超聲在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)定性診斷中的應(yīng)用

李　輝(綜述)，陳　蕓(審校)

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科，廣東 深圳 518036)

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超聲在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)定性診斷中的應(yīng)用

李輝△(綜述)，陳蕓※(審校)

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科，廣東 深圳 518036)

摘要：乳腺癌引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否為疾病的TNM分期、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后輔助治療及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越廣泛，預(yù)后越差。隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲造影等新技術(shù)的應(yīng)用為疾病定性診斷提供了新的診斷思路。超聲在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)(SN)定性診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越得到重視，確認(rèn)原發(fā)癌有無(wú)SN轉(zhuǎn)移對(duì)治療方案的選擇及判斷預(yù)后有重要意義。

關(guān)鍵詞：早期乳腺癌；超聲；前哨淋巴結(jié)；定性診斷

前哨淋巴結(jié)(sentinel nobe，SN)轉(zhuǎn)移是乳腺癌治療及預(yù)后的最重要指標(biāo)。SN是原發(fā)腫瘤首先侵襲的對(duì)象，臨床上對(duì)SN的定位方法多樣，目前主要采用超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)引導(dǎo)下注射亞甲蘭染液，該法具有較高的敏感度、準(zhǔn)確度。隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上應(yīng)用超聲檢查技術(shù)評(píng)價(jià)SN是否轉(zhuǎn)移已得到廣泛認(rèn)可。轉(zhuǎn)移性SN有其特有聲像圖表現(xiàn)，應(yīng)用灰階二維超聲、彩色多普勒超聲及CEUS等手段為早期乳腺癌SN的定性診斷提供了重要價(jià)值?，F(xiàn)就乳腺癌SN的定義、意義及超聲檢查技術(shù)在早期乳腺癌SN定性診斷中的應(yīng)用予以綜述。

1乳腺癌SN臨床意義及檢測(cè)

Cabanas[1]提出了SN的概念。從解剖學(xué)角度來(lái)說(shuō)，SN是最先接受某器官組織淋巴引流的第一站淋巴結(jié)；從臨床角度講，SN是指最先接受某原發(fā)腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，即最先出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。一般認(rèn)為無(wú)SN轉(zhuǎn)移，在原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中的其他淋巴結(jié)理論上也不會(huì)有轉(zhuǎn)移[2]。研究表明，SN預(yù)測(cè)引流區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度達(dá)99.6%[3]。隨著對(duì)SN生物學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷提高，確定早期乳腺癌SN是否轉(zhuǎn)移對(duì)乳腺癌腋窩分期及治療方案的選擇和評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要[4]。

低位腋窩是SN的常見(jiàn)區(qū)域，在解剖學(xué)上以縱向的胸外側(cè)血管及沿肋間走行的臂神經(jīng)為標(biāo)志，統(tǒng)計(jì)表明98.2%的SN位于胸外側(cè)血管周?chē)袄唛g臂神經(jīng)下方的區(qū)域[5]。準(zhǔn)確了解SN的解剖位置，可減少探查的盲目性，提高檢出率。目前乳腺癌SN常用的檢測(cè)方法有3種：染色法、放射性核素法及亞甲蘭染料聯(lián)合應(yīng)用核素法，但各法均有其局限性[6]。應(yīng)用超聲準(zhǔn)確定位及定性診斷SN是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。CEUS檢測(cè)SN作為一種較新的檢測(cè)方法具有較高的特異度、準(zhǔn)確度和敏感度[7]。張丹丹等[8]通過(guò)建立26只兔VX2乳腺癌模型，皮下注射造影劑SonoVue，沿造影劑在淋巴管中實(shí)時(shí)顯像尋找造影劑到達(dá)的第一站淋巴結(jié)，后經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)，SN顯像成功率為97%。李志旺等[9]應(yīng)用CEUS及注射亞甲蘭染料對(duì)26例乳腺癌患者SN進(jìn)行定位，檢出SN的準(zhǔn)確率為100%，提示應(yīng)用CEUS檢測(cè)乳腺癌SN是有效而方便的方法之一。

2超聲在早期乳腺癌SN定性診斷中的應(yīng)用

超聲是一種無(wú)創(chuàng)、安全的檢查手段，可用于連續(xù)觀察腫塊，反映腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腫塊與周?chē)M織的關(guān)系、血流灌注狀態(tài)及功能狀態(tài)等，超聲廣泛應(yīng)用于乳腺疾病普查、篩查。隨著超聲醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及新技術(shù)的出現(xiàn)，超聲檢查在乳腺癌SN定性診斷的臨床應(yīng)用中已得到普遍關(guān)注，也是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)之一。

2.1灰階二維超聲評(píng)價(jià)早期乳腺癌SN乳腺轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與其他組織器官轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在聲像圖表現(xiàn)上具有共同特征。應(yīng)用灰階二維超聲檢查可疑SN，觀察其形態(tài)(縱橫比)、淋巴門(mén)、淋巴結(jié)皮髓質(zhì)、內(nèi)部回聲等，為診斷SN良惡性提供重要依據(jù)。正常淋巴結(jié)二維聲像圖表現(xiàn)：形狀呈“C”形或“小腎形”，縱橫比>2，邊界清晰，周邊皮質(zhì)部分為帶狀稍低回聲，中央髓質(zhì)部分呈高回聲。

淋巴結(jié)的縱橫比對(duì)鑒別良惡性意義重大，通常認(rèn)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)縱橫比<2。蔣蓓琦等[10]以縱橫比<2、不對(duì)稱(chēng)性或偏心性皮質(zhì)增厚、髓質(zhì)高回聲消失、淋巴結(jié)門(mén)消失、淋巴結(jié)低回聲、周?chē)髟黾拥葹榕袛噢D(zhuǎn)移性SN標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)116例乳腺癌患者SN行超聲檢查，與病理檢查結(jié)果對(duì)照，超聲檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80%、90.12%、87.70%、77.78%、91.25%。于志強(qiáng)等[11]對(duì)應(yīng)用CEUS檢出的51個(gè)SN進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性SN縱橫比<1.445，非轉(zhuǎn)移性SN縱橫比≥1.445。由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)遭到腫瘤細(xì)胞的侵犯，皮髓質(zhì)都可能遭到破壞，正常結(jié)構(gòu)消失，形態(tài)上發(fā)生改變，體積增大，形態(tài)呈球形或近似球形。有學(xué)者將淋巴門(mén)分為3型：Ⅰ型(寬闊型)；Ⅱ型(狹窄型)；Ⅲ型(缺少型)[12]。惡性腫瘤細(xì)胞破壞淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，致使淋巴門(mén)呈Ⅱ型或Ⅲ型。Bedi等[13]將淋巴結(jié)皮質(zhì)亦分為3型：Ⅰ型(狹窄型)；Ⅱ型(向心寬闊型)；Ⅲ型(偏心寬闊型)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，局部膨隆，以Ⅲ型為主。淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度≥3 mm提示與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚程度與轉(zhuǎn)移早晚呈正相關(guān)，皮質(zhì)增厚程度輕提示早期轉(zhuǎn)移，反之晚期轉(zhuǎn)移。最后髓質(zhì)遭到破壞，淋巴結(jié)髓質(zhì)或者中央?yún)^(qū)變形，趨向偏心，變窄、變細(xì)，甚至完全消失，皮髓質(zhì)界限不清，形成相對(duì)均勻的極低回聲。榮雪余等[14]報(bào)道，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)皮質(zhì)呈Ⅲ型達(dá)58.4%，部分呈Ⅱ型。Bedi等[13]亦指出，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均勻，如內(nèi)部出現(xiàn)鈣化或壞死可有強(qiáng)回聲點(diǎn)或無(wú)回聲暗區(qū)。Furukawa等[15]通過(guò)研究提出，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)塊樣高回聲，可能由腫瘤本身所產(chǎn)生的球蛋白沉積淋巴結(jié)內(nèi)引起，團(tuán)塊樣高回聲也可能由于組織凝固性壞死所致(圖1)。

圖1　 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部高回聲形成示意圖

檢查乳腺癌SN時(shí)應(yīng)綜合考慮，發(fā)現(xiàn)縱橫比<2、淋巴門(mén)狹窄或消失、皮質(zhì)顯著增厚、皮髓質(zhì)分界不清及內(nèi)部回聲不均，出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)或團(tuán)塊樣高回聲時(shí)，應(yīng)考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。

2.2彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)早期乳腺癌SN彩色多普勒成像(color Doppler flow imaging，CDFI)在血流分布、峰值速度及阻力指數(shù)等方面為鑒別病變性質(zhì)提供更多信息。轉(zhuǎn)移性SN多表現(xiàn)為血流較豐富，這依賴(lài)腫瘤新生血管的生成，早期乳腺癌血管生成活性越大，SN轉(zhuǎn)移可能性越大。由于腫瘤細(xì)胞分泌某種血管生成因子，腫瘤內(nèi)生成豐富的新生血管，使腫瘤獲得豐富的營(yíng)養(yǎng)而生長(zhǎng)迅速。腫瘤組織中這種新生成的血管稱(chēng)為微血管，微血管分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)淋巴組織破壞嚴(yán)重，結(jié)構(gòu)不清，血管紊亂，腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)血管生成因子在腫瘤組織間隙及邊緣形成新生血管，所以腫瘤組織邊緣是微血管豐富區(qū)(圖2)，這是大多數(shù)轉(zhuǎn)移性SN血流分布于周邊的原因，也是淋巴結(jié)的中心部位發(fā)生壞死或液化的原因[15]。

圖2　轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)微血管形成示意圖

有研究者將淋巴結(jié)血流分布分為淋巴門(mén)型、中心型、邊緣型、混合型[16]。研究顯示[17]，應(yīng)用CDFI檢查，82%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為周邊較豐富的血流信號(hào)，另顯示其血流走行紊亂，部分可見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺；炎癥性反應(yīng)的SN血管也可增多，但遠(yuǎn)不及惡性的多，反映增生性淋巴結(jié)血流大多呈居中的門(mén)樣血流(80.0%)，即淋巴門(mén)型。有研究稱(chēng)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)早期表現(xiàn)為血流分布于中央，即中心型，晚期表現(xiàn)為血流分布于邊緣，即周邊型[18]。Tscharmmler等[19]將轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血管結(jié)構(gòu)特征歸納為血管移位、血管迷行、局灶性無(wú)灌注和邊緣血管，具備這4項(xiàng)惡性血管標(biāo)準(zhǔn)之一者即可判定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。隨著腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步浸潤(rùn)，淋巴結(jié)組織嚴(yán)重破壞，結(jié)構(gòu)不清，血管屈曲狹窄、走行紊亂，癌細(xì)胞阻塞血管引起血流峰值流速及阻力指數(shù)改變。有研究顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的動(dòng)脈血流峰值流速和阻力指數(shù)增高，一般是峰值流速>12 cm/s，阻力指數(shù)>0.70[20]。但這并非是轉(zhuǎn)移的可靠指標(biāo)，也有50%的病例峰值流速<12 cm/s，阻力指數(shù)<0.70，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)阻力指數(shù)大部分為0.5～0.7，這就存在重疊現(xiàn)象，因而血流峰值流速、阻力指數(shù)僅能作為良惡性鑒別的指標(biāo)之一。

2.3CEUS評(píng)價(jià)早期乳腺癌SNCEUS技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌SN的基本原理是乳腺癌癌腫側(cè)乳暈皮下多方位注射直徑大小與紅細(xì)胞相似的超聲微泡造影劑，造影劑微泡可通過(guò)淋巴細(xì)胞間隙彌散和細(xì)胞胞飲等作用進(jìn)入淋巴管，沿淋巴引流方向到達(dá)SN。臟器組織增強(qiáng)程度及增強(qiáng)消退的速度可實(shí)時(shí)、完整地反映臟器組織的血流灌注狀態(tài)，以此進(jìn)行疾病的診斷[21]。

CEUS不僅能夠準(zhǔn)確定位乳腺癌SN，還對(duì)判定是否有SN轉(zhuǎn)移有較高的敏感性和特異性。洪玉蓉等[22]將淋巴結(jié)CEUS后增強(qiáng)類(lèi)型分為4型：Ⅰ型(均勻性增強(qiáng)型)、Ⅱ型(不均勻性增強(qiáng)型)、Ⅲ型(實(shí)質(zhì)不均勻性增強(qiáng)型)、Ⅳ型(微弱增強(qiáng)型)。CEUS轉(zhuǎn)移性SN增強(qiáng)表現(xiàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：周邊高增強(qiáng)的淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)局灶性低或無(wú)增強(qiáng)區(qū)，或整個(gè)淋巴結(jié)呈微弱增強(qiáng)，即Ⅲ、Ⅳ型。許立龍等[23]對(duì)25例后經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的乳腺癌SN行CEUS，結(jié)果顯示81.25%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為從周邊實(shí)質(zhì)開(kāi)始高增強(qiáng)，內(nèi)呈不均勻增強(qiáng)，可見(jiàn)低或無(wú)增強(qiáng)區(qū)，18.75%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為整個(gè)淋巴結(jié)呈微弱增強(qiáng)。CEUS對(duì)SN定性診斷的靈敏度為94.11%、特異度為66.67%、準(zhǔn)確度為90.00%。鐘麗瑤和曹澤民[24]應(yīng)用CEUS成功檢出22例乳腺癌患者的32枚SN，將均勻顯著增強(qiáng)的淋巴結(jié)定性為良性淋巴結(jié)，將實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低或無(wú)增強(qiáng)區(qū)或呈微弱增強(qiáng)的淋巴結(jié)定性為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，通過(guò)與病理結(jié)果對(duì)照，CEUS診斷SN是否轉(zhuǎn)移的靈敏度為83.3%(10/12)、特異度為95.0%(19/20)、準(zhǔn)確度為90.6%(29/32)。洪玉蓉等[22]在應(yīng)用灰階CEUS和定量時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)對(duì)39例65枚淋巴結(jié)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)良性組淋巴結(jié)曲線(xiàn)到達(dá)頂峰時(shí)先快速下降，隨后緩慢下降，即表現(xiàn)為在注射造影劑后淋巴結(jié)顯影，造影劑快進(jìn)快出，而后緩慢廓清；而轉(zhuǎn)移性組淋巴結(jié)曲線(xiàn)形態(tài)上表現(xiàn)為上升支陡直，到達(dá)頂峰時(shí)持續(xù)緩慢下降，即在注射造影劑后淋巴結(jié)快速顯影增強(qiáng)，到達(dá)峰值后持續(xù)緩慢廓清。這可能與腫瘤細(xì)胞分泌血管生成因子，致使大量新生血管生成，微泡灌注量大，同時(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中血管走行迂曲、狹窄及腫瘤細(xì)胞阻塞、破壞血管造成靜脈回流障礙有關(guān)。

相對(duì)于常規(guī)超聲，CEUS為判斷SN是否轉(zhuǎn)移提供了更重要的診斷依據(jù)。研究顯示，CEUS在乳腺癌SN檢出率、陽(yáng)性準(zhǔn)確率及陰性準(zhǔn)確率方面顯著高于常規(guī)超聲，且可以清晰顯示淋巴引流途徑，準(zhǔn)確定位及定性，較常規(guī)超聲有更大臨床價(jià)值[9]。

3小結(jié)

超聲檢查技術(shù)在乳腺癌SN定性診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，通過(guò)對(duì)可疑SN進(jìn)行二維超聲、CDFI及CEUS檢查并綜合分析，可準(zhǔn)確診斷，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用。超聲檢查技術(shù)是診斷SN的首選方法。但有時(shí)良惡性SN的聲像圖特征也可部分重疊，應(yīng)注意鑒別。隨著基礎(chǔ)和臨床越來(lái)越廣泛地應(yīng)用及各項(xiàng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)的完善及新技術(shù)的不斷開(kāi)展，超聲檢查技術(shù)對(duì)早期乳腺癌SN的定性診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度將不斷提高，可能會(huì)有更廣闊的應(yīng)用前景。

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Application of Ultrasonography in the Qualitative Diagnosis of Sentinel Node in Early Breast CancerLIHui,CHENYun.

(DepartmentofUltrasoundRadiology,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China)

Abstract：The metastasis of sentinel node(SN) in the drainage area of breast cancer provides an important basis for the assessment of TNM stage,choice of surgical approach,postoperative adjuvant therapy and prognostic evaluation.The more extensive SN metastasis area is,the worse the prognosis will be.With the development of ultrasound technology in medicine,contrast-enhanced ultrasonography has provided a new diagnostic approach in the qualitative diagnosis of diseases.The clinical application value of ultrasonography in the qualitative diagnosis of SN in early breast cancer has drawn more and more attention.It has great significance to confirm whether SN metastasis of primary cancer occur on the choice of treatment method and prognostic evaluation.Here is to make a review of the definition and significance of SN in breast cancer,as well as the application of ultrasound technology in the qualitative diagnosis of SN in early breast cancer.

Key words：Early breast cancer; Ultrasonography; Sentinel node; Qualitative diagnosis

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.021

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)03-0440-03

收稿日期：2014-04-01修回日期：2014-08-05編輯：鄭雪 2013-12-25修回日期：2014-06-19編輯：鮑淑芳