國(guó)內(nèi)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌的臨床效果的Meta分析

馬敏　陳秀英　李斌

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海　200011；

2.上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上?！?00011)

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·論著·

國(guó)內(nèi)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌的臨床效果的Meta分析

馬敏1,2陳秀英1,2李斌1,2

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海200011；

2.上海市女性生殖內(nèi)分泌相關(guān)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200011)

摘要目的：評(píng)估腹腔鏡手術(shù)治療早期卵巢癌的可行性及安全性。方法： 通過(guò)Pubmed、Embase、Medline、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普資訊等檢索2000年1月—2014年3月發(fā)表的有關(guān)比較腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌的文獻(xiàn)。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，采用RevMan4.2.9軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共有7篇文獻(xiàn)入選，均為臨床病例對(duì)照研究，共422例患者，其中腹腔鏡(laparoscopy，LPS)組192例，開(kāi)腹(laparotomy，LPT)組230例。Meta分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference, WMD)=32.95, 95%可信區(qū)間(confidence interval, CI): -3.89~69.79,P=0.08]，術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-228.99, 95%CI:-368.95~-89.03,P=0.001)，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07)，術(shù)后排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-22.25, 95%CI:-28.40~-16.11,P<0.00001)，住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-5.52, 95%CI:-8.72~-2.32,P=0.0007)，術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[優(yōu)勢(shì)比(odds ratio, OR)=0.31, 95%CI:0.16~0.59,P=0.0004]。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療早期卵巢癌創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，療效確切，安全可行，值得在臨床推廣。國(guó)內(nèi)已有的相關(guān)研究均為小樣本回顧分析，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的分析，結(jié)論還有待多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)。

關(guān)鍵詞腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；早期卵巢癌；Meta分析

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率居?jì)D科惡性腫瘤首位。一般主張，對(duì)初治卵巢癌患者行手術(shù)時(shí)，應(yīng)對(duì)腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；全面探查盆、腹腔，對(duì)可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位進(jìn)行多處取材作組織學(xué)檢查；行全子宮及雙附件切除(卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎)；盡可能切除所有明顯的腫瘤病灶；進(jìn)行大網(wǎng)膜、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃；進(jìn)行闌尾切除。

近年來(lái)，我國(guó)逐步開(kāi)展了腹腔鏡下婦科惡性腫瘤的診治。但是，腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)的難度較大，對(duì)術(shù)者的水平要求高，因此目前在國(guó)內(nèi)尚未普及[1]。本研究通過(guò)Meta分析比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)早期卵巢癌的治療效果。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)2000年1月—2014年3月在國(guó)內(nèi)外雜志、會(huì)議上公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或臨床病例對(duì)照研究；(3)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌[國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO分期)I、II期]的效果比較研究；(4)語(yǔ)種為中文或英文，第一作者及通訊作者來(lái)自中國(guó)；(5)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。腹腔鏡手術(shù)納入LPS組，開(kāi)腹手術(shù)納入LPT組。

1.1.2剔除標(biāo)準(zhǔn)(1)開(kāi)放、無(wú)對(duì)照的研究；(2)重復(fù)文獻(xiàn)或同一試驗(yàn)不同研究目的的文獻(xiàn)；(3)綜述；(4)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；(5)非中、英文文獻(xiàn)，第一作者及通訊作者非來(lái)自中國(guó)；(6)BMI≥30 kg/m2。

1.2文獻(xiàn)檢索通過(guò)Pubmed、Embase、Medline、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普資訊等數(shù)據(jù)庫(kù)，以“ovarian cancer AND laparoscopy”為英文邏輯運(yùn)算，以“早期卵巢癌 腹腔鏡手術(shù)”為中文檢索詞檢索。為提高查全率，采用自由詞檢索。根據(jù)獲得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索，確定無(wú)漏檢。搜集2000年1月—2014年3月發(fā)表的有關(guān)比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用13項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[2]對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如果1篇文獻(xiàn)滿(mǎn)足50%以上的評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較好。

1.4數(shù)據(jù)提取評(píng)估人仔細(xì)閱讀入選文獻(xiàn)，兩位研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定是否納入的試驗(yàn)，通過(guò)討論或由第三研究者決定其是否納入。

1.5發(fā)表偏倚的分析發(fā)表偏倚是指比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果與無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，前者更容易投稿和發(fā)表。Meta分析本身的特點(diǎn)決定了其易受發(fā)表偏倚的影響。一般采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用雙錄入的方法，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行定量合并，采用RevMan4.2.9軟件進(jìn)行分析。采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)和優(yōu)勢(shì)比(odd ratio，OR)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，區(qū)間估計(jì)均采用95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)異質(zhì)性分析，多個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果無(wú)異質(zhì)性時(shí)(P>0.05)，選擇固定效應(yīng)模型；有異質(zhì)性時(shí)(P<0.05)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。入選文獻(xiàn)按發(fā)表時(shí)間順序進(jìn)行排列。

2結(jié)果

2.1全體入選文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)共有7篇文獻(xiàn)[3-9]入選，均為臨床病例對(duì)照研究，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　7篇文獻(xiàn)的基本信息及質(zhì)量評(píng)估

注：a中1表示文獻(xiàn)是否為隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)；2表示是否有納入標(biāo)準(zhǔn)；3表示LPS組樣本量是否大于50例；4表示卵巢是否切除；5表示是否清掃淋巴結(jié)；6表示隨訪時(shí)間是否大于50個(gè)月?！笆恰庇洖椤啊獭?，“否”記為“×”。b中若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，記為“√”；若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或未描述，記為“×”。c中并發(fā)癥例數(shù)、復(fù)發(fā)例數(shù)、存活例數(shù)，記錄兩項(xiàng)及以上，記為“√”；若否，記為“×”

2.2入選文獻(xiàn)的分析全體樣本量合計(jì)422例，LPS組192例，LPT組230例。樣本大小從10到62例不等，均為小樣本資料。入選文獻(xiàn)的主要特征及腫瘤參數(shù)見(jiàn)表2~3。

表2　7篇文獻(xiàn)的主要特征

注：NA表示數(shù)據(jù)缺失；a為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；b為體質(zhì)量

表3　7篇文獻(xiàn)的腫瘤參數(shù)

注：早期指FIGO I、II期；晚期指FIGO III、IV期；納入的文獻(xiàn)中共有3例非早期卵巢癌，所占比例小于1%，去除該篇文獻(xiàn)的分析結(jié)果與不去除時(shí)結(jié)果一致。其他指上皮性癌以外的卵巢惡性腫瘤：性索間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤；NA表示數(shù)據(jù)缺失；a表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3發(fā)表偏倚對(duì)入選的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析。圖形具有對(duì)稱(chēng)性，7個(gè)點(diǎn)均在其95%CI內(nèi)，多位于中下部，提示發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果影響較小。

2.4術(shù)中及術(shù)后基本情況分析

2.4.1手術(shù)時(shí)間7項(xiàng)研究(422例患者)均提供了手術(shù)時(shí)間。LPS組與LPT組手術(shù)時(shí)間的研究資料具有異質(zhì)性(χ2=105.63,P<0.00001)，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=32.95, 95%CI:-3.89~69.79,P=0.08)；見(jiàn)圖1。

圖1　LPS組和LPT組手術(shù)時(shí)間比較的Meta分析

2.4.2術(shù)中出血量7項(xiàng)研究(422例患者)均提供了術(shù)中出血量。LPS組與LPT組術(shù)中出血量的研究資料具有異質(zhì)性(χ2=298.52,P<0.00001)，兩組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-228.99, 95%CI：-368.95~-89.03,P=0.001)；見(jiàn)圖2。

圖2　LPS組和LPT組術(shù)中出血量比較的Meta分析

2.4.3淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)5項(xiàng)研究(305例患者)提供了淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)。LPS組與LPT組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)的研究資料具有同質(zhì)性(χ2=3.44,P=0.49)，兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07)；見(jiàn)圖3。

圖3　LPS組和LPT組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較的Meta分析

2.4.4術(shù)后排氣時(shí)間7項(xiàng)研究(422例患者)均提供了術(shù)后排氣時(shí)間。LPS組與LPT組術(shù)后排氣時(shí)間的研究資料具有異質(zhì)性(χ2=35.22,P<0.00001)，兩組術(shù)后排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-22.26, 95%CI：-28.40~-16.11,P<0.00001)；見(jiàn)圖4。

圖4　LPS組和LPT組術(shù)后排氣時(shí)間比較的Meta分析

2.4.5住院天數(shù)4項(xiàng)研究(300例患者)提供了住院天數(shù)。LPS組與LPT組住院天數(shù)的研究資料具有異質(zhì)性(χ2=28.06,P<0.00001)，兩組住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-5.52, 95%CI：-8.72~-2.32,P=0.0007)；見(jiàn)圖5。

圖5　LPS組和LPT組住院天數(shù)比較的Meta分析

2.4.6術(shù)后并發(fā)癥4項(xiàng)研究(300例)提供了術(shù)后并發(fā)癥情況。LPS組與LPT組術(shù)后并發(fā)癥的研究資料具有同質(zhì)性(χ2=3.62,P=0.61)，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.31, 95%CI：0.16~0.59,P=0.0004)；見(jiàn)圖6。

圖6　LPS組和LPT組術(shù)后并發(fā)癥比較的Meta分析

3討論

全面分期手術(shù)是早期卵巢癌的最佳治療手段。腹腔鏡下能直視病灶、全面探查、多點(diǎn)活檢，協(xié)助判斷能否進(jìn)行卵巢癌全面分期術(shù)。大量研究表明，腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短等明顯優(yōu)勢(shì)。

鑒于肥胖會(huì)影響手術(shù)操作和傷口愈合，干擾研究結(jié)果，本研究剔除了患者BMI≥30 kg/m2的文獻(xiàn)。我們從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥六個(gè)方面進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，LPS組和LPT組手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Magrina等[10]對(duì)171例早期卵巢癌患者進(jìn)行的臨床病例對(duì)照研究顯示，LPS組和LPT組的平均手術(shù)時(shí)間分別為253.8 min和260.7 min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Lee等[11]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，這與華克勤等[3]研究結(jié)果一致。本研究中腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與腹腔鏡手術(shù)治療卵巢癌在國(guó)內(nèi)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)、術(shù)者操作不熟練有關(guān)。Park等[12]對(duì)36例早期卵巢癌患者進(jìn)行的回顧分析發(fā)現(xiàn)，LPS組與LPT組患者的年齡、BMI、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LPS組較LPT組術(shù)中出血量少、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ghezzi等[13]對(duì)82例早期卵巢癌患者的前瞻性隊(duì)列研究亦顯示，LPS組較LPT組術(shù)中出血量少。LPS組術(shù)中出血量少一方面與腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)中手術(shù)部位處于正壓環(huán)境利于止血有關(guān)，還與手術(shù)器械有關(guān)。劉琛妹等[7]和Lee等[11]的研究中，LPS組術(shù)后6 h、24 h、48 h疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；華克勤等[3]的研究中，LPS組有1例、LPT組有10例患者需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；李宏[8]的研究得出相似的結(jié)論，表明腹腔鏡手術(shù)患者疼痛輕微，利于術(shù)后恢復(fù)。此外，費(fèi)用較少也是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一[11]。

但是，腹腔鏡手術(shù)也存在一些問(wèn)題。研究[14]表明，腹腔鏡手術(shù)會(huì)增加腫瘤腹壁轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，使術(shù)后分期增加。CO2氣腹環(huán)境對(duì)卵巢細(xì)胞生長(zhǎng)的影響同樣存在爭(zhēng)議，蔣宇林等[15]認(rèn)為，CO2對(duì)卵巢癌細(xì)胞有明顯的抑制作用，CO2氣體壓力與作用時(shí)間對(duì)抑制卵巢癌細(xì)胞生長(zhǎng)有協(xié)同作用，且氣體壓力的影響與腫瘤細(xì)胞的特性相關(guān)；但也有學(xué)者[16]認(rèn)為，CO2氣腹環(huán)境可促進(jìn)卵巢上皮癌細(xì)胞生長(zhǎng)。腹腔鏡手術(shù)中可能引起膀胱、輸尿管、閉孔神經(jīng)等損傷及淋巴囊腫，其中以淋巴囊腫多見(jiàn)，這可能與術(shù)中未仔細(xì)封閉、結(jié)扎髂總淋巴近端和腹股溝深淋巴遠(yuǎn)端以及閉孔近端、遠(yuǎn)端的淋巴管有關(guān)。

綜上所述，近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤的分期手術(shù)中，該技術(shù)有利于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，提高腹腔液細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性，避免二次開(kāi)腹手術(shù)，改善了卵巢惡性腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量。

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Clinical Effects of Laparoscopy versus Laparotomy in Treatment of Early-Stage Ovarian Cancer in China: a Meta-Analysis

MAMin1,2CHENXiuying1,2LIBin1,21.DepartmentofGynecology,ObstetricsandGynecologyHospitalofFudanUniversity,Shanghai200011,China；2.ShanghaiKeyLaboratoryofFemaleReproductiveEndocrineRelatedDiseases,Shanghai200011,China

AbstractObjective：To evaluate the feasibility and safety of laparoscopy in treatment of early-stage ovarian cancer. Methods:Original articles about comparison between laparoscopy and laparotomy in treatment of early-stage ovarian cancer, published from Jan. 2000 to Mar. 2014, were searched via the databases including Pubmed, Embase, Medline, Cochrane Library, CNKI, CBM, Wanfangdata, CQVIP etc. According to the inclusion and exclusion criteria, references were identified and evaluated. And related data were extracted from these articles and analyzed with RevMan4.2.9 software. Results: Totally, seven articles were identified, which were clinical case-control studies. A total of 422 patients with early-stage ovarian cancer were enrolled, including 192 patients in laparoscopy(LPS) group and 230 patients in laparotomy(LPT) group. Between the two groups, the Meta analysis showed no significant difference regarding operation time (WMD=32.95, 95%CI:-3.89~69.79,P=0.08), significant difference regarding intraoperative blood loss (WMD=-228.99, 95%CI:-368.95~-89.03,P=0.001), no significant difference regarding number of retrieved lymph nodes (WMD=-1.11, 95%CI:-2.30~0.09,P=0.07), significant difference regarding time of postoperative first flatus (WMD=-22.25, 95%CI:-28.40~-16.11,P<0.00001), significant difference regarding postoperative hospital stay (WMD=-5.52, 95%CI:-8.72~-2.32,P=0.0007) and significant difference regarding postoperative complications (OR=0.31, 95%CI:0.16~0.59,P=0.0004). Conclusions: Laparoscopy, in the treatment of early-stage ovarian cancer, showed advantages as mini-invasive trauma, little blood loss and fast recovery, so that it was eutherapeutic, safe and feasible. Thus, it could be worthy of popularization in clinical application. These literatures were all retrospective researches with small samples, and lack of analysis on long term efficacy. Therefore, a multicenter, large sample, prospective and randomized controlled trial is needed for further confirmation.

Key WordsLaparoscopy；Laparotomy；Early-stage ovarian cancer；Meta-analysis

通訊作者李斌，E-mail: libin782@126.com

中圖分類(lèi)號(hào)R711.75

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