糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)形態(tài)與視覺功能的相關(guān)性

黃慧慧　朱弼珺

[摘要] 目的 研究糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)形態(tài)與視覺功能的相關(guān)性。 方法 收集125例糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者共157眼，根據(jù)病變程度分為60例72眼設(shè)為黃斑水腫組，65例85眼設(shè)為非黃斑水腫組，另選擇同期健康者30例60眼作為正常對照組，觀察三組最佳校正視力（BCVA）、視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜光敏度。 結(jié)果 三組BCVA差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個象限的視網(wǎng)膜厚度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個象限的視網(wǎng)膜光敏度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。視網(wǎng)膜厚度均數(shù)與BCVA呈顯著正相關(guān)（P<0.05），黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)厚度與光敏度分別呈顯著負相關(guān)性（P<0.05）。BCVA的ROC曲線下面積為0.823（P<0.05），視網(wǎng)膜光敏度的ROC曲線下面積為0.879（P<0.05）。視網(wǎng)膜光敏度對黃斑區(qū)形態(tài)改變導(dǎo)致視覺受損評估價值更高（P<0.05）。 結(jié)論 糖尿病性黃斑水腫患者黃斑區(qū)形態(tài)與視覺功能密切相關(guān)，分象限視野檢查對判斷視覺功能受損較BCVA更優(yōu)越，可更準確反映黃斑區(qū)形態(tài)和功能改變。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病性黃斑水腫；眼底病變；視覺功能；視野

[中圖分類號] R774 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）04-0001-04

[Abstract] Objective To study the correlation of diabetic macular edema in patients with retinal macular morphology and visual function. Methods A total of 125 cases of diabetic retinopathy patients with 157 eyes， were divided into severity of macular edema groups of 60 cases with 72 eyes， and non-macular edema group of 65 cases with 85 eyes， chose another 30 cases of 60 healthy subjects in the same period as the normal control group， the best corrected visual acuity （BCVA）， retinal thickness， retinal photosensitivity of three groups were observed. Results The BCVA among three groups were significantly （P<0.05）. Three central macular area， upper， lower， nasal， temporal retinal thickness difference five quadrants were statistically significant （P<0.05）. Three central macular area， upper， lower， nasal， temporal differences in retinal photosensitivity five quadrants were statistically significant （P<0.05）. Retinal thickness and mean BCVA were significant positive correlation （P<0.05）， central macular area， upper， lower， nasal， temporal thickness and photosensitivity were significant negative correlations （P<0.05）. Area under the ROC curve BCVA was 0.823 （P<0.05）， the area under the ROC curve of retinal light sensitivity of 0.879 （P<0.05）. Light sensitivity of the retina macular morphological changes lead to higher assessed value for visually impaired （P<0.05）. Conclusion Patients with diabetic macular edema is closely related macular morphology and visual function， compared to determine BCVA， sub-quadrant perimetry visual impairment is superior， can more accurately reflect the morphological and functional changes in the macula.

[Key words] Diabetic macular edema； Retinopathy； Visual function； Micro perimetry

糖尿病性黃斑水腫是常見糖尿病視網(wǎng)膜病變，為糖尿病微血管并發(fā)癥的一種。糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為主要的致盲原因之一?；颊咴诓煌A段均可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，并可能伴隨出現(xiàn)視覺功能受損，視力下降[1]。黃斑區(qū)是視覺最敏感區(qū)，主要分布視錐細胞，任何眼底病變累及黃斑區(qū)均可導(dǎo)致中心視力下降，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)則與其功能相關(guān)。隨著技術(shù)發(fā)展光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）的廣泛應(yīng)用，能更準確、定量的反應(yīng)視網(wǎng)膜形態(tài)改變[2]。為進一步了解糖尿病性黃斑水腫發(fā)展過程對視覺功能影響，本研究對不同階段糖尿病性黃斑病變視網(wǎng)膜厚度與視覺功能的關(guān)系進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2012年10月～2013年9月浙江省余姚市人民醫(yī)院眼科診治的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者125例，157眼，女77例，93眼，男48例，64眼，年齡37～82歲，平均（67.38±12.93）歲，糖尿病史8～25年，平均（13.28±2.93）年，均接受雙眼OCT、視野、裂隙燈、非接觸眼壓計測量、視力檢測、彩色眼底照相等眼科專業(yè)檢查明確診斷。排除其他原因所致黃斑病變及黃斑病變治療史；視神經(jīng)病變、青光眼、外傷、視網(wǎng)膜脫離、屈光介質(zhì)渾濁等其他原因所致視覺功能障礙。根據(jù)美國早期治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究小組標準：①距黃斑中心500 μm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜水腫增厚；②距黃斑中心500 μm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜硬性滲出并伴鄰近視網(wǎng)膜增厚；③距黃斑中心一個視盤直徑范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚，具備以上1項或多項為有臨床意義的黃斑水腫[3]。將納入患者中符合黃斑水腫診斷標準的60例72眼設(shè)為黃斑水腫組，以黃斑中心周圍區(qū)域有視網(wǎng)膜增厚但小于一個視盤直徑，未達到有臨床意義黃斑水腫診斷標準的65例85眼為非黃斑水腫組。另選擇同期年齡、性別與糖尿病視網(wǎng)膜病變患者匹配的排除視網(wǎng)膜病變及視覺功能障礙30例60眼作為正常對照組。三組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2研究方法

所有入選患者均由專業(yè)人員進行檢查，采用國際標準視力表檢測最佳校正視力（BCVA）。經(jīng)0.5%復(fù)方脫品酞胺散瞳，采用日本TOPCON 3D-OCT 2000 OCT儀進行黃斑掃描，以黃斑中心凹中心點為圓心，分別以1.0 mm、3.0 mm、6.0 mm為同心圓直徑，每30°做放射線進行掃描定位，掃描視網(wǎng)膜厚度，經(jīng)計算機處理產(chǎn)生9個區(qū)域并分為中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個象限，各象限區(qū)域視網(wǎng)膜厚度經(jīng)軟件處理自動讀取。采用自動視野計檢測視野圖像，并按以上中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)象限劃分區(qū)域，并計算各區(qū)域光敏度平均值。

1.3觀察指標

觀察三組BCVA，黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個象限的視網(wǎng)膜厚度，黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個象限光敏度。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，正態(tài)分布均采用方差分析，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，兩組變量之間關(guān)系采用Pearson直線相關(guān)系數(shù)進行分析，并采用受試者工作特征（ROC）曲線進行檢驗，曲線下面積采用等效性檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

糖尿病對微血管結(jié)構(gòu)和功能造成損害，視網(wǎng)膜血管是主要的靶器官之一，由于血-視網(wǎng)膜外屏障、血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的功能受損，內(nèi)皮細胞間隙擴大，通透性增加，視網(wǎng)膜色素細胞結(jié)構(gòu)松散，大量液體進入，細胞外液大量積聚導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚發(fā)生黃斑水腫導(dǎo)致黃斑區(qū)形態(tài)改變。黃斑區(qū)是重要的核心視覺感受器，黃斑水腫導(dǎo)致壓力增加，視網(wǎng)膜灌注阻力加大，血流灌注不足致視細胞缺血則可影響視覺功能，導(dǎo)致視力下降[4，5]。研究認為，滲出型黃斑病變F-ERG檢驗的Ops下降較萎縮型顯著，視物變形更為明顯，滲出型黃斑病變P-VEP較萎縮型振幅大幅下降，黃斑中心凹功能受損嚴重，提示滲出型黃斑病變對黃斑區(qū)形態(tài)改變及視覺功能較萎縮型黃斑病變的影響進展更快、更嚴重，視網(wǎng)膜水腫造成的黃斑區(qū)形態(tài)改變對視網(wǎng)膜功能損害較萎縮更為明顯[6-8]。視網(wǎng)膜厚度定量檢測對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)判斷具有重要意義，OCT檢查具備高分辨率能準確的判斷視網(wǎng)膜厚度改變，應(yīng)用于黃斑水腫的診斷具備較高敏感性。國外相關(guān)研究報道，在糖尿病性黃斑病變進展的各階段都可能出現(xiàn)不同程度視覺功能損害，并可通過視野檢查進行定量評估[9-11]。

本研究黃斑水腫組和非黃斑水腫組均存在糖尿病性黃斑病變，但黃斑水腫組患者病變程度以達到由臨床意義的黃斑水腫，而非黃斑水腫組病變?nèi)蕴幱谠缙陔A段，兩組OCT檢測黃斑區(qū)各象限視網(wǎng)膜厚度均顯著高于正常對照組，而黃斑水腫組視網(wǎng)膜厚度最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，OCT檢測視網(wǎng)膜厚度增加程度與黃斑病變發(fā)展階段相應(yīng)，由無視網(wǎng)膜病變至非水腫再至有臨床意義水腫，中心凹及周圍視網(wǎng)膜呈增厚的趨勢，各象限區(qū)域均出現(xiàn)增厚改變。臨床簡單的視力表檢測評估的BCVA也反映各組患者視力存在顯著性差異，黃斑水腫組和非黃斑水腫組BCVA均低于正常對照組，而黃斑水腫組BCVA受損最為嚴重，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[10，12-13]。BCVA對視覺功能的評估受到環(huán)境、主觀等多方面因素影響，但在基層院仍是有效的輔助檢查手段，具有重要臨床意義。MP-1檢查則可通過計算機圖像融合技術(shù)更準確的定位預(yù)設(shè)部位，并可與OCT結(jié)果進行對照，結(jié)果顯示，三組各象限視網(wǎng)膜光敏度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，黃斑水腫組和非黃斑水腫組光敏度均較正常對照組低，而黃斑水腫組最不敏感，各象限區(qū)域視覺均受到最嚴重損害，提示區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜水腫導(dǎo)致該區(qū)域內(nèi)視細胞缺血、毒性損傷，感光細胞機械應(yīng)力刺激增加，導(dǎo)致光感受器功能衰退，并在黃斑病變早期即可能出現(xiàn)，而Kirk等[14]研究認為病情發(fā)展至晚期，水腫達到嚴重程度才會使感光細胞受損，本研究結(jié)果對此進展提出不同觀點。

進一步分析結(jié)果顯示，黃斑病變患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與BCVA及光敏度分別呈顯著的負相關(guān)性和正相關(guān)性，均表明出現(xiàn)黃斑區(qū)形態(tài)改變則可能出現(xiàn)視覺功能逐步損害，也說明在黃斑病變早期則可能伴隨感光視覺功能損害。ROC曲線比較顯示，視野檢查光敏度對反映視網(wǎng)膜形態(tài)改變對視覺功能的影響作用具備更高的敏感性，提示早期無明顯BCVA改變的患者可能已出現(xiàn)輕微程度的視覺功能降低而未被察覺，進行分象限視野檢查則可早期發(fā)現(xiàn)視覺功能改變，為判斷病情提供有益參考。

綜上所述，糖尿病性黃斑水腫患者黃斑區(qū)形態(tài)與視覺功能密切相關(guān)，并可能在視網(wǎng)膜病變發(fā)生早期已出現(xiàn)感光視覺功能損害。分象限視野檢查對判斷視覺功能受損較BCVA更優(yōu)越，可更準確反映黃斑區(qū)形態(tài)和功能改變。

[參考文獻]

[1] 王長虹，葉紅，姚瓊晶. 黃斑水腫的光學(xué)相干掃描之形態(tài)學(xué)分析[J]. 國際眼科雜志，2014，22（1）：155-157.

[2] 歐召喜，張光輝，楊玉珠. OCT 對難治性弱視眼黃斑及視盤視網(wǎng)膜厚度分區(qū)測定的分析[J]. 國際眼科雜志，2014， 22（2）：317-320.

[3] E Pacella，G La Torre，D Impallara，et al. Efficacy and safety of the intravitreal treatment of diabetic macular edema with pegaptanib： A 12-month follow-up[J]. La Clinica terapeutica，2013，64（2）：121-126.

[4] Troels Brynskov，Caroline Schmidt，Laugesen Jakob，et al. Longstanding refractory pseudophakic cystoid macular edema resolved using intravitreal 0.7 mg dexamethasone implants[J]. Clinical Ophthalmology，2013，7（2）：1171-1174.

[5] 吳紅云，劉冉，李加青，等. 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜外核層厚度與病程、視力的關(guān)系[J]. 中華眼底病雜志，2013，29（5）：518-519.

[6] 楊曉璐，鄒海東，許迅. 不同類型糖尿病黃斑水腫患者視網(wǎng)膜敏感度和視力與黃斑厚度相關(guān)性分析[J]. 中華眼科雜志，2013，49（12）：1081-1088.

[7] Michael W Stewart. Critical appraisal of ranibizumab in the treatment of diabetic macular edema[J]. Clinical Ophthalmology，2013，7（6）：1257-1267.

[8] 王梅艷，李之忠，徐鳳，等. 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)與糖尿病黃斑水腫患者視覺功能改變的相關(guān)性分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2014，24（3）：430-432.

[9] Isabel Pires，Ana Rita Santos，Sandrina Nunes. Macular thickness measured by stratus optical coherence tomography in patients with diabetes type 2 and mild nonproliferative retinopathy without clinical evidence of macular edema[J]. Ophthalmologica，Journal International Dophtalmologie，2013，59（4）：181-186.

[10] Wu L，Hernandez-Bogantes E，Roca JA，et al. Correspondence to：Intravitreal tumor necrosis factor inhibitors in the treatment of refractory diabetic macular edema：A pilot study from the Pan-American Collaborative Retina Study Group[J]. Retina，2011，31（2）：298-303.

[11] Kirk E Evoy，Steven R Abel. Aflibercept：Newly approved for the treatment of macular edema following central retinal vein occlusion[J]. The Annals of pharmacotherapy，2013，47（6）：819-827.

[12] 陳思，肖林，任驍方，等. 亞裔黃種人青少年黃斑厚度正常值研究與探討[J]. 中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2013， 26（4）：281-284.

[13] 金慧昳，劉海蕓，劉堃. 糖尿病黃斑水腫患者黃斑區(qū)形態(tài)與視功能的關(guān)系[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（7）：524-527.

[14] Kirk E Evoy，Steven R Abel. Ranibizumab：The first vascular endothelial growth factor inhibitor approved for the treatment of diabetic macular edema[J]. The Annals of Pharmacotherapy，2013，47（6）：811-818.

（收稿日期：2014-09-01）