早期氣管切開和間歇純氧供給在重型顱腦損傷中的應(yīng)用

彭俏菁 黃啟銳 黃文飛

早期氣管切開和間歇純氧供給在重型顱腦損傷中的應(yīng)用

彭俏菁 黃啟銳 黃文飛

目的比較氣管切開+呼吸機(jī)輔助呼吸與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管治療重型顱腦損傷損傷的治療效果。方法54例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為早期氣管切開組與鼻導(dǎo)管治療組, 每組27例。比較兩組的血?dú)庵笜?biāo)及格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分。結(jié)果早期氣管切開組較鼻導(dǎo)管組氧分壓(PaO2)有明顯提高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后血?dú)庵笜?biāo)均有改善, 但治療組改善更明顯(P＜0.05)；傷、術(shù)后4周,早期氣管切開組的GCS評(píng)分較鼻導(dǎo)管組有明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。結(jié)論重型顱腦創(chuàng)傷早期給予氣管切開對(duì)于改善患者預(yù)后有明顯作用, 值得臨床應(yīng)用。

早期氣管切開；呼吸機(jī)輔助呼吸；重型顱腦損傷

顱腦外傷是神經(jīng)外科常見疾病, 居全身?yè)p傷的第二位,傷殘率位居第一位, 主要見于交通事故傷[1]。重型顱腦損傷存活患者中約10%出現(xiàn)持續(xù)性植物生存狀態(tài)[1], 嚴(yán)重加重患者家庭生活及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作者對(duì)2010～2013年在本院神經(jīng)外科住院的重型顱腦損傷患者分別采用常規(guī)治療+呼吸機(jī)治療及在此基礎(chǔ)上采用早期氣管切開+呼吸機(jī)間歇純氧治療,取得一定效果, 分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2011年1月～2014年4月入住本院神經(jīng)外科符合診斷為重型/特重型顱腦外傷患者共54例, 男40例,女14例, 平均年齡37.5歲, 排除傷前存在神經(jīng)功能損害疾病如腦卒中、腦外傷等。將患者隨機(jī)分成早期氣管切開組與鼻導(dǎo)管治療組, 每組27例。鼻導(dǎo)管治療組中男20例, 女7例,早期氣管切開組中男19例, 女8例。兩組患者性別、年齡及入院GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 鼻導(dǎo)管治療組實(shí)行脫水、激素、預(yù)防感染、鼻導(dǎo)管給氧、營(yíng)養(yǎng)支持、相應(yīng)手術(shù)處理等常規(guī)治療+呼吸機(jī)治療, 早期氣管切開組在鼻導(dǎo)管治療組治療的基礎(chǔ)上予早期(傷后或術(shù)后2 h內(nèi))氣管切開+呼吸機(jī)輔助呼吸并每日給予100% O22 h, q.8 h., 呼吸機(jī)使用時(shí)間7～14 d, 按撤機(jī)指征停機(jī)。分別對(duì)兩組患者入院時(shí), 治療后, 血?dú)庵笜?biāo)氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2), 入院時(shí)GCS及治療后4周GCS進(jìn)行對(duì)比, 評(píng)價(jià)治療效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較, 早期氣管切開組較鼻導(dǎo)管治療組PaO2有明顯提高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；PaCO2均在正常范圍, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。兩組治療后血?dú)庵笜?biāo)均有改善, 但治療組改善更明顯(P＜0.05) 。見表2。

2.2 術(shù)后4周, 早期氣管切開組的GCS評(píng)分較鼻導(dǎo)管治療組有明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者PaO2、PaCO2比較(±s, mm Hg)

表1 兩組患者PaO2、PaCO2比較(±s, mm Hg)

注：兩組PaO2比較, P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaO2PaCO2鼻導(dǎo)管治療組 27 81.83±11.46 28.56±6.42早期氣管切開組 27 144.9±12.70 27.37±6.34 t -18.8 0.672 P 0.000 0.505

表2 兩組患者使用呼吸機(jī)前后PaO2、PaCO2比較 (±s, mm Hg)

表2 兩組患者使用呼吸機(jī)前后PaO2、PaCO2比較 (±s, mm Hg)

注：鼻導(dǎo)管治療組治療前后比較：t=-6.667, df=52, P=0.000＜0.05； 早期氣管切開組治療前后比較：t=-19.091, df=52, P=0.000＜0.05；兩組治療前比較：t=0.336, df=52, P=0.738＞0.05； 兩組治療后比較：t=-3.153, df=52, P=0.003＜0.05

PaCO2治療前 治療后 治療前 治療后鼻導(dǎo)管治療組 27 46.15±9.36 81.83±11.24 42.18±7.51 28.56±6.30早期氣管切開組 27 47.12±8.57 144.90±12.45 41.87±8.35 27.37±6.22組別 例數(shù) PaO2

表3 兩組患者GCS評(píng)分比較 (±s, 分)

表3 兩組患者GCS評(píng)分比較 (±s, 分)

注：治療后兩組比較, P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后鼻導(dǎo)管治療組 27 6.2±1.0 8.2±2.5早期氣管切開組 27 6.1±1.1 10.3±2.2

3 討論

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷, 不但存在原發(fā)性損傷, 同時(shí)因一系列的病理生理改變出現(xiàn)繼發(fā)性的腦創(chuàng)傷[1], 腦是人體新陳代謝最旺盛、耗氧量最高、對(duì)缺氧最敏感的器官[2], 而顱腦外傷早期由于意識(shí)障礙、嘔吐誤吸、呼吸中樞損傷等存在不同程度導(dǎo)致肺通氣障礙及低氧血癥。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì), 由此引發(fā)的腦缺血缺氧的發(fā)生率可達(dá)90%,是引起繼發(fā)性顱腦損傷的主要原因[3], 腦缺氧后產(chǎn)生的酸中毒、線粒體損傷、血腦屏障破壞等, 使腦水腫加重惡化, 形成惡性循環(huán)。腦外傷后繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高是其病死率較高的重要原因, 控制腦水腫, 降低顱內(nèi)壓是提高重型顱腦外傷救治率、降低致殘率的關(guān)鍵[4]。因此, 糾正通氣障礙,提高血氧水平, 改善顱腦損傷后腦組織的缺血缺氧, 打破惡性循環(huán)就顯得十分必需。目前對(duì)于改善通氣障礙的較好的手段主要是使用呼吸機(jī)輔助呼吸, 用最低的能量消耗獲得最大的呼吸功能支持, 可以減輕腦組織缺氧, 改善腦組織缺血,減輕腦水腫, 從而減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者的生存率及生存質(zhì)量[5]。同時(shí)也有研究表明, 高壓氧(hyperbaric oxygen therapy, HBO)對(duì)顱腦外傷患者神經(jīng)功能有特別的治療作用,在臨床癥狀恢復(fù)、癲癇控制和消除腦水腫方面優(yōu)于單純使用藥物者[6], 可明顯減輕重型顱腦損傷患者的腦水腫, 降低死亡率。有研究表明[7], 重型顱腦外傷患者開始高壓氧治療的時(shí)機(jī)與預(yù)后存在有密切的關(guān)系。

顱腦外傷早期, 常需通過(guò)人工氣道的建立改善通氣障礙,氣管插管存在容易脫落或移位, 因咽部的刺激引起不適、長(zhǎng)度因素影響吸痰等缺點(diǎn), 相比之下, 氣管切開更有助于解除梗阻、降低呼吸阻力、提高通氣功能改善缺氧, 增加血液PaO2,從而減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓 。再者, 由于重度顱腦外傷早期患者常處于躁動(dòng)或生命體征不平穩(wěn)、失血性或中樞性休克造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)、并發(fā)的顱骨開放性骨折等限制了早期高壓氧的治療, 而上述結(jié)合文獻(xiàn)的分析中提示高壓氧治療對(duì)腦外傷的恢復(fù)及減輕并發(fā)癥又是有益的。因此, 作者通過(guò)采用間歇調(diào)整呼吸機(jī)純氧供應(yīng)的辦法代替高壓氧, 雖不能達(dá)到高壓氧的大氣壓, 但可有準(zhǔn)確的機(jī)控純氧供給, 提高血氧含量, 通過(guò)與傳統(tǒng)機(jī)械通氣對(duì)比, 效果也是明顯的, 同時(shí)可知, 當(dāng)成人持續(xù)供應(yīng)純氧＞6 h, 即可產(chǎn)出嚴(yán)重的氧中毒, 所以予與采用間歇純氧供應(yīng)的方法, 減少相關(guān)并發(fā)癥。過(guò)去傳統(tǒng)上, 呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí), 為了提高血氧含量常采用過(guò)度通氣的方式, 這種方法帶來(lái)的后果是導(dǎo)致PaCO2下降, 能導(dǎo)致腦血管痙攣和腦缺血, 加重腦病理?yè)p害 。本治療組中, 在明顯提高PaO2的同時(shí), PaCO2與對(duì)照組并無(wú)明顯差異。通過(guò)對(duì)兩組治療4周后GCS評(píng)分的對(duì)比, 差異也是明顯的(P＜0.05),證明純氧的供給確實(shí)起到了高壓氧治療方面的作用, 遠(yuǎn)期效果上是否有明顯差別, 還需進(jìn)一步隨訪跟蹤統(tǒng)計(jì)分析。

在應(yīng)用呼吸機(jī)的臨床觀察實(shí)踐及文獻(xiàn)的參考中, 作者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①氣管切開宜早不宜遲, 手術(shù)的病例, 常在術(shù)后處于全身麻醉狀態(tài)下即進(jìn)行, 這樣可以減少操作中對(duì)氣管的刺激引起劇烈咳嗽, 造成手術(shù)創(chuàng)面的再出血；未手術(shù)的病例, 采用充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下先于氣管插管, 再行氣管切開, 這樣可以避免患者嘔吐物、術(shù)區(qū)滲血流入氣管內(nèi)引起吸入性肺炎。②氣管切開的患者, 與護(hù)理人員溝通, 加強(qiáng)吸痰保持氣道的通暢, 常使用帶可沖洗的氣管套管, 及時(shí)吸除聲門下積液, 同時(shí)采取集束化管理預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生。③對(duì)于呼吸機(jī)輔助呼吸過(guò)程中出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況時(shí)要及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。重型顱腦損傷患者中, 常見的原因?yàn)樘弁?、躁?dòng)、呼吸節(jié)律不規(guī)則, 作者常采用小量芬太尼+咪唑安定持續(xù)泵注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜, 效果明顯。④由于使用呼吸機(jī)極易導(dǎo)致呼吸肌的廢用性萎縮, 導(dǎo)致脫機(jī)困難, 因此在通氣模式的選擇上, 作者很少采用機(jī)控模式, 常采用的是SIMV+PSV的模式, 壓力支持可以減少氣壓傷和影響頸靜脈回流致顱內(nèi)壓增高。⑤呼吸機(jī)使用時(shí)間為2周, 即相當(dāng)于腦水腫高峰維持的時(shí)間, 成功脫機(jī)后, 可視病情輔予高壓氧治療。

綜上所述, 重型顱腦創(chuàng)傷早期給予氣管切開, 并在呼吸機(jī)治療的基礎(chǔ)上輔予間歇純氧供應(yīng)的治療方法, 在改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo), 使其度過(guò)腦水腫高峰期；提高傷、術(shù)后患者的GCS評(píng)分方面有明顯作用, 值得臨床應(yīng)用。

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2015-04-27]

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