社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥的臨床特點及其死亡危險因素分析

林瑾，劉培，劉沖，段美麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050)

嚴(yán)重膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征及急性器官功能障礙［1］。在過去的幾十年，盡管對于嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病機制、診斷有了進一步認(rèn)識，但嚴(yán)重敗血癥和感染性休克的發(fā)病率和病死率仍呈持續(xù)增高趨勢［2，3］。我國對于社區(qū)獲得性感染所致的嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的流行病學(xué)及臨床預(yù)后的臨床資料尚缺乏。本文分析我院ICU收治的社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床特點及其死亡危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2012年12月北京友誼醫(yī)院ICU收治的社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥患者134例，均符合2012年國際膿毒癥治療指南關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男 85例、女49例，年齡17～92(65.2±18.2)歲;伴膿毒性休克68例。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 統(tǒng)一設(shè)計病例觀察表，記錄年齡、性別、既往存在的慢性疾病、外科疾病、臟器衰竭數(shù)目、住ICU時間、住院時間、感染部位及致病菌等資料。記錄死亡例數(shù)，分析導(dǎo)致死亡的獨立危險因素。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以s表示，組間比較用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))表示;計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。死亡危險因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局 本組存活90例、死亡44例，病死率32.8%。其中，伴膿毒性休克患者死亡33例，病死率48.5%。

2.2 感染部位及致病菌分布情況 79例(58.9%)有明確的細菌培養(yǎng)結(jié)果，共分離致病菌70株。其中，革蘭陽性菌25株(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌10株，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌7株，腸球菌6株，肺炎鏈球菌1株，其他1株)，革蘭陰性菌31株(綠膿桿菌8株，大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌各7株，肺炎克雷伯菌6株，產(chǎn)氣克雷伯菌、陰溝腸桿菌各1株，其他1株)，真菌14株(念珠菌屬11株，霉菌3株)。其感染部位來自呼吸道46株、腹腔19株、血行1株、泌尿系3株、皮膚軟組織1株。另外，病毒檢測陽性4例，瘧原蟲檢測陽性8例。

2.3 存活與死亡者臨床資料比較 見表1。

2.3 死亡危險因素分析結(jié)果 年齡≥80歲(OR 0.002，95%CI:1.018～1.121)、臟器功能不全≥3個(OR 0.121，95%CI:0.024～0.615)為社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥患者ICU死亡的獨立危險因素(P均＜0.05)。

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥是患者入住ICU的重要原因之一，同時也是ICU中死亡的主要病因［4］。本研究中社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥患者63.4%為男性，但性別沒有影響其預(yù)后，與其他研究結(jié)果類似［5，6］;但也有報道稱［7］，社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥患者中，男性病死率較女性明顯升高;結(jié)果差異可能與樣本量、疾病嚴(yán)重度不同有關(guān)。嚴(yán)重膿毒癥患者年齡與病死率增加相關(guān)已得到證實［8］。本研究中，存活與死亡者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且年齡≥80歲是社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥死亡的危險因素之一;但也有部分研究［9，10］不支持這一結(jié)果。本研究中，既往慢性病在嚴(yán)重膿毒癥患者所占比例為33.6%，這一比例與泰國的一項嚴(yán)重膿毒癥研究相符［11］，但明顯低于其他一些研究［7，12］，可能與對慢性病的定義不同有關(guān)。Park等［12］研究發(fā)現(xiàn)，合并腫瘤是社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥患者的死亡危險因素。本研究中，合并心功能Ⅳ級的患者其病死率會明顯增加，但其不是死亡的危險因素。

表1 社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥存活與死亡者臨床資料比較

明確感染部位及病原菌對嚴(yán)重膿毒癥治療及預(yù)后至關(guān)重要。本研究79例有明確的細菌培養(yǎng)結(jié)果，這一數(shù)據(jù)低于國外相關(guān)研究［12］;今后仍需積極完善病原學(xué)檢查、提高標(biāo)本留取的質(zhì)量，以提高培養(yǎng)陽性率，更好指導(dǎo)臨床治療。在社區(qū)獲得性感染所致的嚴(yán)重膿毒癥患者中革蘭陰性桿菌仍是最常見的致病菌，這與Park等［12］報道的結(jié)果一致。然而，國外一些研究提示，革蘭陽性菌感染的發(fā)生率逐漸增加，如金黃色葡萄球菌感染［13，14］;本研究中單一菌種中金黃色葡萄球菌的檢出率也是最高的。Mylotte等［14］報道，呼吸系統(tǒng)(肺)是最常見的感染部位。本研究發(fā)現(xiàn)，在所有感染部位中只有呼吸道部位的感染在存活組與死亡組中有統(tǒng)計學(xué)差異，與Park等［12］研究結(jié)果一致。

本研究中社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥患者ICU病死率為32.8%，與Yoon、Park等［7，12］得出的數(shù)據(jù)相符。但Artero等［13］報道嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率為34.4%，高于本結(jié)果，可能與其研究人群為社區(qū)獲得性血行感染所致的嚴(yán)重膿毒癥患者有關(guān)。本研究中膿毒性休克患者占50.1%，在其他研究中為34% ～74%［13～15］，這可能與不同研究中患者病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。本研究中膿毒性休克患者ICU病死率高達48.5%，且死亡者膿毒性休克比例明顯高于存活者，這與大部分研究一致［12，13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，臟器功能不全≥3個為社區(qū)獲得性感染所致嚴(yán)重膿毒癥患者ICU死亡的獨立危險因素。保護器官功能，預(yù)防臟器功能受損仍是嚴(yán)重膿毒癥治療的重要目標(biāo)之一。在2012年更新的膿毒癥指南中，嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)基本涵蓋了各臟器功能不全的早期異常，也提示我們需要更早地去發(fā)現(xiàn)臟器功能不全并給予處理。

但是，本研究作為一個單中心隊列研究，入選病例均來自ICU，由于病例來源及診治的局限性可能導(dǎo)致一定的偏倚，影響結(jié)果的推廣;對納入病例也沒有評估其治療措施如膿毒癥集束化治療、恰當(dāng)?shù)目咕委煂ζ漕A(yù)后的影響;病例數(shù)相對較少，可能會影響危險因素分析結(jié)果。今后還需加大樣本量，以進一步充實和完善結(jié)果。

［1］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012［J］.Crit Care Med，2013，41(2):580-637.

［2］Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000［J］.N Engl J Med，2003，348(16):1546-1554.

［3］Lever A，Mackenzie I.Sepsis:definition，epidemiology，and diagnosis［J］.BMJ，2007，335(7625):879-883.

［4］林瑾，王海曼，段美麗，等.201例ICU患者死因分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24(9):565-567.

［5］Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker J，et al.Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence，outcome，and associated costs of care［J］.Crit Care Med，2001，29(7): 1303-1310.

［6］Brun-Buisson C，Meshaka P，Pinton P，et al.EPISEPSIS:a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units［J］.Intensive Care Med，2004，30(4): 580-588.

［7］Yoon YK，Kim MJ，Park DW，et al.Prognostic factors of community-acquired bacteremic patients with severe sepsis:a prospective，observational study［J］.Infect Chemother，2012，44(3): 168-1674.

［8］Záhorec R，F(xiàn)irment J，Straková J，et al.Epidemiology of severe sepsis in intensive care units in the Slovak Republic［J］.Infection，2005，33(3):122-128.

［9］李軼男，周立新，譽鐵歐，等.ICU重度膿毒癥患者死亡危險因素分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(24):3875-3877.

［10］Grozdanovski K，Milenkovic Z，Demiri I，et al.Prediction of outcome from community-acquired severe sepsis and septic shock in tertiary-care university hospital in a developing country［J］.Crit Care Res Pract，2012(2012):182324.

［11］Khwannimit B，Bhurayanontachai R.The epidemiology of，and risk factors for，mortality from severe sepsis and septic shock in a tertiary-care university hospital setting［J］.Epidemiol Infect，2009，137(9):1333-1341.

［12］Park DW，Chun BC，Kim JM，et al.Epidemiological and clinical characteristics of community-acquired severe sepsis and septic shock:a prospective observational study in 12 university hospitals in Korea［J］.J Korean Med Sci，2012，27(11):1308-1314.

［13］Artero A，Rafael Z，Juan JC，et al.Prognostic factors of mortality in patients with community-acquired bloodstream infection with severe sepsis and septic shock［J］.J Crit Care，2010，25(2): 276-281.

［14］Mylotte JM，Kahler L，McCann C.Community-acquired bacteremia at a teaching versus a nonteaching hospital:impact of acute severity of illness on 30-day mortality［J］.Am J Infect Control，2001，29(1):13-19.

［15］Zahar JR，Timsit JF，Orgeas MG，et al.Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock:pathogen species and infection sites are not associated with mortality［J］.Crit Care Med，2011，39 (8):580-637.