重癥監(jiān)護病房患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果及其耐藥性分析

邱澤亮，范正君，閔思特，許東偉，周萍，沈飛云，沈侃(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海浦東 201318 )

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重癥監(jiān)護病房患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果及其耐藥性分析

邱澤亮，范正君，閔思特，許東偉，周萍，沈飛云，沈侃(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海浦東 201318 )

摘要：目的分析重癥監(jiān)護病房(ICU)患者病原菌培養(yǎng)結(jié)果及耐藥性情況，為臨床醫(yī)師經(jīng)驗性使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 對我院 2013年5月～2014年2月ICU送檢標本所分離病原菌及其耐藥性進行回顧性分析。結(jié)果 標本主要來源為痰液、中段尿和全血，分別占81.8%、10.5%、5.5%。分離出220株病原菌，其中革蘭陰性桿菌182株(82.7%)、革蘭陽性球菌27株(12.3%)、真菌11株(5.0 %)。革蘭陰性桿菌中非發(fā)酵菌和腸桿菌占主要地位, 前5位依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、奇異變形桿菌和大腸埃希菌；多數(shù)革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星呈高度敏感；革蘭陽性球菌以溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主，分別占6.4%、3.6%，其中耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)檢出率為75.0%；革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧和夫西地酸均高度敏感。結(jié)論 ICU病原菌主要是革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌、真菌。革蘭陰性桿菌中非發(fā)酵菌和腸桿菌占主要地位, 前5位依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、奇異變形桿菌和大腸埃希菌。病原菌呈現(xiàn)多藥耐藥特點，革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星呈高度敏感；革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧和夫西地酸均高度敏感。

關(guān)鍵詞：細菌;藥物敏感性；細菌耐藥性

近年來，隨著廣譜抗生素的廣泛應用，細菌耐藥日趨嚴重，已成為備受關(guān)注的問題。為此，衛(wèi)生部建立了全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，以了解全國住院患者臨床分離細菌分布及耐藥性情況。但其只能反映總體的流行趨勢，因每個地區(qū)耐藥菌不同，不同ICU患者來源及構(gòu)成不同，經(jīng)驗性藥物的選擇可能會有差異，故了解本地區(qū)病原學分布及其耐藥趨勢是提高經(jīng)驗性用藥的重要環(huán)節(jié)。筆者對本院ICU患者的病原學特點進行統(tǒng)計分析?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1材料與方法

1.1菌株來源2013年5月～2014年2月入住我院ICU患者的痰、尿、血、手術(shù)切口分泌物、中心靜脈導管尖端等標本分離所得的所有病原菌, 同一患者同一部位標本培養(yǎng)出的同種菌視為同一菌株，不重復統(tǒng)計。

1.2菌株鑒定及藥物敏感性試驗按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行分離培養(yǎng)。全血標本用法國生物梅里埃公司BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀檢測；痰標本接種于血平板、巧克力和麥康凱平板上，35 ℃、5%CO2環(huán)境下培養(yǎng)。細菌鑒定與藥敏試驗采用法國生物梅里埃公司 ATB Expression全自動細菌鑒定和藥敏分析儀，ATB鑒定和藥敏試條均購自法國生物梅里埃公司，按說明書操作。藥敏試驗結(jié)果判斷標準為CLSI 2012年版[1]。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌 ATCC 25922、 肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、銅綠假單胞菌 ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 29213。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

共分離出病原菌220株，主要來自下呼吸道、泌尿道、血液系統(tǒng)，分別占81.8%、10.5%和5.5%。分離的病原菌中革蘭陰性桿菌182株(82.7%)，其中銅綠假單胞菌54株、肺炎克雷伯菌33株、鮑氏不動桿菌31株、奇異變形桿菌26株、大腸埃希菌16株、其他革蘭陰性桿菌22株；革蘭陽性球菌27株(12.3%)，其中溶血葡萄球菌14株、金黃色葡萄球菌8株、其他革蘭陽性球菌5株；真菌11株(5.0%)，其中白色假絲酵母菌8株、其他真菌3株。

革蘭陰性桿菌中非發(fā)酵菌和腸桿菌占主要地位, 前5位依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、奇異變形桿菌和大腸埃希菌。革蘭陽性球菌以溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率高達75.0%。在ICU患者中革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌對多種抗菌藥物耐藥，主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率見圖1、圖2。

注：IMP：亞胺培南；MEM：美羅培南；TZP：哌拉西林/他巴坦；TCC：替卡西林/克拉維酸；AMK：阿米卡星；FOX：頭孢西?。籉EP：頭孢吡肟；CAZ：頭孢他啶；GEN：慶大霉素;CIP：環(huán)丙沙星；CTX：頭孢噻肟；CXM：頭孢呋辛；SXT：復方磺胺甲噁唑；PIP：哌拉西林；TLC：替卡西林。

圖1前五位革蘭氏陰性桿菌耐藥率

注：WAN：萬古霉素；FD：夫西地酸；TEC：替考拉寧；RIF：利福平；MNO：米諾環(huán)素；LVX：左氧氟沙星；CLI：克林霉素；SXT：復方磺胺甲噁唑；OXA：苯唑西林;GEN:慶大霉素；ERY：紅霉素；PEN：青霉素。

圖2金黃色葡萄球菌與溶血性葡萄球菌耐藥率

3討論

本研究結(jié)果顯示，我院ICU分離培養(yǎng)的220株病原菌，標本主要來源為痰液、中段尿和全血，分別占81.8%、10.5%和5.5%。這些病原菌中，以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌、真菌。革蘭陰性桿菌前5位依次為以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、奇異變形桿菌和大腸埃希菌，系我院ICU患者感染的重要病原菌。在呼吸道分離的病原菌構(gòu)成中，銅綠假單胞菌占首位；而在血標本中則以大腸埃希菌為主，占33.3%。革蘭陽性球菌以溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，在下呼吸道中革蘭陽性球菌構(gòu)成比兩組相仿，在血液中則以溶血性葡萄球菌為主，占33.3%，結(jié)果與相關(guān)報道類似[2]。為此， ICU醫(yī)師在經(jīng)驗性用藥時可根據(jù)感染部位及上述病原菌特征，從而盡可能地合理選用抗菌藥物。

銅綠假單胞菌是院內(nèi)獲得性感染的重要致病菌，在醫(yī)院獲得性肺炎中占第二位。本院ICU銅綠假單胞菌對所監(jiān)測15種抗菌藥物敏感性在90%以上的有9種，對碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為5.6%，明顯低于國內(nèi)不同學者所報道的結(jié)果[3,4]。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，本院ICU對于可能由銅綠假單胞菌引起的中、重度感染時，可供選擇的抗菌藥物較多，可選擇使用替頭孢他啶、頭孢吡肟、替卡西林/克拉維酸或哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星或環(huán)丙沙星作為經(jīng)驗性治療，而后根據(jù)藥敏結(jié)果進行藥物調(diào)整。

鮑氏不動桿菌是不動桿菌屬中最常見的菌種。2011年中國CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，該菌除對米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦外的大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率在60.0%以上，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為65.2%、66.2%，且檢出率呈逐年增長趨勢[5]。我院ICU監(jiān)測結(jié)果表明，該菌對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率更低，為22.58%，對阿米卡星耐藥率為41.9%，而對頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢噻吩耐藥率在75.0%以上。

肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和大腸埃希菌是本院ICU中最常見的腸桿菌，在所有220株病原菌構(gòu)成比中分別占15.0%、11.8%和7.3%。監(jiān)測結(jié)果表明，肺炎克雷伯菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、阿米卡星的耐藥率分別為6.1%、6.1%和15.2%, 對亞胺培南耐藥率為0。奇異變形桿菌對碳青霉烯類、阿莫西林/克拉維酸耐藥率與肺炎克雷伯菌相似，但對阿米卡星和頭孢西丁耐藥率較肺炎克雷伯菌高，分別為30.8%、73.1%。大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及奈替米星耐藥率均為0，對頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率也較低，分別為6.3%、12.5%。因此，在上述這三種腸桿菌科細菌感染時，抗菌藥物可以選擇碳青霉烯類、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑類抗菌藥物經(jīng)驗性治療。

隨著頭孢菌素尤其是第三代頭孢菌素等高效廣譜抗菌藥物的廣泛使用，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)在全球范圍內(nèi)不斷增加，ICU中MRSA的檢出率日趨升高，其感染及耐藥問題日益嚴重[6]。本次所分離的革蘭陽性球菌以溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主。其中MRSA檢出率高達75.0%，具有多藥耐藥性特點，對青霉素全部耐藥，對萬古霉素、替考拉寧及夫西地酸敏感率最高，為100%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素金黃色葡萄球菌和腸球菌。

由于嚴重感染及感染性休克一直以來都是導致ICU患者死亡的最主要原因，故在治療重癥患者的感染時，ICU醫(yī)師要進行及時的抗菌治療，通?？咕委煹姆桨甘潜M早靜脈應用經(jīng)驗性抗生素。近年來拯救全身性感染的國際組織倡導：起始恰當?shù)目股刂委?IAAT)是降低病死率的最有效措施[7]。因此，ICU醫(yī)師應首先明確感染部位和性質(zhì)，根據(jù)本科室近期病原菌流行病學特征，估計可能的病原菌，再根據(jù)病原菌可能的耐藥情況，才可能真正做到IAAT。當然，一旦明確了病原菌和藥敏結(jié)果，就應相應地調(diào)整抗生素，這有助于合理使用抗生素并減少細菌耐藥的發(fā)生。

參考文獻：

[1] CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-second Informational Supplement. CLSI document M100-S22[J]. Clinical Laboratory Standards Institute, 2012,33(3):1-3.

[2] 錢明,袁君君,郭兆旺,等.ICU患者分離的病原菌及其耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(5):1178-1180.

[3] 高曉嵐,艾中平,甘辭海.2010～2012年我院ICU常見G-桿菌耐藥性變遷分析[J].山東醫(yī)藥,2013,53(6):52-54.

[4] 王梅芬,明亮,張傅山,等.重癥監(jiān)護病房患者下呼吸道感染非發(fā)酵菌菌群的分布及耐藥性分析[J].山東醫(yī)藥,2013,53(9):13-15.

[5] 張輝,張小江,徐英春,等.2011年中國CHINET不動桿菌屬細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2013,13(5):342-348.

[6] 馬步青,楊瑩,潘金波,等.ICU耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染現(xiàn)狀及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(11):2415-2417.

[7] Iregui M, Ward S, Sherman G, et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia[J]. Chest, 2002,122(1):262-268.

(收稿日期：2014-09-13)

通信作者：邱澤亮

中圖分類號：R378

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)03-0053-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.020