腔隙性腦梗死的危險因素和臨床表現(xiàn)及影像學特點

陳娜 陸連生 李虹 張斌 盧海麗 李婧 王聰杰 呂曉培 楊香敏 康梅 宋巧 史萬英

腔隙性腦梗死的危險因素和臨床表現(xiàn)及影像學特點

陳娜 陸連生 李虹 張斌 盧海麗 李婧 王聰杰 呂曉培 楊香敏 康梅 宋巧 史萬英

目的 分析腔隙性腦梗死的危險因素和臨床表現(xiàn)及CT、MRI影像學特點。方法 對112例經(jīng)臨床、CT、MRI診斷明確的腔隙性腦梗死患者的危險因素、臨床特點、CT和MRI影像特點進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 腔隙性腦梗死危險因素有高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、高脂血癥、年齡、吸煙、飲酒等。臨床表現(xiàn)以純運動性輕偏癱22例、純感覺性卒中20例、無癥狀性腦梗死18例、感覺運動混合型14例多見。影像學 MRI檢出364個低密灶，CT檢出124個低密度灶，CT和MRI上病灶部位多在基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干(78例)，放射冠、半卵園中心(21例)，額葉、頂葉(14例)，小腦(3例)，單發(fā)(58例)，多發(fā)(54例)，大小多在5～15 mm。MRI對腔隙性腦梗死病灶的檢出率明顯高于 CT(P＜0.05)。結(jié)論 高血壓、糖尿病、高脂血癥等是腔隙性腦梗死主要發(fā)病因素。腔隙性腦梗死多發(fā)于基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦橋，MRI是目前診斷腔隙性腦梗死的最佳檢查方法。早期采取相應(yīng)措施控制血壓、血糖、血脂、戒煙限酒，可以有效預(yù)防腔隙性腦梗死的發(fā)生。

腔隙性腦梗死;危險因素;臨床表現(xiàn);CT;MRI

腔隙性腦梗死(iacunar infarction)是缺血性卒中的一個常見類型，通常指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在動脈硬化的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，形成管腔閉塞，導致小的梗死灶。常見的發(fā)病部位有內(nèi)囊、腦橋、丘腦、殼核、尾狀核等。臨床上可無任何表現(xiàn)，F(xiàn)isher將腔隙性腦梗死的癥狀歸納為21種綜合征。較為常見的有4種:純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、共濟失調(diào)性輕偏癱［1］。腔隙性腦梗死由多種因素導致，與性別、年齡、飲酒吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等危險因素均有關(guān)。LI在頭顱CT上可發(fā)現(xiàn)病變部位的低密度改變，邊界不清，在MRI上表現(xiàn)為長T1長T2異常信號，均在腦干、基底節(jié)-內(nèi)囊區(qū)、丘腦等部位，多為圓形、卵圓形，直徑常為5～15 mm?，F(xiàn)將我院神經(jīng)內(nèi)科112例腔隙性腦梗死患者的危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學特點進行總結(jié)、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2014年12月我科住院的LI患者112例為研究對象。腔隙性腦梗死診斷均符合全國第四屆腦血管疾病學術(shù)會議制定的診斷標準［2］，且經(jīng)頭顱 CT(GE Brightspeed SYS#ctyy 1.6排)或 MRI(GE MEDICAL SYSTEMS2，1.5T)檢查確診為LI。112例患者中男75例，女37例;年齡45～87歲，平均年齡(59.2±16.9)歲。排除條件:大面積腦梗死;惡性腫瘤病史;嚴重肝功能、腎功能不全;血液系統(tǒng)疾病;精神病病史及家族史;焦慮抑郁狀態(tài)。

1.2 方法 對112例腔隙性梗死患者的相關(guān)危險因素、臨床表現(xiàn)和頭顱CT、MRI特點進行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 危險因素 112例腔隙性腦梗死患者中，男75例(70.0%)，女37例(30.0%);45歲以上發(fā)病84例(75.0%)。既往有男性吸煙者52例(46.4%)，飲酒45例(40.2%)，高血壓病史64例 (57.1%)，糖尿病42例(37.5%)，腦梗死病史31例(27.7%)，TIA病史17例(15.2%)，高血脂 38例 (33.9%)，心臟病19例 (17.0%)，房顫18例(16.1%)，頸椎病 8例(7.1%)，既往體健8例。見表1。

表1 112例腔隙性腦梗死患者危險因素分布 n=112

2.2 臨床表現(xiàn) 64例急性起病，純運動性輕偏癱22例，純感覺性卒中20例，感覺運動混合型14例，構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征5例，共濟運動輕偏癱型7例，頭痛、頭暈6例，構(gòu) 音 障 礙5例，飲 水 嗆 咳3例，眩暈6例，不自主運動1例，假性球麻痹2例，認知功能下降3例，無癥狀及體征者18例。

2.3 腔隙性腦梗死的CT和MRI的影像學特點

2.3.1 病灶形態(tài)、部位和大小:在112例腔隙性腦梗死患者中，CT表現(xiàn)為圓形、卵圓形低密度灶或稍低密度影，邊界不清，MRI圖像上，腔隙性腦梗死表現(xiàn)為略長或長T1信號，略長或長 T2異常信號，T2FLAIR呈高信號，DWI序列呈明顯高信號。CT和MRI上病灶部位多在基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干(78例)，放射冠、半卵園中心(21例)，額葉、頂葉(14例)，小腦(3例)，單發(fā)(58例)，多發(fā)(54例)，病灶大小多在5～15 mm。見圖1。

2.3.2 腔隙性腦梗死病灶在CT及MRI上的顯示情況:在112例腔隙性腦梗死患者中，MRI可檢出所有病人梗死病灶，MRI檢出364個低密灶，CT明確檢出腔隙性腦梗死89例，CT檢出124個低密度灶，MRI對腔隙性腦梗死的顯示明顯優(yōu)于CT，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.3.3 腔隙性腦梗死臨床表現(xiàn)和影像學的關(guān)系:純運動性輕偏癱患者病灶多位于基底節(jié)-內(nèi)囊區(qū)、腦橋，純感覺型卒中病灶多位于一側(cè)丘腦、腦橋，構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征者病灶多位于基底節(jié)和腦橋，構(gòu)音障礙、飲水嗆咳患者病灶多位于腦干，假性球麻痹患者病灶多位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干，頭暈、眩暈者病灶多位于小腦，精神癥狀患者病灶多位于額葉、顳葉，認知功能下降患者病灶多位于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、海馬、側(cè)腦室旁，無癥狀及體征者的病灶多位于半卵園中心、側(cè)腦室旁，且梗死灶均很小。

圖1 腔隙性腦梗死的好發(fā)部位、形態(tài)、大小

3 討論

腔隙性腦梗死發(fā)病占腦卒中的20%左右，主要表現(xiàn)為腦深部(內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū))穿通動脈或微小動脈的小灶性梗死，經(jīng)過慢性愈合形成的不規(guī)則腔隙［3］。臨床上主要依靠臨床癥狀、影像學特點和病理結(jié)果診斷腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死的主要危險因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期大量吸煙、酗酒、冠心病、心房顫動、ITA病史等。臨床上腔隙性腦梗死患者可以無明顯癥狀或者癥狀較輕，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀［4］。隨著影像學的發(fā)展，CT和MRI已經(jīng)成為臨床常用的檢查方法，可以清晰準確的將病變病灶情況反應(yīng)出來，在診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。

本研究資料中45歲以上患者84例(75%)，男性75例(70.0%)，高血壓病史 64例 (57.1%)，糖尿病42例 (37.5%)，高脂血癥38例 (33.9%)。年齡因素是腔隙性腦梗死不可干預(yù)的危險因素，隨著年齡的逐年增加，動脈硬化逐漸加重，腔隙性腦梗死發(fā)病率升高，高發(fā)年齡45～70歲，男性高于女性發(fā)病2～4倍。高血壓和糖尿病是引起腦動脈粥樣硬化的主要原因，顱內(nèi)小動脈及穿支動脈病變是其直接原因，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查［5］。糖尿病可引起代謝障礙，從而加重動脈粥樣硬化，由于血脂升高也是動脈硬化的危險因素之一，在血壓發(fā)生變化，血流動力學改變時，使血管中血液對管壁的壓力、血液流變學改變流速，這兩者是導致腦梗死最為根本的原因［6］。另外，長期大量飲酒、吸煙、冠心病、房顫等都與腔隙性腦梗死的發(fā)病密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)主要有純運動性輕偏癱22例，純感覺性卒中20例，無癥狀及體征者18例，感覺運動混合型14例，另外有構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征5例，共濟運動輕偏癱型7例，頭痛、頭暈6例，構(gòu)音障礙5例，飲水嗆咳3例，眩暈6例，不自主運動者1例，假性球麻痹2例，認知功能下降3例。其表現(xiàn)主要是因其梗死部位神經(jīng)功能損傷所致。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死最多見于基底節(jié)-內(nèi)囊區(qū)，其次為腦干、丘腦、側(cè)腦室旁及放射冠、小腦。腔隙性腦梗死在CT圖像上的表現(xiàn)是出現(xiàn)典型的低密度或稍低密度病灶。CT檢查的缺點在于CT對腔隙性腦梗死引起的腦組織水腫敏感性較低，若患者發(fā)病后不到24 h進行CT檢查，此時腦組織的梗死病灶并未發(fā)生明顯的變化，所以CT檢查陽性率較低。在10～15 mm的梗死病灶CT檢出率為84.6%，大多為幕下結(jié)構(gòu)漏檢［7］。本研究結(jié)果顯示，MRI檢查腦橋、顱底微小病變對比CT，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，說明低場MRI掃描檢查腔隙性腦梗死，明顯優(yōu)于CT掃描［8］。MRI具有更高的組織分辨率，能清晰顯示早期病灶，對細胞毒性水腫及間質(zhì)性水腫均十分敏感，研究顯示［9］，DWI序列能在腔隙性腦梗死發(fā)病3 h后顯示病灶。本研究中，MRI共檢出364處腔隙性腦梗死病灶，檢出率為100%，明顯高于CT(124處，34.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明了MRI在腔隙性腦梗死診斷中的優(yōu)勢。另外，本文還有無癥狀及體征的腔隙性腦梗死18例，占16%，無癥狀腦梗死病灶范圍小，發(fā)生在皮質(zhì)下白質(zhì)，病變多局限于一個腦葉，梗死單發(fā)或多發(fā)，一般為多發(fā)。病灶范圍一般較小，直徑多小于15 mm。常不產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，也容易被臨床忽視［10］。關(guān)于無癥狀腔隙性腦梗死的臨床意義目前存有爭議。有觀點認為，對于一些較小的病灶，特別是直徑小于5 mm的病灶，臨床上通常應(yīng)該與其他一些情況相鑒別，如膠質(zhì)增生，血管周圍間隙擴張，血管增粗，血管畸形和脫髓鞘等［11］。結(jié)合上述資料和文獻結(jié)果，腔隙性腦梗死在缺血性腦卒中占很大比例，目前認為MRI是檢查腔隙性腦梗死的最佳方法，可以指導臨床醫(yī)生、影像科醫(yī)生進一步認識缺血性腦血管病的臨床特點。

所以，作為神經(jīng)科醫(yī)生，對長期有高血壓、糖尿病的中老年人，或有冠心病、房顫、高血脂、反復(fù)ITA發(fā)作及大量吸煙、飲酒的高危人群，無論臨床是否有神經(jīng)功能受損癥狀和體征，均應(yīng)進行頭顱MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，及時進行臨床診斷和治療，同時積極有效控制上述危險因素，降低患病率和致殘率，提高腔隙性腦梗死的治愈率，對于腦血管病的防治具有重要的臨床意義和社會效益。

1 吳江主編.神經(jīng)病學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.168.

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R 743.33

A

1002-7386(2015)23-3581-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．020

項目來源:石家莊市科學技術(shù)研究與發(fā)展指導計劃項目(編號:121461623)

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科

史萬英，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院;E-mail:15176988006@126.com

2015-05-06)