心尖肥厚型心肌病的MRI與超聲心動(dòng)圖對比研究

袁思殊，李志偉，夏黎明

心尖肥厚型心肌病(apical hypertorophic cardiomyopathy，AHCM)是肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)的一種特殊亞型，屬原發(fā)性心肌病。左室乳頭肌以下的心尖部心肌肥厚為主要病理特征，心源性猝死是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是在心尖局部發(fā)現(xiàn)心肌肥厚的影像學(xué)征象。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，診斷方法也隨之增多，但其準(zhǔn)確性和敏感性各不相同。本文通過對21例AHCH患者心臟MRI (CMR)、超聲心動(dòng)圖以及心電圖結(jié)果進(jìn)行比較分析，探討AHCM診斷方法的可靠性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

近3年(2011年9月至2014年7月)本院診斷為肥厚型心肌病(HCM)的病例126例，其中21例AHCM(占同期收治HCM的16.7%)，男16例，女5例；年齡36～70 (55±11)歲。臨床表現(xiàn)為胸悶(9例，42.8%)、胸痛(3例，14.3%)、心悸(3例，14.3%)、無癥狀(7例，33.3%)。6例有高血壓病史(3～15年)，均為輕、中度高血壓，1例2型糖尿病，2例有飲酒嗜好。均行心電圖、X線胸片，超聲心動(dòng)圖檢查及心臟MRI檢查。

1.2 心電圖檢查

采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查儀，做標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖按常規(guī)操作進(jìn)行，必要時(shí)Ⅱ?qū)?lián)記錄1 min。觀察各導(dǎo)聯(lián)波形，測量平均心電軸、胸前導(dǎo)聯(lián)最大QRS波群振幅、各導(dǎo)聯(lián)ST段水平、T波形態(tài)和振幅。

1.3 心臟超聲檢查

儀器：美國GE-VVT彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率2.0～3.5 MHz。檢測方法：受檢者平臥或左側(cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)超聲心動(dòng)圖多切面測定左室舒張末徑(left ventricutar diastolic diameter，LVD)、左房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、室間隔厚度/左室后壁厚度(LVST/PWT)、心尖厚度(apical thickness，AT)。

超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)尚無統(tǒng)一的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，王樹賢等[1]按照舒張末期心尖部最大室壁厚度≥16 mm或≥12 mm且<16 mm將AHCM分為典型心尖肥厚型心肌病(typical apical hypertrophic cardiomyopathy，T-AHCM)及早期心尖肥厚型心肌病(pre-apical hypertrophic cardiomyopathy，P-AHCM)。本研究中超聲將心尖部最大室壁厚度≥12 mm為作為AHCM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 心臟MRI檢查

筆者采用1.5 T MR掃描儀(HDxt，GE Medical Systems)，8通道心臟專用相控陣線圈(Invivo，gainesville，F(xiàn)L)，心電觸發(fā)及呼吸門控技術(shù)進(jìn)行心臟MR掃描，具體參數(shù)詳見表1?；颊邫z查前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，取仰臥位。首先全胸部掃描定位，然后采用FIESTA序列行心臟長軸、短軸及四腔位掃描[2]。測定左心室壁厚度；選取左心室最大徑與最小徑圖像各1張，分析心臟舒張及收縮功能。DOUBLE IR序列行心臟短軸面掃描，DOUBLE IR壓脂序列行心臟短軸面及四腔位掃描，通過黑血序列(DOUBLE IR、DOUBLE IR壓脂)評(píng)價(jià)心肌整體形態(tài)并觀察心肌內(nèi)有無異常信號(hào)。

心肌對比增強(qiáng)MR掃描包括首過灌注及延遲掃描，掃描序列分別為FGRET Multiphase及2D MDE。采用MR專用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑釓鋇葡胺(Gd，BOPTA 0.1 mmol/kg)，流速3.5 ml/s，之后注入15 ml生理鹽水沖管，注藥后延遲5 s啟動(dòng)心臟首過灌注掃描。首過灌注掃描結(jié)束后立即再次注入釓鋇葡胺(Gd，BOPTA 0.1 mmol/kg)，流速3.5 ml/s，并用15 ml生理鹽水沖管。首次注藥后10 min，完成延遲掃描。延遲掃描的TI隨時(shí)間變化，本研究中調(diào)整TI至抑制心肌最佳時(shí)進(jìn)行掃描，TI時(shí)間范圍200～250 ms。觀察首過期心肌內(nèi)是否存在充盈缺損，延遲掃描是否存在強(qiáng)化。

CMR診斷標(biāo)準(zhǔn)：CMR診斷AHCM標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，韋云青等[3]總結(jié)了116例AHCM患者的MRI表現(xiàn)提出：舒張末期心尖部最大室壁厚度>15 mm或舒張末期心尖部最大室壁厚度/基底部后壁厚度>1.5診斷為T-AHCM；舒張末期心尖部最大室壁厚度>12 mm且<15 mm或舒張末期心尖部最大室壁厚度/基底部后壁厚度>1.3診斷為P-AHCM。本研究將心尖部最大室壁厚度>12 mm或舒張末期心尖部最大室壁厚度/基底部后壁厚度>1.3作為AHCM診斷標(biāo)準(zhǔn)，并對AHCM進(jìn)行分型。另根據(jù)受累范圍，又可分為單純型AHCM及混合型AHCM兩類。

表1 心尖型肥厚型心肌病MRI掃描方案Tab.1 Summary of magnetic resonance imaging (MRI) protocol for hypertrophic cardiomyopathy

2 結(jié)果

2.1 心電圖結(jié)果

各例患者心電圖均有明顯異常：(1)左胸導(dǎo)聯(lián)RV4-6電壓增高14例(67.7%)；(2)左胸導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生的前后肢對稱、深倒置的巨大T波17例(80.9%)；(3)ST段水平壓低16例(76.2%)，多見于Ⅰ、Ⅱ、aVL和V2～V6導(dǎo)聯(lián)，以V3～V4導(dǎo)聯(lián)最明顯；21例均無異常Q波。4例患者存在不同程度的心律失常(19.0%)。

2.2 心臟超聲結(jié)果

AHCM在超聲上主要表現(xiàn)為心尖部心肌對稱或不對稱性肥厚，肥厚心肌回聲不均勻，收縮僵硬，心尖部心腔狹小甚至收縮期閉塞。左心室舒張末期內(nèi)徑及整體收縮功能多在正常范圍，左心室舒張期順應(yīng)性降低，舒張功能減退，舒張末期壓力升高，多伴有左心房增大。常規(guī)心臟超聲技術(shù)診斷AHCM尚有缺陷，對AHCM的漏診率較高。本研究中21例AHCM患者10例患者超聲檢查未見明顯異常(47.6%)，6例患者心臟超聲明確提示心尖部心肌肥厚(28.6%)。2例患者表現(xiàn)為左室舒張功能低下(9.5%)，4例患者左房增大(19.0%)。

2.3 心臟MRI結(jié)果

21例患者行心臟MRI均示左室心尖部心肌肥厚，單純型P-AHCM 13例，單純型T-AHCM 1例，混合型P-AHCM 1例，混合型T-AHCM 6例。7例T-AHCM患者心尖部室壁彌漫性肥厚，表現(xiàn)為典型的“黑桃心”征象(ace of spades)；14例P-AHCM患者心尖部室壁肥厚程度較輕，多為節(jié)段性肥厚，無“黑桃樣”改變。4例患者行心肌對比增強(qiáng)MR掃描，3例示心尖部心肌纖維化，2例患者存在心肌缺血：1例心尖部及室間隔心內(nèi)膜下心肌缺血，1例中間段至基底段室間隔輕度缺血。2例患者存在心肌梗死：1例陳舊性心肌梗死位于左室中間段前壁與前室間隔交界處，1例室間隔近心底部心肌梗死(圖1～12)。

2.4 其他檢查結(jié)果

11例患者行冠脈造影：4例患者合并心肌橋(36.3%)，其中1例患者心肌橋收縮期狹窄程度達(dá)75%，置入支架1枚。2例患者斑塊形成，狹窄程度達(dá)50%，未置入支架。其余8例患者冠狀動(dòng)脈均未見明顯狹窄(90.9%)。

圖1～6 男，60歲，間斷胸痛、胸悶10年，心電圖呈心肌缺血樣ST-T改變。超聲示左室心尖部室壁增厚。冠脈造影未見明顯狹窄。圖1：長軸面 FIESTA序列(收縮末期)，可見“黑桃心”征象(ace of spades)。圖2：四腔心 FIESTA序列(舒張末期)，左室心尖部心肌壁增厚。圖3：短軸面 FIESTA序列(舒張末期)，左室心尖部心肌壁增厚。圖4：短軸面 FIESTA序列(收縮末期)，左室心尖部心腔閉塞。圖5：四腔心 心肌灌注掃描，左室心尖部及基底段室間隔可見延遲強(qiáng)化(LGE)。圖6：短軸面 心肌灌注掃描，左室心尖部延遲強(qiáng)化(LGE)，提示心尖部心肌纖維化 圖7～12 男，70歲，無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫塊1周。心電圖示左室肥大伴ST-T改變。B超示左室肥厚，建議進(jìn)一步檢查。圖7：四腔心FIESTA序列(舒張末期)以左室心尖部為主的心肌肥厚，左房擴(kuò)大。圖8：四腔心 FIESTA序列(收縮末期)，心尖部閉塞，可見“黑桃心”征象(ace of spades)。圖9：三腔心 FIESTA序列(收縮末期)，二尖瓣區(qū)可見返流信號(hào)。圖10：四腔心 TRIPLE IR序列，左室肥厚以心尖部為主。圖11，12：短軸面 DOUBLE IR及TRIPLE IR序列，左室心尖部心肌肥厚Fig.1—6 Male,60 years old,chest pain and distress for 10 years.Electrocardiogram (ECG) shows ST-T change.Echocardiogram shows left ventricular apex myocardial hypertrophy.Coronary artery angiography does not see narrow.Fig.1:Left ventricular long axis plane FIESTA sequence (end-systole) ,the typical “ace of spades” confi guration of the ventricular cavity is clearly visible.Fig.2:The four cavity surface FIESTA sequence (end-diastolic),myocardial hypertrophy predominantly involves the apex of the left ventricle.Fig.3:Left ventricular short axis plane FIESTA sequence (end-diastolic),left ventricular apex myocardial hypertrophy.Fig.4:Left ventricular short axis plane FIESTA sequence (end-systole),can not see left ventricular cavity.Fig.5:The four cavity surface delay enhancement.Left ventricular apex and the basal segment of ventricular septum under multiple focal reinforcement.Fig.6:Left ventricular short axis plane delay enhancement.Left ventricular apex under fl ake reinforcement,refl ect myocardial interstitial fibrosis. Fig.7—12 Male,70 years old,no symptoms.An annual checkup discovered right lung tumor one week ago.Electrocardiogram (ECG) shows left ventricular hypertrophy with ST-T change.Echocardiogram shows left ventricular myocardial hypertrophy,and advised further examinations.Fig.7:The four cavity surface FIESTA sequence (end-diastolic),myocardial hypertrophy predominantly involves the apex of the left ventricle,left atrium dilated.Fig.8:The four cavity surface FIESTA sequence (end-systole),the typical “ace of spades” confi guration of the ventricular cavity is clearly visible.Fig.9:Left ventricular outfl ow tract plane FIESTA sequence (end-systole),mitral regurgitation.Fig.10:The four cavity surface DOUBLE IR fat suppression sequence,myocardial hypertrophy predominantly involves the left ventricle apex.Fig.11,12:Left ventricular short axis plane DOUBLE IR and DOUBLE IR fat suppression sequence,left ventricular apex myocardial hypertrophy.

3 討論

3.1 AHCM研究現(xiàn)狀

心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病(HCM)的一種特殊亞型，最早于1976年在日本首次被報(bào)道[4]，目前被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病。國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)AHCM約占HCM的16%[5]，與日本(13%～25%)相近[6-7]，高于歐洲(1%～11%)[8]。AHCM病變主要累及心尖部和靠近心尖部的室間隔和左室壁心肌，因AHCM肥厚的心肌不影響左室流出道，故預(yù)后較好[9]。AHCM臨床缺乏特異性表現(xiàn)，活動(dòng)后胸悶、氣短是最主要的臨床癥狀?；颊咭嗫擅黠@臨床癥狀，因心電圖異常就診。臨床上需與冠心病、高血壓性心臟病等其他疾病相鑒別。

3.2 AHCM心電圖特點(diǎn)

臨床上常因患者心電圖異常而被誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，但AHCM無缺血性心臟病的ST-T動(dòng)態(tài)變化。本組中AHCM病例臨床心電圖表現(xiàn)主要包括：(1)胸前導(dǎo)聯(lián)異常T波倒置；(2)左室高電壓。(3)ST段水平或下斜型下移。心電圖檢查方便、經(jīng)濟(jì)、普及，對HCM敏感性高，特異性不高，主要起篩查的作用，若需明確診斷應(yīng)進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖和(或)心臟MRI檢查。

3.3 AHCM超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)

由于無創(chuàng)、費(fèi)用低和普及率高等優(yōu)點(diǎn)，心臟超聲仍然是臨床上診斷AHCM的主要方法。AHCM的二維超聲心動(dòng)圖左心室內(nèi)徑多在正常范圍內(nèi)，長軸觀可見心尖部室間隔和左室后下壁明顯增厚，心尖部心腔狹小，收縮期呈三角型，嚴(yán)重者呈閉塞狀。雖然超聲心動(dòng)圖是鑒別AHCM的首選診斷方法，AHCM的漏診率較高，本組21例AHCM患者有15例超聲心動(dòng)圖檢查均漏診(71.4%)。分析原因有：(1)心尖處偽像導(dǎo)致漏診；(2)缺乏相應(yīng)聲學(xué)窗口而難以鑒定心內(nèi)膜邊界，無法準(zhǔn)確評(píng)估室壁厚度；(3)掃查時(shí)未注意心尖部，與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

3.4 心臟MRI診斷AHCM的優(yōu)勢與局限性

隨著心臟MRI技術(shù)進(jìn)步，其在心臟病形態(tài)學(xué)診斷中的地位逐步提高。對于臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的患者，如較年輕，診斷冠心病依據(jù)不充分又不能用其他心臟病解釋，有條件應(yīng)行心臟MRI檢查。MRI無電離輻射，具有多方位和多參數(shù)成像及可重復(fù)性高等優(yōu)勢[10]，且無需使用含碘對比劑，圖像清晰直觀，可以精確顯示各心肌壁肥厚的程度，有利于心肌病分型、心臟功能分析。更為重要的是CMR其多參數(shù)成像能力使其具備“一站式”全面評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、功能、心肌灌注以及組織特性能力[11]。冠脈正常的AHCM患者仍有可能出現(xiàn)心肌缺血與心肌梗死，與血管分布不均衡以及心室壁增厚相關(guān)。心肌對比增強(qiáng)MR掃描能準(zhǔn)確評(píng)估患者有無合并心肌缺血、心肌梗死及心肌纖維化，對于患者的預(yù)后有著指導(dǎo)意義。AHCM通常不引起左室流出道梗阻，較HCM患者預(yù)后好，但仍有可能合并多種并發(fā)癥。CMR有利于心尖部的顯示，能提高并發(fā)癥的檢出。

3.4.1 AHCM的CMR診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

AHCM作為肥厚型心肌病的一種特殊亞型，有著獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心尖部最大室壁厚度>12 mm或舒張末期心尖部最大室壁厚度/基底部后壁厚度>1.3即可提示AHCM。根據(jù)韋云青等[3]的分型方法將本組中21例AHCM患者分為T-AHCM 7例(33.3%)，P-AHCM 14例(66.7%)。T-AHCM心尖部室壁彌漫性肥厚，左心室腔呈“黑桃樣”改變，收縮期心尖閉塞；P-AHCM的心尖部室壁肥厚程度較輕，多為節(jié)段性肥厚，側(cè)壁或下壁受累多見，左心室腔“黑桃樣”改變少見或程度較輕，無收縮期心尖閉塞。Suzuki等[12]經(jīng)隨訪得出部分P-AHCM可逐漸演變成T-AHCM，因此P-AHCM的早期診斷就顯得尤為重要。MRI能精確地顯示心肌肥厚的部位和程度，不受角度的限制，對AHCM的診斷最具價(jià)值，特別是對于常規(guī)超聲心動(dòng)圖漏診的患者。

另一種分型方法可將AHCM分為單純型AHCM及混合型AHCM兩類[5]，單純型指心肌肥厚僅局限于乳頭肌層面以下的左室遠(yuǎn)端心尖區(qū)域。混合型指心尖肥厚延伸至其他區(qū)域，如室間隔(IVS)、左室前壁(AW)和左室后壁(PW)，但心室壁最厚的區(qū)域仍為心尖段。本組中21例AHCM患者，單純型AHCM占14例(66.7%)，混合型AHCM占7例(33.3%)。東方國家中混合型較單純型少見，但較單純型嚴(yán)重，故在臨床工作中區(qū)分兩種AHCM類型是必要的。亞型分型對于預(yù)測房顫的發(fā)生、左房容積指數(shù)以及左室遠(yuǎn)期功能具有重要意義。

單純型/混合型與P-AHCM/T-AHCM為兩種不同的分型方式，兩者間沒有必然聯(lián)系。本研究中單純型P-AHCM 13例，單純型T-AHCM 1例，混合型P-AHCM 1例，混合型T-AHCM 6例。但AHCM分型對于預(yù)后具有指導(dǎo)意義，因此臨床工作中應(yīng)對AHCM進(jìn)行分型。

3.4.2 心肌對比增強(qiáng)MR檢查

心肌對比增強(qiáng)MR檢查顯示的LGE區(qū)域提示心肌間質(zhì)纖維化。肥厚型心肌病患者LGE出現(xiàn)率很高，且與非持續(xù)性室性心動(dòng)過速相關(guān)[13-14]。文獻(xiàn)報(bào)道，13例心尖型肥厚性心肌病的患者行心肌對比增強(qiáng)MR檢查，85%的患者心尖區(qū)域出現(xiàn)LGE，與非對成型肥厚型心肌病的患者發(fā)生率相似[15]。本研究中4例行心肌對比增強(qiáng)MR掃描的患者3例存在LGE，比例較高，因此對于診斷困難的AHCM病例建議增強(qiáng)檢查，有助于AHCM診斷與鑒別診斷。

心肌對比增強(qiáng)MR檢查可準(zhǔn)確評(píng)估心肌缺血以及心肌梗死，甚至可以評(píng)價(jià)透壁性心肌梗死的程度[16]。延遲釓增強(qiáng)CMR可清晰顯示心內(nèi)膜下心肌梗死以及發(fā)現(xiàn)小梗死及缺血灶[17]。首過灌注出現(xiàn)充盈缺損，延遲掃描出現(xiàn)強(qiáng)化是心尖型肥厚型心肌病高?；颊叩臉?biāo)志[18]。本研究中4例行心肌對比增強(qiáng)MR檢查的患者2例患者存在心肌梗死，2例患者存在心肌缺血。雖例數(shù)有限，但仍可說明AHCM心肌缺血或心肌梗死發(fā)生率較高，因此建議AHCM患者行心肌灌注掃描是有必要的。2例心肌梗死患者行冠脈造影，1例患者未見明顯狹窄，1例患者右冠狀動(dòng)脈中段狹窄50%。這2例心肌梗死均為灶狀心肌梗死，梗死范圍與血管分布區(qū)域不一致。肥厚型心肌病患者的微循環(huán)改變比較復(fù)雜，可發(fā)生局灶缺血壞死，和冠脈粥樣斑塊造成的心?？赡艽嬗幸欢ú町?。

3.4.3 CMR對于AHCM并發(fā)癥的檢查

盡管心尖型肥厚型心肌病在肥厚型心肌病中相對預(yù)后較好，但遠(yuǎn)期觀察發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)猝死、嚴(yán)重的心律失常、心尖部血栓形成、室壁瘤形成、心肌梗死。相對于超聲心動(dòng)圖，心臟MRI能提供更多更準(zhǔn)確的對于左室心尖部心肌肥厚的評(píng)價(jià)，且有利于相關(guān)并發(fā)癥的檢出。

3.4.4 本研究的局限性

本研究的局限性在于：(1)筆者共分析了21例AHCM患者，研究樣本量較少，但相對這樣特殊類型的肥厚性心肌病來說，足已顯現(xiàn)出CMR相對于B超診斷AHCM的優(yōu)勢。(2)本研究21例AHCM患者中10例患者超聲檢查未見明顯異常，臨床結(jié)合CMR的結(jié)果綜合考慮診斷患者存在心尖型肥厚型心肌病，這對于證實(shí)MRI的診斷優(yōu)勢，還是存有欠缺的。但臨床醫(yī)生愿意根據(jù)CMR結(jié)果更改或確定診斷，說明CMR在臨床應(yīng)用中具有指導(dǎo)意義。后續(xù)研究中仍需進(jìn)一步采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或病理證實(shí)本研究的結(jié)論。

3.5 AHCM綜合診斷方法

對于無癥狀或出現(xiàn)胸痛、心悸等表現(xiàn)的患者，ECG胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而倒置的T波、左心室高電壓等異常改變時(shí)，尤其40歲以上的中年男性，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮該病的可能。并應(yīng)在臨床提示下首選超聲心動(dòng)圖檢查，著重觀察心尖部，必要時(shí)可使用聲學(xué)造影等新技術(shù)以明確診斷，同時(shí)可以應(yīng)用組織多普勒、應(yīng)變成像等進(jìn)行整體及局部心肌功能的評(píng)估。對于超聲心動(dòng)圖陰性，心電圖復(fù)極異常無法用其他原因解釋而高度懷疑AHCM的患者，應(yīng)行MRI等檢查以明確診斷。癥狀典型心絞痛患者，即使已檢出心尖部心肌肥厚，也應(yīng)行心肌對比增強(qiáng)MR檢查或核素心肌灌注成像或左心室及冠狀動(dòng)脈造影以除外合并冠心病的可能。目前心肌MRI多b值擴(kuò)散加權(quán)成像已成為可能[19]，多b值擴(kuò)散加權(quán)成像能否檢測出心尖型肥厚型心肌病心肌纖維化以及心肌缺血，有待進(jìn)一步研究。

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