心血管MRI延遲增強(qiáng)對心肌病變的應(yīng)用價(jià)值

劉芳等

[摘要] 目的 探討心血管MRI延遲增強(qiáng)對心肌病變的應(yīng)用價(jià)值。 方法 收集心血管病變65例，均行心血管MRI延遲增強(qiáng)（LGE）檢查，其中5例缺血性心肌病行冠脈CT檢查。評估MR圖像中LGE有無及LGE部位（心內(nèi)膜下、透壁、壁間、心外膜下、彌漫粉塵樣），同時(shí)評價(jià)LGE與心肌病變的關(guān)系。 結(jié)果 臨床確診的心肌病變病例47例，有LGE病例33例。LGE可以顯示心肌病變（χ2=13.013，P<0.01），其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為70.2%、83.3%、91.6%、51.7%。缺血性心肌病LGE陽性占80%，透壁型占75%，心內(nèi)膜下型占25%，且其分布與相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈灌注區(qū)域相匹配。肥厚型心肌病LGE陽性占75%，肌壁間型占77.8%，透壁型占22.2%，擴(kuò)張型心肌病LGE陽性占66.7%，肌壁間線條狀強(qiáng)化占75%，心內(nèi)膜下型占25%。限制型心肌病為肌壁間斑片狀強(qiáng)化，陽性占1/3。心肌致密化不全1例為肌壁間條狀強(qiáng)化。高血壓性心肌病為肌壁間斑片狀或暈狀強(qiáng)化，陽性占42.9%。心肌炎2例為肌壁間及心外膜下強(qiáng)化。心肌淀粉樣變1例為彌漫粉塵樣強(qiáng)化。 結(jié)論 LGE可以檢測心肌病變，對各種心肌病變的診斷及鑒別診斷提供重要信息，是評價(jià)心肌病變的最佳選擇。

[關(guān)鍵詞] 心血管MRI；延遲增強(qiáng)；心肌病變

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）04-0092-04

[Abstract] Objective To explore clinical value of late gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance（LGE-CMR） images in myocardiopathy. Methods LGE-CMR images were obtained in 65 patients. LGE-CMR images were evaluated by radiologists. The relationship LGE and cardiomyopathy was performed. Results Myocardial lesions were found in 47 cases by clinical follow-up or pathology. LGE signs were observed in 33 cases. LGE-CMR well demonstrated myocardial lesions（χ2=13.013， P<0.01） with a sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of 70.2%，83.3%， 91.6% and 51.7%， respectively. Ischemic cardiomyopathy LGE positive（80%）， through the wall type （75%）， under the endocardium type （25%）， and its distribution match the corresponding area of the coronary artery perfusion hypertrophic cardiomyopathy LGE positive （75%）， muscle intramural type accounted for 77.8%， through the wall type （22.2%）， DCM LGE positive （66.7%）， muscle intramural line shape improved （75%）， under the endocardium type accounted for 25%. The LGE in restrictive cardiomyopathy （RCM） was situated in mid-wall sites （1/3）. In left ventricular noncompaction（LVNC），LGE sign was one in mid-wall sites. In hypertensive cardiomyopathy， LGE signs were in mid-wall sites （42.9%）. The LGE in inflammatory cardiomyopathy were 2 cases situated in mid-wall or epicardial sites. In cardiac amyloidosis， the LGE showed one case with characteristic pattern of global myocardium. Conclusion LGE-CMR can detect cardiac lesions，and can play an important role in diagnosis， differential diagnosis，treatment and prognosis of cardiovascular diseases. LGE is the best choice of the evaluation of myocardial lesions.

[Key words] Cardiovascular MRI；Late gadolinium enhancement；Myocardial lesions

心血管MRI延遲增強(qiáng)（LGE）采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）對比劑及反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列，明顯增加了正常心肌與病變心肌的信號(hào)對比，具有高度的組織特異性和良好的空間分辨率，提高了病變組織的檢出率，能夠準(zhǔn)確識(shí)別梗死心肌、瘢痕心?。ㄐ募±w維化）及淀粉樣蛋白浸潤等，在各種心肌病變的評價(jià)方面具有明顯優(yōu)勢。LGE對心肌病變的應(yīng)用價(jià)值在國內(nèi)少見報(bào)道。本文回顧性分析我院具有完整心血管MRI資料的病例，結(jié)合部分病例的冠脈CT造影檢查結(jié)果，評估LGE在心肌病變中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2～11月在我院行心臟MRI平掃及增強(qiáng)檢查的心血管病變患者67例，剔除心包囊腫、左房黏液瘤各1例，其余65例均納入研究，男44例，女21例，年齡19～78（52.8±11.4）歲。其中LGE陽性共36例，男26例，女10例，年齡25～78（54.9±12.3）歲；既往有高血壓病史19例，高脂血癥史16例，糖尿病史9例；LGE陰性29例，男18例，女11例，年齡19～65（50.2±9.6）歲；既往有高血壓病史5例，高脂血癥史4例，糖尿病史2例。

1.2 MRI檢查

采用GE/Signa/HDx 1.5T磁共振成像儀，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，將腹部相控陣線圈置于患者前胸及背部，胸前導(dǎo)聯(lián)心電門控技術(shù)，外加呼吸門控，同時(shí)添加PG以防心電門控失敗，所有圖像采集均在呼氣末屏氣狀態(tài)下完成。掃描序列：①半傅立葉采集快速自旋回波：掃描范圍包括主動(dòng)脈弓上至心底部，全面評價(jià)心臟各房室大小、室壁厚度、房室及大血管連接關(guān)系、血管壁結(jié)構(gòu)等。②穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（FIESTA）序列行左心室短軸位、兩腔心、四腔心、左室流出道層面電影成像。③心肌灌注掃描：經(jīng)肘靜脈以4 mL/s速率注入對比劑0.1 mmol/kg及20 mL生理鹽水，同時(shí)用快速梯度回波序列（FGRET）連續(xù)掃描，包括左心室心底部、左室中部及心尖部三個(gè)短軸位及四腔心層面成像。④延遲掃描：心肌灌注掃描結(jié)束后迅速以2 mL/s速率追加對比劑（0.1～0.15）mmol/kg，同時(shí)追加20 mL生理鹽水，5～10 min后，采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列（2DMDE序列），行心肌延遲左心室短軸位、標(biāo)準(zhǔn)二腔心及四腔心軸面成像掃描。

1.3冠脈造影CT（CAG）檢查

使用GE128層CT掃描儀行冠脈CT檢查，以判斷冠脈狹窄程度，對比分析缺血性心肌梗死LGE顯示梗死部位與冠脈CT造影結(jié)果。

1.4 MR圖像分析

由資深專長于心血管疾病影像診斷醫(yī)師進(jìn)行評估。評估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：（1）有無LGE。（2）LGE部位（左心室短軸位、兩腔心及四腔心位）：①心內(nèi)膜下型（強(qiáng)化區(qū)域位于心內(nèi)膜下，且病灶厚度小于相應(yīng)室壁厚度50%）；②透壁型（強(qiáng)化區(qū)域厚度≥50%室壁厚度）；③壁間型（心肌內(nèi)強(qiáng)化，無心內(nèi)外膜下受累）；④心外膜下型（強(qiáng)化區(qū)域位于心外膜下，且病灶厚度小于相應(yīng)室壁厚度50%）；⑤彌漫粉塵樣。其中透壁型與其他類型均有者歸于透壁型分類中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，統(tǒng)計(jì)診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)評估LGE反映心肌病變的可行性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

47例經(jīng)最終臨床證實(shí)有心肌病變的患者，其中缺血性心肌病15例，肥厚型心肌病12例，擴(kuò)張型心肌病6例，限制型心肌病3例，左室心肌致密化不全1例，高血壓性心肌病7例，心肌炎2例，心肌淀粉樣變性1例。

2.2 LGE征象有無對心肌病變的診斷價(jià)值

47例心肌病變中LGE33例，占70.2%，其中缺血性心肌病LGE占80%（12/15），而肥厚型心肌病中LGE陽性占75%（9/12），擴(kuò)張型心肌病LGE陽性占66.7%（4/6），左室心肌致密化不全1例LGE陽性，高血壓性心肌病LGE陽性的占42.9%（3/7），心肌炎2例LGE均為陽性，心肌淀粉樣變1例LGE陽性。其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為70.2%、83.3%、91.6%、51.7%， LGE可以反映心肌病變（χ2=13.013，P<0.01）。

3 討論

3.1 心肌病變LGE機(jī)制

Gd-DTPA是一種細(xì)胞外分布對比劑，不能通過正常細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。在急性心肌損害時(shí)，心肌細(xì)胞膜破裂及微血管損害，對比劑通過受損的細(xì)胞膜彌散入細(xì)胞內(nèi)，并且細(xì)胞間質(zhì)水腫，致細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，對比劑流入和流出時(shí)間延長，使正常心肌和壞死心肌T1弛豫時(shí)間出現(xiàn)明顯差別，壞死心肌信號(hào)強(qiáng)度顯著增加，出現(xiàn)LGE。而當(dāng)慢性心肌損害時(shí)，正常心肌細(xì)胞被膠原瘢痕取代，即心肌纖維化，或蛋白浸潤，或由于分解的心肌纖維填充可能出現(xiàn)的心肌細(xì)胞排列紊亂，導(dǎo)致相應(yīng)細(xì)胞外間隙擴(kuò)大[1，2]，對比劑在細(xì)胞外濃度增高，也會(huì)導(dǎo)致LGE。

3.2 LGE在心肌病變中的應(yīng)用價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，70.2%（33/47）的心肌病變病例中可以觀察到LGE現(xiàn)象。不同學(xué)者LGE檢出率不同，可能與患者入選人群的差異及臨床標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。研究認(rèn)為某種LGE方式與某些特定疾病狀態(tài)更相符[3，4]，即不同類型心肌病變，其LGE部位有所不同。

缺血性心肌病心肌梗死LGE為冠狀動(dòng)脈供血區(qū)心內(nèi)膜下或透壁梗死。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)[5-7]，LGE空間分辨率高，能清晰顯示心內(nèi)膜下心肌梗死及微小梗死灶，并可無創(chuàng)多次重復(fù)檢查、無酶學(xué)時(shí)間的限制，對心臟不良事件危險(xiǎn)性的評估具有更多的優(yōu)越性[8]。本研究數(shù)據(jù)中，缺血性心肌病LGE陽性的占80%（12/15）。由于缺血性心肌梗死心肌瘢痕的形成模式由心內(nèi)膜下向心外膜不同程度上傳遞，源于冠脈走行從心外膜到心內(nèi)膜，在心內(nèi)膜是終末支，沒有側(cè)支循環(huán)，所以不會(huì)出現(xiàn)肌壁間及心外膜下的LGE[9]。此外，LGE還是目前唯一的一種可明確心內(nèi)膜下梗死的影像檢查方法。本文5例行冠脈CT造影者，根據(jù)對“肇事”血管的判斷，與MRI延遲強(qiáng)化受累心肌的節(jié)段存在對應(yīng)關(guān)系，有利于缺血性心肌梗死與非缺血性心肌病變進(jìn)行鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道延遲強(qiáng)化能夠指導(dǎo)再血管化治療、判斷預(yù)后及危險(xiǎn)分層，是不良心血管事件最主要的預(yù)測因子[10]。

在肥厚型心肌?。℉CM）中LGE特征為室間隔與左室游離壁結(jié)合部或室間隔最厚區(qū)域片狀、多灶狀強(qiáng)化。LGE可準(zhǔn)確識(shí)別心肌纖維化，是診斷HCM的有效方法[11]。HCM出現(xiàn)心肌細(xì)胞排列紊亂、心肌纖維化及心肌內(nèi)微小血管病變。前二者能導(dǎo)致細(xì)胞外間隙加大，對比劑分布空間增加，排空延遲；后者微血管病變使細(xì)胞膜因缺血而通透性增高，導(dǎo)致對比劑異常分布于細(xì)胞內(nèi)部。本研究中LGE陽性占75%（9/12）。LGE是HCM發(fā)生室性心律失常及心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。

擴(kuò)張型心肌病LGE主要為肌壁間的線條狀強(qiáng)化，少見類型為心內(nèi)膜下型，對于出現(xiàn)心內(nèi)膜下強(qiáng)化的原因尚不十分明確，可能是在心肌病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血栓或栓子一過性栓塞冠狀動(dòng)脈或血管痙攣導(dǎo)致心肌缺血[13]。本研究中，LGE陽性占66.7%（4/6）。

限制型心肌病LGE特征為部分心肌壁內(nèi)細(xì)線狀、點(diǎn)片狀甚至全層透壁性強(qiáng)化，可能與局部心肌缺血、纖維化及異常代謝物質(zhì)沉積有關(guān)。高血壓性心肌病LGE特征為肌壁間斑片狀或暈狀強(qiáng)化，提示心肌細(xì)胞發(fā)生變性，原有心肌組織為纖維結(jié)締組織所替代，這類患者預(yù)后不良，易發(fā)生頑固性心功能不全。本研究LGE陽性占42.9%（3/7）。心肌炎為心外膜下及肌壁間延遲強(qiáng)化，病變累及心外膜下及中層心肌，出現(xiàn)在心外膜下LGE是由于血管豐富區(qū)域感染性增加的結(jié)果。心肌淀粉樣變LGE特征心內(nèi)膜下為主的彌漫性粉塵樣強(qiáng)化，LGE具有重要的診斷價(jià)值，LGE的原因?yàn)榈矸蹣游镔|(zhì)滲出引起細(xì)胞間隙增加導(dǎo)致對比劑延遲排空。Vogelsberg等[14]提出顯示心肌或心內(nèi)膜下彌漫粉塵樣強(qiáng)化為心肌淀粉樣變較為特異的診斷方法，其LGE分布與淀粉樣蛋白在心內(nèi)膜下浸潤性分布一致。

綜上，因病例數(shù)較少，未行LGE部位分布與不同類型心肌病變間進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)分析，有待病例進(jìn)一步積累。LGE可以檢測心肌病變，對心肌病變的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后提供非常重要的信息，是評價(jià)心肌病變的最佳選擇。大部分病例都有特征性的延遲強(qiáng)化方式，但少數(shù)病例LGE方式有一些重疊，需要結(jié)合心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征、臨床病史及冠脈CT等其他檢查方式進(jìn)行綜合分析。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Saeed M，Martin A，Ursell P，et al. MR assessment of myocardial perfusion，viability，and function after intramyocardial transfer of VM202，A new plasmid human hepatocyte growth factor in ischemic swine myocardium[J]. Radiology，2008，249（1）：107-118.

[2] Craig CH，Harker J，Strugnell W，et al. Diagnostic features of endomyocardial fibrosis by cardiac MRI[J]. N Engl J Med，2008，17（1）：852.

[3] Shehata ML，Turkbey EB，Vogel-Claussen J，et al. Role of cardiac magnetic resonance imaging in assessment of nonischemic cardiomyopathies[J]. Top Magn Reson Imaging，2008，19（1）：43-57.

[4] Masci PG，Dymarkowski S，Bogaert J. The role of cardiovascular magnetic resonance in the diagnosis and management of cardiomypathies[J]. J Cardiovasc Med（Hagerstown），2008，9（5）：435-499.

[5] 張冰，朱斌，施廣飛，等. 首過灌注及心肌活力分析在豬心肌梗死存活心肌診斷的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（3）：340-342.

[6] 陳穗惠，高元桂，安寧豫. 磁共振延遲掃描缺血性心臟病的診斷價(jià)值[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2003，10（5）：303-307.

[7] Kim RJ，F(xiàn)ieno DS，Parrish TB，et al. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible injury，infarct age，and contractile function[J]. Circulation，1999，100：1992-2002.

[8] 趙新湘，羊超，楊達(dá)寬. 冠心病延遲增強(qiáng)MRI與心臟事件相關(guān)性研究[J]. 中華放射學(xué)雜志，2011，45（10）：933-936.

[9] Zagrosek A，Abdel-Aty H，Boye P，et al. Cardiac magnetic resonance monitors reversible and irreversible myocardial injury in myocarditis[J]. JACC Cardiovasc Imaging，2009， 2（1）：131-138.

[10] 萬俊義，趙世華. 心臟磁共振釓對比劑延遲強(qiáng)化的臨床意義及判斷預(yù)后的價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012， 28（8）：1600-1602.

[11] Salerno M，Kramer CM. Prognosis in hypertrophic cardiomyopathy with contrast-enhanced cardiac magnetic resonance：The future looks bright[J]. J Am Coll Cardiol，2010，56：888-889.

[12] 呂傳劍，趙世華，陸敏杰. MRI延遲強(qiáng)化在肥厚型心肌病中的臨床意義[J]. 中華放射學(xué)雜志，2013，47（5）：396-400.

[13] Soriano CJ，Ridocci F，Estornell J，et al. Noninvasive diagnosis of coronary artery disease in patients with heart failure and systolic dysfunction of uncertain etiology，using late gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. J Am Coll Cardiol，2005，45（5）：743-748.

[14] Vogelsberg H，Mahrhoklt H，Deluigi CC，et al. Cardiovascular magnetic resonance in clinically suspected cardiac amyloidosis：Nonvasive imaging compared to endomyocardial biopsy[J]. J Am Coll Cardiol，2008，51（10）：1022-1030.

（收稿日期：2014-11-25）