彩色多普勒超聲評分法在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值

張梅玉，于雪君，范風(fēng)春，胡曉娟

（1.新疆克拉瑪依市人民醫(yī)院a健康管理中心，b超聲科，新疆 克拉瑪依 834000；2.新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院超聲科，新疆 克拉瑪依 834000）

近年來，隨著高分辨力彩色多普勒超聲儀的普及應(yīng)用，臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率增加，頸部超聲檢查的患者中約50%發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)［1］，其中臨床確診的結(jié)節(jié)中約5%為惡性［2］。超聲作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)首選的檢查方法，對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷尤其重要。由于超聲單項指標評估對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷存在交叉，且敏感度和特異度不高，很難依據(jù)某一超聲指標準確評估，而超聲綜合評估在把握上又存在一定難度。本研究綜合超聲二維、多普勒圖像特征，選擇與甲狀腺癌相關(guān)性較高的8項評價指標，擬定一個評分標準，旨在探索一種較為特異、準確、敏感度高的量化方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2013年2月克拉瑪依市人民醫(yī)院及中心醫(yī)院超聲檢出并經(jīng)手術(shù)病理診斷的72例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男24例，女48例；年齡21～73歲，平均48.3歲。其中良性結(jié)節(jié)44個，惡性結(jié)節(jié)28個。

1.2 儀器與方法 采用HP IU 22、IE 33、GE E9彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻線陣探頭，頻率7～12MHz?；颊呔屑谞钕俪Ｒ?guī)檢查，觀察其實質(zhì)回聲，有無占位性病變，記錄其大小、形態(tài)、邊界，包膜、周邊有無聲暈、內(nèi)部回聲，有無鈣化、鈣化大小，側(cè)方聲影，后方回聲，周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，觀察病灶內(nèi)部、周邊的血流形態(tài)及分布。

1.3 超聲評估方法 從超聲檢查常用評估指標中選擇與甲狀腺癌相關(guān)性較高的8項作為評分項目，即結(jié)節(jié)的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、回聲、邊界、縱橫比、鈣化、后方回聲衰減、血流［3］。 ①形態(tài)：規(guī)則 0分，欠規(guī)則 1分，不規(guī)則2分；②邊界：清楚0分，欠清1分（模糊范圍≤1/3），不清 2分（模糊范圍>1/3）；③結(jié)構(gòu)：囊性為主0分（囊性大于50%），混合性以囊性為主1分，實性為主2分（實性大于50%）；④回聲：高回聲0分，等回聲1分，低回聲（低于甲狀腺回聲）2分；⑤鈣化：無鈣化0分，粗大鈣化1分，微型鈣化（微鈣化以直徑<1 mm為界）或混合鈣化2分；⑥縱橫比：<1為0分，=1為1分，>1為2分；⑦后方回聲：增強0分，無變化1分，衰減2分；⑧血流：無血流為0分，較豐富1分，粗大血流或中央型2分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗。敏感度、特異度、準確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值應(yīng)用四格表資料χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 72例甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果及聲像圖表現(xiàn) 28例惡性結(jié)節(jié)中甲狀腺乳頭狀癌27例（圖1），非霍奇金淋巴瘤1例（圖2）。44例良性病變中腺瘤6例（圖3），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫36例（圖4）（其中伴囊性變6例，囊性變伴鈣化3例），亞急性甲狀腺炎2例。

72例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲聲像圖表現(xiàn)見表1。2.2 采用超聲評分法對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進行評分，結(jié)果見表2。

2.3 72例甲狀腺結(jié)節(jié)患者超聲評分法結(jié)果與病理相關(guān)性分析結(jié)果見表3。

本研究選擇與甲狀腺癌鑒別相關(guān)性較高的8項評價指標設(shè)定為評分標準，進行綜合評分。超聲評分結(jié)果與病理對照進行相關(guān)性分析，設(shè)定以8分為良惡性結(jié)節(jié)超聲評分臨界值，診斷甲狀腺癌的敏感度為92.8%，特異度為90.9%，準確率為91.6%，陽性預(yù)測值為86.6%，陰性預(yù)測值為95.2%；設(shè)定7分為良惡性結(jié)節(jié)超聲評分臨界值，診斷甲狀腺癌的敏感度為96.4%，特異度為75.0%，準確率83.3%，超聲診斷甲狀腺癌的特異度及準確率降低；設(shè)定9分為良惡性結(jié)節(jié)超聲評分臨界值，其診斷甲狀腺癌的敏感度為85.7%，特異度為95.4%，準確率91.6%，超聲診斷甲狀腺癌的敏感度降低。筆者認為，彩色多普勒超聲評分法界定良惡性結(jié)節(jié)的最佳臨界值為8分。

表1 72例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲聲像圖表現(xiàn) 例

表2 72例甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評分情況 例

表3 超聲評分結(jié)果與病理對照結(jié)果 例

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病隱匿，危害性大，且呈逐年上升趨勢。彩色多普勒超聲以簡單、無創(chuàng)、可動態(tài)反復(fù)觀察等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的檢查。雖然彩超對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷有重要價值［4-5］，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，良惡性結(jié)節(jié)的圖像特征重疊性較高，鑒別存在一定困難［6-7］。依據(jù)單項超聲指標評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，存在交叉，敏感性和特異性不高［8-9］，如以結(jié)節(jié)前后徑和橫徑比值≥1作為診斷惡性腫瘤高特異性指標，文獻報道［10］其特異度達81.5%～92.5%，敏感度僅為32.7%～83.6%。如何對甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象進行綜合評價，依據(jù)相關(guān)文獻［11-12］報道，任何單一的超聲特征鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性都不夠準確，聯(lián)合多項超聲特征可提高鑒別診斷的能力。超聲彈性成像技術(shù)是根據(jù)不同組織間的硬度差別進行成像，通過了解組織硬度，判別所檢測組織的良惡性，雖然目前已初步用于乳腺、甲狀腺等疾病的檢查，但在甲狀腺病變診斷方面的研究報道尚少。據(jù)劉芳等［13］報道，超聲彈性成像分級敏感性高，能較準確地評價甲狀腺結(jié)節(jié)的相對彈性硬度，有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。但良惡性結(jié)節(jié)硬度有一定程度的重疊，特別是惡性結(jié)節(jié)的周圍組織合并彌漫性病變、良性結(jié)節(jié)發(fā)生特殊類型病理改變或纖維化、鈣化時，使超聲彈性成像分級提高是出現(xiàn)誤診的主要原因，且彈性成像檢查在基層醫(yī)院較難實施，實際操作中仍需與常規(guī)超聲結(jié)合進行綜合判斷，以提高準確性［14］。

本研究將與甲狀腺癌鑒別相關(guān)性高、受外界因素影響小、可重復(fù)性高的8項超聲檢測特征進行量化評分，發(fā)現(xiàn)界定8分為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲評分的最佳臨界值，其對診斷甲狀腺癌的敏感度、特異度、準確性均達到90%以上。由于本研究中樣本量較小，此種超聲評分方法尚有待完善之處。本研究旨在探索一種準確性高、快捷便利，易于超聲醫(yī)師掌握的量化評估方法，可彌補傳統(tǒng)超聲評估中存在尺度把握較難、認知差異較大等不足，易于普及和推廣，對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷具有重要的意義。

圖1 女，47歲，甲狀腺乳頭狀癌，超聲評分為14分 圖1a 甲狀腺實性低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，縱橫比大于1，內(nèi)部可見微小鈣化 圖1b 病灶血流較豐富，后方回聲衰減 圖2 男，51歲，甲狀腺非霍奇金淋巴瘤，超聲評分為10分 圖2a 甲狀腺不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，縱橫比大于1 圖2b 病灶血流豐富 圖3 男，54歲，甲狀腺腺瘤囊性變，超聲評分為3分 圖3a 甲狀腺混合性回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清 圖3b 病灶血流不豐富 圖4 女，36歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，超聲評分為5分 圖4a 甲狀腺實性不均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界尚清 圖4b 病灶血流豐富

［1］ Wong CK，Wheeler MH.Thyroid nodules：rational management［J］.World J Surg，2000，24：934-941.

［2］ Hegedus L.The thyroid nodule［J］.N Engl J Med，2004，351：1764-1772.

［3］楊琛，韓春，王立平，等.超聲評價甲狀腺結(jié)節(jié)惡性度分級的初步探討［J］. 中華腫瘤雜志，2013，35（10）：758-763.

［4］ Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19：1167-1214.

［5］萬怡，童仙君，項曉宇，等.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9（6）:564-565.

［6］鄒霞，李泉水，張家庭，等.超聲顯像鑒別甲狀腺癌結(jié)節(jié)的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（11）：1777-1780.

［7］黃振毅，劉麗華，英華.二維及彩色多普勒超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的Logistic回歸分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（3）:262-264.

［8］牛麗娟，郝玉芝，周純武.超聲診斷甲狀腺占位性病變的價值［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（6）：415-418.

［9］王春梅，孫雷.甲狀腺結(jié)節(jié)灰階超聲影像對甲狀腺癌的診斷價值分析［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（11）:1789-1791.

［10］ Cappelli C，Pilola I，Cumetti D，et al.Is the anteroposterior and transverse diameter ratio of nonpalpable thyroid nodules a sonographic criteria for recomending fine-needle aspiration cytology［J］.Clin Endocrinol，2005，63：689-693.

［11］韋力，周軍，梁前暉，等.超聲評分鑒別甲狀腺實性結(jié)節(jié)良惡性的實用價值［J］. 中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21（12）：1084-1086.

［12］焦健，宋艷，鄒淑麗，等.甲狀腺實性結(jié)節(jié)動靜脈比例鑒別結(jié)節(jié)良惡性的價值研究［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（12）:1905-1908.

［13］劉芳，肖螢.超聲彈性成像鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（6）：1028-1030.

［14］蔡珍玉.灰階超聲聯(lián)合彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床價值［J］. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（2）:276-277.