乳腺癌逆行淋巴清掃臨床應(yīng)用體會(huì)

于世忠，　李明陽(yáng)

作者單位： 222100　江蘇　連云港，連云港圣安醫(yī)院　外科

第一作者： 于世忠，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤外科、腹腔鏡外科 E-mail:527005206@qq.com

臨床與基礎(chǔ)研究

乳腺癌逆行淋巴清掃臨床應(yīng)用體會(huì)

于世忠，李明陽(yáng)

作者單位： 222100江蘇連云港，連云港圣安醫(yī)院外科

第一作者： 于世忠，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤外科、腹腔鏡外科 E-mail:527005206@qq.com

【摘要】目的總結(jié)分析乳腺癌借助肌間溝徑路行逆行淋巴清掃術(shù)的臨床可行性。方法選取2011年1月至2013年6月連云港圣安醫(yī)院收治的54例乳腺癌患者，按三站淋巴清掃順序分為兩組：觀(guān)察組33例，借助肌間溝行逆行淋巴清掃術(shù)；對(duì)照組21例，行順行淋巴清掃術(shù)。總結(jié)操作心得，觀(guān)察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中神經(jīng)血管辨認(rèn)與保護(hù)、淋巴清掃效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果所有患者均成功完成淋巴清掃術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、淋巴結(jié)清掃數(shù)量上組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論乳腺癌借助肌間溝徑路行逆行淋巴清掃術(shù)，符合惡性腫瘤由遠(yuǎn)及近的淋巴清掃原則，安全可行，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；逆行淋巴結(jié)清掃；肌間溝；手術(shù)入路

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，嚴(yán)重危害女性身心健康，改良根治術(shù)仍是目前我國(guó)主要的手術(shù)方法。近年來(lái)，在A(yíng)uchincloss術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)鎖骨下淋巴結(jié)實(shí)施清掃術(shù)常有報(bào)道。根據(jù)腫瘤淋巴清掃由遠(yuǎn)及近的清掃原則，我院自2011年1月至2013年6月對(duì)54例乳腺癌患者實(shí)施分組研究，按三站淋巴清掃順序不同分為觀(guān)察組與對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、淋巴清掃效果等，以評(píng)價(jià)借助肌間溝徑路行逆行淋巴清掃術(shù)的臨床可行性。

1資料與方法

1.1對(duì)象與分組

將2011年1月至2013年6月入住我院需手術(shù)治療的54例乳腺癌患者隨機(jī)分組，均為女性，且經(jīng)術(shù)中快速病理診斷為乳腺癌。觀(guān)察組33例，年齡31~75歲，平均年齡(44.0±8.9)歲；其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例，浸潤(rùn)性小葉癌 12例；腫塊位于外上象限 22例，中央?yún)^(qū) 3例，其他象限8例；術(shù)前經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)腋下有腫大淋巴結(jié)23例。對(duì)照組21例，年齡34~68歲，平均年齡(44.7±10.3)歲，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌15例，浸潤(rùn)性小葉癌6例；腫塊位于外上象限13例，中央?yún)^(qū)2例，其他象限6例；術(shù)前經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)腋下有腫大淋巴結(jié)14例。兩組基本資料、腫瘤分期(按照2009年NCCN中國(guó)乳腺癌臨床實(shí)踐指南[1]進(jìn)行分期)無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。術(shù)前均簽訂了患者知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意。

表1　兩組患者年齡及腫瘤分期的比較

1.2手術(shù)方法

兩組均采用高位硬膜外麻醉。取平臥位，外展患側(cè)上肢，根據(jù)腫塊位置，取Stewart或Halsted-Meyer切口；依次游離皮瓣，上至鎖骨下緣，內(nèi)至胸骨中線(xiàn)，下至肋弓上緣，外至背闊肌前緣，將整個(gè)患乳連同基底部的胸大肌筋膜一并游離切除至胸大小肌外緣后外翻標(biāo)本；根據(jù)無(wú)瘤原則，術(shù)中不切透基底膜，不擠壓腫瘤區(qū)域，防止人為造成血行或淋巴播散。兩組均采用電刀及超聲刀在無(wú)菌及無(wú)瘤原則下完成手術(shù)。

1.2.1觀(guān)察組的淋巴清掃遵循由近心端向遠(yuǎn)心端的清掃順序。在沿胸大肌外緣游離時(shí)，注意保護(hù)來(lái)自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)的胸內(nèi)神經(jīng)；距鎖骨下緣2橫指分離、牽開(kāi)胸大肌肌間溝，顯露鎖骨下淋巴結(jié)締組織，切開(kāi)Halsted韌帶及胸鎖筋膜，沿腋血管鞘上下緣清掃鎖骨下淋巴結(jié)：標(biāo)本扎長(zhǎng)絲線(xiàn)標(biāo)記，完成第Ⅲ組淋巴清掃。自胸大肌外緣解剖并予方頭拉鉤牽拉胸大肌，沿胸大肌深面游離，仔細(xì)清掃Rotter淋巴結(jié)，注意保護(hù)胸前神經(jīng)穿支及并行的血管：切開(kāi)喙鎖筋膜，沿胸小肌深面游離，上拉胸小肌，將Rotter淋巴結(jié)連同胸小肌下的淋巴結(jié)締組織一并切除，至此，完成第Ⅱ組淋巴結(jié)清掃，標(biāo)本結(jié)扎短線(xiàn)標(biāo)記。最后沿腋血管鞘清掃第Ⅰ組淋巴結(jié)，清掃時(shí)不必對(duì)血管周?chē)誓みM(jìn)行解剖，這樣可避免腋血管旁淋巴管網(wǎng)的損傷，減輕術(shù)后患側(cè)上肢水腫；同樣，在清掃時(shí)需注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸肩峰血管及肋間臂神經(jīng)。最后將整塊標(biāo)本沿背闊肌深面取下，送病理檢查。

1.2.2對(duì)照組的淋巴清掃淋巴清掃按由遠(yuǎn)心端向近心端推進(jìn)式順序。在完成標(biāo)本外翻后，沿腋血管鞘清掃第Ⅰ組淋巴結(jié)，同樣避免損傷腋血管旁淋巴管網(wǎng)，減輕術(shù)后患側(cè)上肢水腫；注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸肩峰血管及肋間臂神經(jīng)。完成第Ⅰ組淋巴結(jié)清掃后，即連同乳房標(biāo)本一并切下移除，而后清掃胸大小肌之間的Rotter淋巴結(jié)及胸小肌后方的淋巴結(jié)締組織(即第Ⅱ組)，做標(biāo)記，分開(kāi)單放病檢。以方頭拉鉤牽開(kāi)胸大肌，沿腋血管鞘上下緣清掃鎖骨下淋巴結(jié)，內(nèi)至Halsted韌帶，完成第Ⅲ組淋巴清掃，同樣做標(biāo)記，單放病檢。清掃第Ⅲ組淋巴結(jié)時(shí)，因顯露空間狹小，操作時(shí)要非常小心仔細(xì)，盡可能清掃徹底，注意勿損傷胸前神經(jīng)穿支及并行的血管。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

手術(shù)結(jié)束后比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥、第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃數(shù)量等情況。術(shù)中出血量采用紗布稱(chēng)重法測(cè)量。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組手術(shù)均成功完成。觀(guān)察組未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥4例(12.1%)，其中皮瓣下積液2例，給予抽吸積液加壓包扎康復(fù)，皮瓣切緣壞死感染2例，給予局部換藥后康復(fù)。對(duì)照組術(shù)中出血1例，為鎖骨下血管分支結(jié)扎時(shí)操作不便，斷端回縮出血，經(jīng)方頭拉鉤充分暴露，找到回縮之血管斷端，再次結(jié)扎止血；術(shù)后并發(fā)癥4例，其中鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，給予局部放療處理；皮瓣切緣局部壞死2例，皮瓣下積液1例，均經(jīng)保守治療康復(fù)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較顯示，觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃數(shù)量也明顯多于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。術(shù)后通過(guò)電話(huà)及門(mén)診追蹤隨訪(fǎng)6～30個(gè)月，隨訪(fǎng)率100%，對(duì)照組出現(xiàn)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，隨訪(fǎng)期間兩組均無(wú)死亡病例。

表2　兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀(guān)察指標(biāo)的比較

3討論

一百多年來(lái)，乳腺癌手術(shù)方式經(jīng)歷諸多演變[2]，從Halsted乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)到保留胸大肌切除胸小肌的Patey術(shù)式和保留胸大小肌的Auchincloss術(shù)式，再到有條件的保乳手術(shù)，不管哪種術(shù)式，腋淋巴清掃都是重要的一環(huán)[3]。王學(xué)智[4]總結(jié)分析了國(guó)內(nèi)外大量的臨床報(bào)道，認(rèn)為乳腺癌患者尤其是腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，外科腋窩局部處理應(yīng)實(shí)施腋窩淋巴結(jié)完全清掃術(shù)(L1、L2、L3淋巴結(jié)清掃)。而且，根據(jù)2009年《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》(中國(guó)版)，鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為Ⅲc，鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是乳腺癌的術(shù)后分期、判斷預(yù)后及制定個(gè)體化綜合治療方案的重要指標(biāo)，因此鎖骨下淋巴清掃顯得尤為重要。有統(tǒng)計(jì)分析表明，第Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，第Ⅲ組淋巴結(jié)的陽(yáng)性率有增高[5]；加做第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃較未做第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也有明顯降低[6]。因此，徹底清掃第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)有助于正確判斷預(yù)后及術(shù)后制定合理的治療方案。以往行Auchincloss術(shù)，因?yàn)樾卮笮〖〉淖钃?，鎖骨下淋巴結(jié)往往因顯露困難，常常不予清掃或者清掃不徹底，而經(jīng)胸肌入路清掃鎖骨下淋巴結(jié)，臨床應(yīng)用已比較廣泛，且效果良好[5，7-8]，很好解決了這一問(wèn)題，這也使我們逆行淋巴清掃成為可能。

本研究中觀(guān)察組患者在手術(shù)時(shí)間、第Ⅲ組淋巴結(jié)清掃數(shù)量上都優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明借助肌間溝清掃第Ⅲ組淋巴結(jié)使得暴露容易、操作方便；而充分的暴露，使得血管誤傷減少，加之手術(shù)時(shí)間的縮短，創(chuàng)面出血、滲血也相應(yīng)減少，總出血量得到很好控制。顯示出借助肌間溝清掃第Ⅲ組淋巴結(jié)在乳腺癌淋巴清掃中發(fā)揮了很好的作用。

作為基層醫(yī)院，由于患者自我保健意識(shí)不夠強(qiáng)烈，加上醫(yī)療條件有限，乳腺癌被發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已處于Ⅲ、Ⅳ期，因此我們?cè)陂_(kāi)展乳腺癌逆行淋巴清掃術(shù)時(shí)，全部選擇的是非保乳患者。將整個(gè)乳房自胸肌表面剝離后，很容易就可找到胸大肌的肌間溝，分離、牽開(kāi)肌間溝以普通拉鉤就可清楚地顯露第Ⅲ組淋巴結(jié)締組織，運(yùn)用超聲刀即可順利完成該區(qū)清掃。以超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)較電刀更安全、有效[9]。

腋窩淋巴結(jié)在解剖上被以胸小肌為界分為腋下組(Ⅰ組)、腋中組(Ⅱ組)、腋上組或鎖骨下組(Ⅲ組)，在病理上3組淋巴結(jié)均可為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。大部分的癌細(xì)胞是沿著小葉周?chē)募?xì)小淋巴管網(wǎng)引流到乳暈下淋巴管叢，再由外側(cè)干或內(nèi)測(cè)干淋巴管向腋窩淋巴結(jié)引流，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到鎖骨下淋巴結(jié)(即第Ⅲ組淋巴結(jié))。鎖骨下淋巴結(jié)有較大的輸出淋巴管匯合到總淋巴干，進(jìn)入血道。常規(guī)淋巴清掃術(shù)都是從腋下組(Ⅰ組)淋巴結(jié)開(kāi)始，首先解決結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜的腋窩，容易出現(xiàn)神經(jīng)或者血管的損傷，造成出血增加，部分患者術(shù)后胸肌功能受損[10]；并且在淋巴清掃術(shù)時(shí)，因?yàn)闆](méi)有先行阻斷近心端血管、淋巴管，術(shù)中又不可避免的會(huì)擠壓腫瘤區(qū)域，使得腫瘤醫(yī)源性播散的風(fēng)險(xiǎn)加大。在結(jié)、直腸癌手術(shù)時(shí)，首先要阻斷近心端的腸系膜下血管，并清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)締組織，從而盡可能降低因擠壓腫瘤造成的腫瘤細(xì)胞經(jīng)血道、淋巴道的播散，這也符合腫瘤外科的淋巴清掃原則。我們將這種理念應(yīng)用到乳腺癌的淋巴清掃術(shù)中，即在乳腺癌淋巴清掃時(shí)，首先清掃鎖骨下的第Ⅲ組淋巴結(jié)，再清掃胸大小肌肌間的第Ⅱ組淋巴結(jié)，最后清掃腋窩的第Ⅰ組淋巴結(jié)。每組淋巴結(jié)的清掃，也遵循由近心端向遠(yuǎn)心端的清掃順序，即逆行淋巴清掃。我們不僅僅是從第Ⅲ組向第Ⅰ組的逆行順序，更是每組的清掃操作都遵循由近心端向遠(yuǎn)心端的逆行清掃法(即先阻斷近心端的淋巴、血流系統(tǒng))，最大限度地避免因手術(shù)操作的擠壓，造成腫瘤細(xì)胞的人為播散。

通過(guò)33例乳腺癌逆行淋巴清掃術(shù)的實(shí)踐和隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)的順行淋巴清掃術(shù)具有創(chuàng)傷小，淋巴清掃更流暢、更徹底，不易遺漏跳躍式轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等優(yōu)點(diǎn)，不增加手術(shù)并發(fā)癥，且更符合腫瘤外科淋巴清掃原則，值得臨床重視并推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐兵河.2009年《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》(中國(guó)版)重點(diǎn)內(nèi)容解讀[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2009,3(4):375-380.

[2]沈鎮(zhèn)宙，張亞偉.乳腺癌術(shù)式的演變[J].臨床外科雜志，2000,8(5):260-261.

[3]馬榕.乳腺癌改良根治術(shù)中清掃腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)的經(jīng)驗(yàn)與技巧[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006,26(4):298-299.

[4]王學(xué)智.乳腺癌患者腋窩清掃范圍的探討[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43(5)：592-593.

[5]張剛，李中，陳保平，等.乳腺癌Auchincloss手術(shù)經(jīng)胸肌入路鎖骨下淋巴結(jié)清掃的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011,19(12):2104-2105.

[6]佟玉新.乳腺癌改良根治術(shù)(Ⅱ式)加做鎖骨下淋巴清掃的意義[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5(17)：29.

[7]陸雪明.經(jīng)胸大肌清掃Ⅲ組淋巴結(jié)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2013,5(5):326-328.

[8]孫可望，張靜霞，楊瓊，等.胸大肌切開(kāi)第Ⅲ水平淋巴結(jié)清掃在乳腺癌改良根治術(shù)中的意義[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010,3:315.

[9]王東風(fēng)，唐金海，秦建偉，等. 超聲刀在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2015,7(1)：30-32.

[10]馮國(guó)清，周綱.改良Auchincloss手術(shù)治療乳腺癌50例效果分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2011，16(6)：97-98.

[收稿日期：2015-05-21] [本文編輯：朱吉鴿]

文章編號(hào)：1674-4136(2015)06-0381-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.06.012

通訊作者：于世忠，E-mail:527005206@qq.com