淚道支架植入在內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合中的應(yīng)用

劉 朝

慢性淚囊炎是在淚道支架阻塞基礎(chǔ)上繼發(fā)慢性感染所致，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性溢淚、眼部不適、細(xì)菌性角膜潰瘍，給患者身心帶來(lái)極大的影響[1]。 目前的治療多以手術(shù)為主，傳統(tǒng)上多選擇淚囊鼻腔吻合術(shù)，但是手術(shù)比較復(fù)雜，且術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變，對(duì)患者創(chuàng)傷較大[2]。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，包括淚道激光術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)、人工淚道支架植入術(shù)等[3]。 淚道支架植入可使淚液充分引流，且具有可同時(shí)處理鼻部病變的優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)成功率在90.0%以上[4]。 本研究探討淚道支架植入在內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合中的應(yīng)用效果，希望本技術(shù)為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011 年7 月～2014 年12 在我院就診的慢性淚囊炎患者76 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)窝郯l(fā)病；年齡20～70 歲；知情同意；符合慢性淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：患有感染性疾病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病等全身情況欠佳的患者；急性淚囊炎患者；鼻部手術(shù)史及臨床證實(shí)有嚴(yán)重鼻部疾病者；單純因皮膚瘢痕或皮膚松弛導(dǎo)致淚液動(dòng)力學(xué)異常引起的流淚； 明確的先天性、 外傷性等原因所致的慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞；由于鼻腔問題無(wú)法手術(shù)者。 根據(jù)患者入院時(shí)間順序編號(hào)， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，各38 例，兩組的性別、年齡、病程、體重指數(shù)、發(fā)病位置等基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05，表1)。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比（n =38)

1.2 治療方法 對(duì)照組： 采用傳統(tǒng)淚道支架擴(kuò)張術(shù)，患者取仰臥位，表面麻醉患側(cè)眼，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊；術(shù)區(qū)消毒、鋪無(wú)菌巾。 淚道沖洗針頭自上淚小點(diǎn)進(jìn)針，牽引眼瞼皮膚，用0.9%生理鹽水沖洗淚道。 采用淚道探針從上淚小點(diǎn)先垂直插入，用拇指向顳側(cè)牽引眼瞼皮膚，避免強(qiáng)行推進(jìn)，形成假道。 調(diào)整探針刻度向前，將導(dǎo)絲向下推，鼻腔暴露后將導(dǎo)絲鉤出，并拔出紗條。 將硅膠管的牽引線夾于兩根導(dǎo)絲之間，擴(kuò)張狹窄的淚道支架，使用0.9%生理鹽水沖洗淚道，沖凈血液及血凝塊。 將慶大霉素與地塞米松溶液緩慢注入淚道，結(jié)膜囊內(nèi)涂少量妥布霉素地塞米松眼膏后，包扎術(shù)眼。 治療組：在內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合中采用淚道支架植入術(shù)，前期處理同對(duì)照組，將人工淚道支架擴(kuò)張器外套及芯桿沿導(dǎo)絲從下鼻道進(jìn)入逆行向上擴(kuò)張淚道支架，退出擴(kuò)張器中央的芯桿，擴(kuò)張器套管留置淚道支架中；將人工淚道支架沿導(dǎo)絲放置于擴(kuò)張器套管口，推送至預(yù)定刻度，退出擴(kuò)張器套管。 人工淚道支架進(jìn)入淚囊后會(huì)自動(dòng)彈開，卡于淚囊壁內(nèi)；內(nèi)窺鏡自鼻腔內(nèi)看不到人工淚道支架末端，自淚小點(diǎn)拔出導(dǎo)絲。 術(shù)后處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)成功率： 觀察兩組一次性手術(shù)成功情況，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)失敗的原因，包括疤痕組織增生、肉芽組織增生、鼻黏膜增生等。

療效：在術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行判定。 治愈：淚道沖洗時(shí)無(wú)阻力感，患者自覺溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：沖洗時(shí)有阻力感，患者自覺溢淚癥狀減輕，但未完全消失，口鼻腔內(nèi)有少許沖洗液；無(wú)效：沖洗時(shí)鼻腔內(nèi)無(wú)沖洗液流出，患者自覺溢淚癥狀無(wú)改善或加重，自原路或經(jīng)上淚小點(diǎn)反流。 總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

并發(fā)癥情況：通過電話調(diào)查與門診隨訪，觀察記錄兩組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況， 主要為支架阻塞、淚道擴(kuò)張管移位、溢淚、淚囊區(qū)硬物感等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析， 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率及失敗原因 治療組的手術(shù)成功率為94.7%（36/38），顯著高于對(duì)照組的78.9%（30/38）(P ＜0.05)。 所有手術(shù)未成功患者二次手術(shù)均成功。兩組手術(shù)失敗的原因主要為術(shù)中出血(≥50 ml)、吻合口肉芽組織堵塞、骨孔過小（表2）。

表2 兩組手術(shù)失敗原因(例)

2.2 療效對(duì)比 術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行療效判定， 治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05，表3)。

2.3 并發(fā)癥對(duì)比 術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)， 治療組發(fā)生支架阻塞1 例，淚道擴(kuò)張管移位0 例，溢淚1 例，淚囊區(qū)硬物感1 例；對(duì)照組發(fā)生支架阻塞4 例，淚道擴(kuò)張管移位5 例，溢淚4 例，淚囊區(qū)硬物感5 例，治療組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P ＜0.05)。

表3 兩組術(shù)后1個(gè)月的療效對(duì)比(例）

3 討論

慢性淚囊炎為眼科常見病，患者不僅溢淚影響生活，而且存在潛在的感染灶，可能引發(fā)角膜潰瘍、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響身心健康[5]。 慢性淚囊炎的治療是通過解除鼻淚管的狹窄或阻塞，使淚液引流通暢，重新恢復(fù)生理通道，消除淚道炎癥。 傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)雖然療效肯定， 但該術(shù)式操作復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)成功率不高，并且對(duì)淚囊損傷大，可造成淚囊萎縮等并發(fā)癥[6]。 隨著介入技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，新型材料的不斷出現(xiàn)，慢性淚囊炎的治療方法也逐步更新。 淚道支架可通過物理性占據(jù)吻合口，來(lái)保持吻合口開放，可減少吻合口疤痕形成，利于吻合口開放，提高手術(shù)成功率。 并且人工淚道支架為硬管，管徑大，可較穩(wěn)固地留置于淚道內(nèi)，且可長(zhǎng)期留置[7]。

在淚道支架擴(kuò)張術(shù)中， 手術(shù)會(huì)對(duì)淚道組織造成程度不同的損傷，引流差，且有血痂、分泌物等阻塞，可導(dǎo)致淚道再次狹窄或阻塞， 導(dǎo)致總體療效不高[8]。本研究結(jié)果顯示， 治療組的手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，是由于內(nèi)窺鏡下淚道支架植入手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、患者痛苦小，且不改變淚道原有結(jié)構(gòu)，可防止拔管后淚道支架狹窄彈性回縮[9]；術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行隨訪，治療組的總有效率也明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)。

本研究中，兩組手術(shù)失敗的原因主要為術(shù)中出血(≥50 ml)、吻合口肉芽組織堵塞，因此，手術(shù)中要嚴(yán)格控制出血， 合理處理吻合口肉芽組織堵塞情況。 本研究治療組術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P ＜0.05)，主要是由于內(nèi)窺鏡下可以克服由于術(shù)中解剖層次不清、出血多、不能準(zhǔn)確找到淚囊、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，且能直視下將擴(kuò)張管準(zhǔn)確置入造孔處，固定導(dǎo)管，防止脫管。

總之，淚道支架植入在內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)中的應(yīng)用，可提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)總體療效的提高。

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