xiàn)心腦血管疾病，而危及患者生命健康。自2000年許輝杰等醫(yī)師在中國開展等離子刀射頻消融術(shù)治療該病以來，廣大耳鼻喉科醫(yī)師對于等離子刀射頻消融術(shù)在耳鼻喉外科的應(yīng)用方面進(jìn)行了積極的探索。2012年4月至2013年4月本科對48例OSAHS患者分別進(jìn)行全身麻醉下等離子刀打孔消融合并懸雍垂腭咽成形術(shù)和局部麻醉下行等離子刀射頻打孔消融術(shù)，觀察比較兩組患者的臨床療效、多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）、Epworth嗜睡量表（ESS）評分和魁北克睡眠評分（QSQ）等情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2012年4月至2013年4月期間收治的48例OSAHS患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會提出的標(biāo)準(zhǔn)[1]。術(shù)前48例患者均表現(xiàn)出夜間睡眠打鼾、憋氣，晨起頭暈頭疼，白天乏力瞌睡等不適，病房行連續(xù)PSG確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：重大心腦血管疾病，排除中樞性和混合型睡眠呼吸暫停綜合征，明顯小下頜畸形，氣道阻塞不在口咽平面，重疊綜合征，精神科疾病和長期酗酒者，以及存在手術(shù)禁忌證和術(shù)前存在感染病情而不適合手術(shù)治療者。48例患者分為兩組，研究組26例，其中，男18例，女8例，年齡29～68歲，平均（48.2±12.7）歲；連續(xù)PSG監(jiān)測，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為9.2～100.3次／h，平均（47.6±26.2）次／h；最低動脈血氧飽和度（LSaO2）為35%～89%，平均為（63.6±15.3）%；輕度2例，中度9例，重度15例。對照組22例，其中，男15例，女7例，年齡27～62歲，平均（49.5±13.2）歲；AHI為8.1～100.2次／h，平均（39.8±25.6）次／h；LSaO2為33%～91%，平均（63.8±14.7）%；輕度1例，中度8例，重度13例。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用美國杰西公司生產(chǎn)的低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)（ENTec-CoblatorTM手術(shù)射頻消融系統(tǒng)治療儀），研究組在全身麻醉下行等離子刀打孔消融術(shù)合并腭咽成形術(shù)，均采用鼻腔插管，全身靜脈麻醉成功后，開口器撐開口咽部暴露術(shù)腔，行扁桃體摘除術(shù)后，用等離子射頻消融ReFlex55刀沿咽后柱中上1／3分別向兩側(cè)45°切割開后柱，發(fā)現(xiàn)懸雍垂較大者可酌情切除懸雍垂1／3～1／2，縫合咽前后柱，封閉扁桃體窩，將刀頭功率調(diào)至4檔，分別在軟腭中份和兩側(cè)各15°順行打孔減容，懸雍垂肥厚，于其后份行打孔減容術(shù)，后柱肥厚順行打孔后行舌根打孔減容。對照組局部麻醉下行等離子刀射頻打孔消融術(shù)，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿托品、魯米那、1%地卡因咽腔表面麻醉成功后，同樣應(yīng)用ReFlex55刀頭只行打孔及后柱切開，方法及部位同研究組，不行扁桃體摘除及扁桃體窩縫合。術(shù)中或術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者還存在鼻部阻塞者，均在術(shù)中行鼻部手術(shù)，以保證臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

1.3.1 觀察指標(biāo) 兩組48例患者均在術(shù)后6、12個(gè)月回院復(fù)查，觀察比較術(shù)前、術(shù)后6、12個(gè)月兩組患者的臨床療效。記錄QSQ中白天嗜睡、夜間癥狀、白天癥狀、情緒及社會交往5個(gè)維度分值和總分分值。通過PSG記錄兩組患者AHI指數(shù)及LSaO2；通過ESS評分，記錄ESS分值。

1.3.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會提出的標(biāo)準(zhǔn)，治愈：夜間睡眠打鼾、呼吸暫停、憋氣，晨起頭暈頭疼，白天乏力瞌睡消失或基本消失，AHI下降超過75%；有效：夜間睡眠打鼾、呼吸暫停、憋氣，晨起頭暈頭疼，白天乏力瞌睡明顯減輕，AHI下降25%～74%；無效：夜間睡眠打鼾、呼吸暫停、憋氣，晨起頭暈頭疼，白天乏力瞌睡減輕不明顯或加重，AHI下降小于25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組48例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后常規(guī)抗菌藥物治療3d，無發(fā)生感染、腭咽粘連、鼻咽反流等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后研究組26例患者中發(fā)生輕度出血2例，對照組22例患者中出現(xiàn)輕度出血1例，常規(guī)止血處理后未再發(fā)生出血病情。48例入選術(shù)后患者未發(fā)生心腦血管等嚴(yán)重意外，術(shù)后兩組48例患者均未發(fā)生因窒息而行氣管切開術(shù)。

2.1 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后隨訪觀察，兩組患者近期總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組遠(yuǎn)期總有效率為80.8%，顯著高于對照組的54.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者QSQ評分比較 術(shù)后6、12個(gè)月，兩組患者QSQ的5個(gè)維度分值和總分分值均較術(shù)前改善，但研究組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者ESS評分和PSG指標(biāo)比較 術(shù)后6、12個(gè)月，兩組患者ESS評分和PSG指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，但研究組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者治愈率、有效率、復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

表2 兩組患者治療前、后QSQ的5個(gè)維度分值和總分分值比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前、后QSQ的5個(gè)維度分值和總分分值比較（分，±s）

組別 n個(gè)月研究組26 3.7±1.6 5.3±1.8△▲6.4±1.7△▲ 4.1±1.4 5.2±1.3△▲6.2±1.5△▲ 3.6±1.2 5.3±1.3△▲6.2±1.5白天嗜睡術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月夜間癥狀術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月白天癥狀術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12△▲對照組22 3.6±1.5 4.2±1.7△5.1±1.6 4.1±1.5 4.5±1.2△4.7±1.4△ 3.6±1.2 3.8±1.4 4.1±1.6△

續(xù)表2 兩組患者治療前、后QSQ的5個(gè)維度分值和總分分值比較（分，±s）

續(xù)表2 兩組患者治療前、后QSQ的5個(gè)維度分值和總分分值比較（分，±s）

△：P＜0.05，與術(shù)前比較；▲：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n個(gè)月研究組26 4.4±1.3 5.3±1.5△▲5.5±1.6△▲ 3.6±1.2 5.3±1.3△▲6.2±1.5△▲ 4.0±1.3 5.2±1.3△▲5.4±1.5情緒術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月社會交往術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月總分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12△▲對照組22 4.5±1.2 4.7±1.6 4.8±1.5 3.6±1.2 3.8±1.4 4.1±1.6△4.1±1.1 4.2±1.1 4.3±1.3

表3 兩組患者治療前、后ESS評分和PSG指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前、后ESS評分和PSG指標(biāo)比較（±s）

△：P＜0.05，與術(shù)前比較；▲：P＜0.05，與對照組比較。

術(shù)后12組別術(shù)前ESS評分（分）AHI指數(shù) LSaO術(shù)后6 2個(gè)月ESS評分（分）AHI指數(shù) LSaO 2個(gè)月ESS評分（分）AHI指數(shù) LSaO 2研究組 18.1±3.5 46.62±16.12 65.63±10.82 11.3±3.2△▲22.55±5.22△▲82.62±3.32△▲ 6.6±3.3△▲24.62±4.12△▲80.42±10.12△▲對照組18.6±3.3 47.62±13.32 66.52±11.21 15.2±2.2△30.12±6.72△74.56±9.32△ 8.2±4.3△35.62±7.52△72.31±6.87△

3 討論

OSAHS是臨床常見病和多發(fā)病，該病導(dǎo)致患者在睡眠期間反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞并引起呼吸間歇性暫停，而出現(xiàn)夜間睡眠打鼾、呼吸暫停、憋氣，次日晨起時(shí)頭暈頭疼，白天工作學(xué)習(xí)感到乏力瞌睡。7h連續(xù)PSG記錄顯示，患者胸腹呼吸運(yùn)動存在，但上呼吸道可持續(xù)無氣流通過超過10s，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作可超過30次，AHI指數(shù)每小時(shí)超過5次，患者LSaO2明顯降低。該類患者如果不及早進(jìn)行治療，長期反復(fù)出現(xiàn)夜間睡眠時(shí)氣道阻塞，機(jī)體長期處于低氧狀態(tài)，首先會引發(fā)一系列心腦血管疾病，進(jìn)而威脅患者生命健康安全。

臨床解剖發(fā)現(xiàn)OSAHS患者常常是由于軟腭、舌根、扁桃體、懸雍垂和咽腔部組織肥厚變大變長引起呼吸道阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致夜間睡眠打鼾、呼吸暫停、憋氣、晨起時(shí)頭暈頭疼、日間乏力瞌睡等一系列與此相關(guān)的臨床癥狀，個(gè)別患者還伴有鼻腔阻塞不暢的情況[2-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，近期隨訪6個(gè)月，研究組與對照組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但遠(yuǎn)期隨訪12個(gè)月，研究組總有效率明顯高于對照組。單純的等離子射頻打孔消融術(shù)大多僅僅只針對咽腔部治療，雖然近期療效比較無差異，但忽視了其他上氣道組織對氣道阻塞造成的影響，遠(yuǎn)期療效較差，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯較高[6-8]。

對照組患者遠(yuǎn)期療效低于研究組的原因可能在于沒有摘除扁桃體及縫合扁桃體窩，后期手術(shù)部位瘢痕組織攣縮、軟腭懸雍垂因?yàn)槭中g(shù)刺激等不良影響導(dǎo)致肥厚軟化、術(shù)后咽腔粘連，進(jìn)而導(dǎo)致咽腔縮小，OSAHS復(fù)發(fā)或各項(xiàng)臨床癥狀再次加重[9]。而且由于對照組麻醉方式為局部咽腔表面麻醉，術(shù)中需要患者的積極配合才能順利完成手術(shù)，限制了手術(shù)中多部位治療靈活性的可能。

本科通過對等離子射頻消融術(shù)進(jìn)行改良，融合傳統(tǒng)的腭咽成形術(shù)的同時(shí)，在全身麻醉下行等離子刀打孔消融術(shù)合并腭咽成形術(shù)，術(shù)中注重對患者上氣道造成阻塞的具體解剖結(jié)構(gòu)的觀察，本著多部位阻塞一次性多步驟解決的治療理念，靈活利用等離子刀的切割與打孔消融技術(shù)，努力通過一次微創(chuàng)手術(shù)徹底解決患者氣道阻塞情況。

等離子射頻消融術(shù)已經(jīng)是較為成熟的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，微創(chuàng)性決定了該手術(shù)即使采取多部位治療也能為患者所耐受。而且該種改良的微創(chuàng)手術(shù)方式不僅有效避免因患者配合不當(dāng)影響手術(shù)療效的可能，而且手術(shù)中可根據(jù)患者氣道阻塞情況靈活地開展多部位治療提供了可能。由于切除患者扁桃體并縫合了扁桃體窩，適當(dāng)切除了部分軟腭懸雍垂，對舌根肥厚的患者也進(jìn)行了舌根等離子射頻消融術(shù)，因此，可以有效預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位瘢痕組織攣縮、軟腭懸雍垂異常肥厚軟化、術(shù)后咽腔粘連等不良后果，達(dá)到術(shù)后遠(yuǎn)期療效優(yōu)的目的[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組在遠(yuǎn)期療效以及各觀察指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于對照組，說明對于OSAHS患者，在全身麻醉下行等離子刀打孔消融術(shù)合并腭咽成形術(shù)優(yōu)于單純等離子射頻打孔消融術(shù)，并因?yàn)樵撌中g(shù)可以在術(shù)中根據(jù)患者氣道阻塞情況，發(fā)現(xiàn)舌根肥厚者還可進(jìn)行等離子射頻消融術(shù)，達(dá)到對氣道阻塞情況的積極改善目的，可以有效改善患者遠(yuǎn)期療效，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科學(xué)雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證（杭州）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（6）：403-404.

[2] De Vito A，F(xiàn)rassineti S，Panatta ML，et al.Multilevel radiofrequency ablation for snoring and OSAHS patients therapy：long-term outcomes[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2012，269（1）：321-330.

[3] 李紀(jì)輝，黃一丹，孫文忠，等.等離子刀腭咽成形術(shù)與等離子縮容術(shù)對OSAHS療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（18）：112.

[4] Dong Y，Liu P，Liu S，et al.Curative effect of radiofrequency ablation on ineffective obstructive sleep apnea hypopnea syndrome after unlopalatophary plasty[J].J Am Sci，2013，9（4）：123-125.

[5] 熊素芳，王斌，馬維瑾.等離子舌根射頻消融術(shù)治療舌源性O(shè)SAHS的臨床療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（9）：548-549.

[6] 陳金輝，羅志宏，楊蕊，等.雙氯芬酸鈉栓對舌根射頻消融術(shù)超前鎮(zhèn)痛作用的隨機(jī)雙盲對照臨床研究[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19（11）：618-620.

[7] 周成勇，代志瑤.腺樣體切除加扁桃體單純消融或扁桃體部分切除加消融對OSAHS患兒術(shù)后免疫功能的影響[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（21）：990-992.

[8] 宋洪富，賀勇，姜振華，等.低溫射頻消融術(shù)在老年阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征治療中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（21）：4796-4797.

[9] 陳曉軍，黃華興，陳飛鵬，等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的治療前后生存質(zhì)量評估[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（17）：3164-3165.

[10] 懷德，張亞龍，徐敏，等.改良懸雍垂腭咽成形加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（24）：2943-2945.

[11] Vicini C，Montevecchi F，Pang K，et al.Combined transoral robotic tongue base surgery and palate surgery in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome：Expansion sphincter pharyngoplasty versus uvulopalatopharyngoplasty[J].Head Neck，2014，36（1）：77-83.

[12] 王慧明，麻偉青.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征322例手術(shù)麻醉處理分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（4）：130-131.

[13] Shi S，Xia Y，Chen S，et al.The relationship between structural／MHC changes in upper airway palatopharyngeal muscle morphology and obstructive sleep apnea／hypopnea syndrome[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（1）：109-116.