頸內(nèi)靜脈直徑呼吸變異率指導(dǎo)容量治療的研究

王雄雄等

[摘要] 目的 研究頸內(nèi)靜脈直徑呼吸變異率指導(dǎo)容量治療的可行性。 方法 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者共36例，分別應(yīng)用超聲記錄容量干預(yù)前、干預(yù)后頸內(nèi)靜脈直徑隨呼吸的變化（即變異率）及應(yīng)用PiCCO容量監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心排出量（CO）的變化，同時(shí)根據(jù)容量干預(yù)后心排出量上升≥15%和<15%定義容量有、無反應(yīng)，分析頸內(nèi)靜脈直徑隨呼吸變異率與容量反應(yīng)性的關(guān)系。 結(jié)果 36例重癥患者容量干預(yù)后其DIJVmax、DIJVmin、CO均較干預(yù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中容量有反應(yīng)26例，DIJV=（63.78±14.32）%。容量無反應(yīng)組6例，DIJV=（26.14±3.81）%， DIJV與容量反應(yīng)性呈正相關(guān)（r=0.387，P<0.05）。 結(jié)論 頸內(nèi)靜脈直徑的呼吸變異率與容量反應(yīng)性呈正相關(guān)，超聲技術(shù)無創(chuàng)、便捷，應(yīng)用超聲技術(shù)測(cè)量頸內(nèi)靜脈直徑呼吸變異率，從而指導(dǎo)容量治療，有利于減少患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 頸內(nèi)靜脈直徑；呼吸變異率；容量治療

[中圖分類號(hào)] R322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）01-0010-03

Study of internal jugular vein diameter respiratory variation rate of blood volume therapy

WANG Xiongxiong LV Zhigang CAI Yun HU Dongjun WANG Mingming

Department of ICU， Ningbo City Yinzhou District the Second Hospital， Ningbo 315192， China

[Abstract] Objective To study the feasibility of internal jugular veindiameter respiratory variation rate to volume therapy. Methods Chose a total of 36 cases severe patients， changed internal jugular vein diameter with breathing by ultrasound before and after the intervention were compared， the cardiac output（CO） change by application PiCCO volume monitor dynamic monitoring were compared， at the same time according to the capacity of intervention， cardiac outputincreased ≥ 15% and the definition of <15% capacity， internal jugular vein diameter increases with reactionrespiratory variability and capacity were compared. Results Thirty-six cases of severepatients after intervention capacity DIJVmax， DIJVmin， CO were significantly increased compared with before intervention， the difference was statistically significant （P<0.05）. The capacity of areaction in 26 cases， DIJV=（63.78±14.32）%. Capacity of non response group 6 cases， DIJV=（26.14±3.81）%， DIJV and capacity reactive positive correlation（r=0.387， P<0.05）. Conclusion The internal jugular vein respiratory variation of diameter ratio and wing weight reactive is related to ultrasonic technology， noninvasive， convenient， the ultrasonic measurement of carotid venous diameter respiratory variation rate， so as to guide the treatment capacity， to reduce the pain of patients and the incidence of complications.

[Key words] Internal jugular vein diameter； Respiratory variation； Volume therapy

容量治療是重癥患者治療的基礎(chǔ)措施之一，該治療方法的關(guān)鍵是對(duì)容量水平的準(zhǔn)確判斷，容量反應(yīng)性好是容量治療的基本前提[1]。肺動(dòng)脈導(dǎo)管、脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PICCO）等有創(chuàng)手段為侵害性操作，既增加醫(yī)療成本，又增加患者的痛苦及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。運(yùn)用超聲技術(shù)來評(píng)估危重病患者的心血管功能和容量狀態(tài)已經(jīng)成為近年來的熱點(diǎn)；經(jīng)食道超聲（TEE）測(cè)定上、下腔靜脈直徑隨呼吸的變異率已經(jīng)被證明可以敏感、準(zhǔn)確地判斷患者的容量狀態(tài)和預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。但TEE存在操作難度大，易發(fā)生口、鼻、咽、食道損傷、心律失常、心房血栓脫落致遠(yuǎn)端器官栓塞等并發(fā)癥[3]。本研究通過運(yùn)用超聲技術(shù)觀察比較上、下腔靜脈位置更表淺、操作更簡便的頸內(nèi)靜脈的直徑隨呼吸的變異率，分析其與容量反應(yīng)性之間的關(guān)系，探索一種無創(chuàng)、便捷又不失準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年1月在我院ICU進(jìn)行治療的36例患者；年齡32～86歲。性別：男18例，女18例。包括重癥胰腺炎8例，重癥膽管炎3例，腸穿孔3例，嚴(yán)重多發(fā)傷18例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣患者；（2）臨床判斷需要容量治療的患者，判斷需要容量治療至少基于以下2項(xiàng)臨床征象：①血壓：收縮壓<90 mmHg，或較基礎(chǔ)血壓降低50 mmHg；②需要血管活性藥物維持血壓[>5 μg/（kg·min）多巴胺或是使用去甲腎上腺素]；③尿量<0.5 mL/（kg·h）持續(xù)2 h以上；④心動(dòng)過速，HR>110次/min；⑤高乳酸血癥，Lac>4 mmol/L；⑥出現(xiàn)皮膚花斑。

1.2 方法

所有入選患者均在充分鎮(zhèn)靜、容量控制模式機(jī)械通氣下使潮氣量達(dá)到（8～10）mL/kg，設(shè)定控制通氣頻率12次/min，吸呼比1：2；依據(jù)呼吸機(jī)的壓力-時(shí)間曲線，凍結(jié)一個(gè)呼吸周期內(nèi)相應(yīng)的超聲圖像，測(cè)定頸內(nèi)靜脈直徑（internal jugular vein diameter）的吸氣相最大值（DIJVmax）和呼氣相最小值（DIJVmin），計(jì)算DIJV。DIJV=（DIJVmax-DIJVmin）/[（DIJVmax+DIJVmin）/2]×100%；所有患者給予容量干預(yù)（輸注8 mL/kg的6%羥乙基淀粉，20～30 min內(nèi)輸注完成）。

1.3 觀察指標(biāo)

運(yùn)用超聲分別測(cè)定容量干預(yù)前、后頸內(nèi)靜脈直徑隨呼吸的變化（即變異率），頸內(nèi)靜脈直徑的測(cè)定固定1名經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師完成；利用PiCCO容量監(jiān)測(cè)儀（德國PULSION公司）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心排出量（CO）的變化，操作標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床技術(shù)操作規(guī)范-重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)》（人民軍醫(yī)出版社，2009年）；根據(jù)容量干預(yù)后心排出量上升≥15%和<15%定義容量有、無反應(yīng)，分析頸內(nèi)靜脈直徑隨呼吸變異率與容量反應(yīng)性的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearmen等級(jí)相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 36例重癥患者容量干預(yù)前后DIJVmax、DIJVmin、CO的變化情況

見表1。36例重癥患者容量干預(yù)后其DIJVmax、DIJVmin、CO均較干預(yù)前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 初始 DIJV與容量反應(yīng)性的相關(guān)性

容量干預(yù)后將36例患者按照CO上升≥15%（容量有反應(yīng)）和<15%（容量無反應(yīng)）分為兩組，其中容量有反應(yīng)26例，DIJV=（63.78±14.32）%。容量無反應(yīng)組6例，DIJV=（26.14±3.81）%，分析初始 DIJV與容量反應(yīng)性的相關(guān)性，結(jié)果證實(shí)，DIJV與容量反應(yīng)性呈正相關(guān)（r=0.387，P<0.05）。

3 討論

容量治療是重癥患者治療的基礎(chǔ)措施之一，對(duì)膿毒血癥、膿毒性休克的治療直接影響著患者的預(yù)后。容量治療的目的是增加心輸出量、提高氧輸送、改善組織微循環(huán)，并最終改善患者的預(yù)后[4]；根據(jù)Frank-Staring定律，只有在左、右心室均處于心功能上升支時(shí)，增加心臟前負(fù)荷才能顯著提高心排出量，即容量反應(yīng)性好；而當(dāng)心室處于心功能曲線平臺(tái)支時(shí)，即使增加心臟前負(fù)荷也難以進(jìn)一步增加心排出量，且可能帶來肺水腫等容量過負(fù)荷的危害，即容量反應(yīng)性差；所以容量治療的關(guān)鍵是對(duì)容量水平的準(zhǔn)確判斷，容量反應(yīng)性好是容量治療的基本前提。

目前臨床上普遍根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）來預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，但是，這種基于“壓力=容量”的假設(shè)來評(píng)估容量狀態(tài)的方法已經(jīng)越來越多的被證明存在很大的缺陷。Marik等[3]對(duì)總共包含803名患者的24個(gè)臨床研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)無論是CVP還是CVP的變化值（CVP）與容量狀態(tài)的相關(guān)性均很小，都不能準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性[5]；Kumar等[6]前瞻性的研究PAWP與容量反應(yīng)性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PAWP同樣不能反映個(gè)體的容量狀態(tài)、指導(dǎo)容量治療。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，多種預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)，如通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管、運(yùn)用熱稀釋技術(shù)測(cè)定右室舒張末容積指數(shù)（RVEDVI）、使用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）測(cè)定胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）和全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）以及基于動(dòng)脈波形變異與胸腔內(nèi)壓力改變的相互關(guān)系的指標(biāo)如動(dòng)脈收縮壓變異率（SPV）、脈壓變異率（PPV）等[7]。這一系列指標(biāo)已經(jīng)被大量的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性中具有重要價(jià)值。但是，這些技術(shù)不但需要購買專門、昂貴的器材，還需要進(jìn)行侵害性的操作，既增加醫(yī)療成本，又增加患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此極大地限制了其在臨床的常規(guī)、廣泛應(yīng)用。所以探索簡便、無創(chuàng)的容量反應(yīng)性指標(biāo)成為近年來的熱點(diǎn)，如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、呼吸末阻斷試驗(yàn)等。而床旁超聲影像技術(shù)的興起和不斷成熟為我們打開了更加廣闊的視野。采用經(jīng)食管超聲直接測(cè)定左室舒張末期容積以及左室射血分?jǐn)?shù)在擴(kuò)容前后的變化[8]、測(cè)定主動(dòng)脈血流峰值流速變異率[9]、測(cè)定上腔或下腔靜脈直徑變異率等，均被證實(shí)可以準(zhǔn)確、敏感地預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性[10]。

超聲技術(shù)因?yàn)槠浜啽恪o創(chuàng)的特點(diǎn)，越來越引起人們的關(guān)注，而運(yùn)用超聲技術(shù)來評(píng)估危重病患者的心血管功能和容量狀態(tài)已經(jīng)成為目前的熱點(diǎn)。早在1985年P(guān)arker等就已經(jīng)嘗試在ICU中運(yùn)用超聲影像技術(shù)評(píng)估膿毒性休克患者的心血管功能[11]；而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）因能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)心臟的功能與形態(tài)、心室舒張末期壓力與容積，最早被應(yīng)用于心源性休克的診斷與監(jiān)測(cè)上，但是自上世紀(jì)90年代起，發(fā)現(xiàn)其在對(duì)失血性休克及膿毒性休克的監(jiān)測(cè)、評(píng)估中也有非常重要的作用[12]。在2004年，Vieillard-Baron等開創(chuàng)性地通過TEE研究膿毒性休克患者上腔靜脈直徑隨呼吸的變異率與容量反應(yīng)性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性的敏感性和特異性分別達(dá)到了91%和100%[13-15]；同年，F(xiàn)eissel等[16]測(cè)定下腔靜脈直徑隨呼吸的變異率，分析其與容量反應(yīng)性的關(guān)系，也得到了類似的結(jié)果。但是，TEE雖然較肺動(dòng)脈導(dǎo)管、頸內(nèi)靜脈置管等創(chuàng)傷小、成本低，但還是存在對(duì)操作水平要求高、及發(fā)生口、鼻、咽、食道損傷、甚至是心律失常、心房血栓脫落致遠(yuǎn)端器官栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；而如果采用常規(guī)超聲觀察上、下腔靜脈則又存在干擾因素多、數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)，又降低了臨床應(yīng)用價(jià)值。而作為上腔靜脈分支的頸內(nèi)靜脈，其位置更加表淺，不需要經(jīng)食道超聲觀察，對(duì)操作者的技術(shù)要求更低，如能將其發(fā)展為一個(gè)評(píng)估容量狀態(tài)的平臺(tái)，則可以大大減輕患者的痛苦、減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療成本。以往對(duì)頸內(nèi)靜脈的應(yīng)用焦點(diǎn)集中在監(jiān)測(cè)CVP、探討CVP的價(jià)值，雖然近年來也有學(xué)者運(yùn)用超聲測(cè)定頸內(nèi)靜脈截面積來評(píng)估容量狀態(tài)的研究，但也僅僅局限于同CVP進(jìn)行相關(guān)性分析，如張茂等[17]對(duì)50名嚴(yán)重創(chuàng)傷患者用超聲手段計(jì)算頸內(nèi)靜脈截面積隨呼吸的變異率分析其與CVP的相關(guān)性，而同Vieillard-Baron[2]、Feissel[16]等研究上、下腔靜脈的直徑一樣研究頸內(nèi)靜脈直徑隨呼吸變異率、探索頸內(nèi)靜脈直徑隨呼吸的變異率在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性中的價(jià)值，這在國內(nèi)外還尚未見報(bào)道。

本研究運(yùn)用床旁超聲技術(shù)，基于簡便、快速、無創(chuàng)的理念，探索比較上、下腔靜脈、左心室更表淺、更具操作性的頸內(nèi)靜脈直徑（internal jugular vein diameter）隨呼吸的變異率（DIJV）與容量反應(yīng)性的關(guān)系。結(jié)果顯示：36例重癥患者容量干預(yù)后其DIJVmax、DIJVmin、CO均較干預(yù)前顯著增加（P<0.05）。且DIJV與容量反應(yīng)性呈正相關(guān)（r=0.387，P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)頸內(nèi)靜脈直徑的呼吸變異率與容量反應(yīng)性呈正相關(guān)，超聲技術(shù)無創(chuàng)、便捷，應(yīng)用超聲技術(shù)測(cè)量頸內(nèi)靜脈直徑呼吸變異率，從而指導(dǎo)容量治療，有利于減少患者的痛苦及并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-08-04）