內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效分析

徐威　姚平　胡學(xué)軍　湯瑜　邱全興　花海兵　徐美東

(1. 江蘇省江陰市中醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，江蘇江陰　214400；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上?！?00032)

?

·論著·

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效分析

徐威1姚平1胡學(xué)軍1湯瑜1邱全興1花海兵1徐美東2

(1. 江蘇省江陰市中醫(yī)院消化內(nèi)科內(nèi)鏡中心，江蘇江陰214400；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海200032)

摘要目的：評(píng)估內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumors，LSTs)的療效及安全性。方法： 回顧分析20例直腸LSTs患者的臨床資料。根據(jù)內(nèi)鏡下直腸黏膜表面形態(tài)對(duì)LSTs進(jìn)行分型，統(tǒng)計(jì)腫瘤大小、形態(tài)特征、病理特點(diǎn)以及ESD治療的切除率和手術(shù)時(shí)間，并且隨訪分析手術(shù)后的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：20例中，LSTs分型為顆粒型8例，非顆粒型12例；腺瘤伴有低級(jí)別瘤變18例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例；管狀絨毛狀腺瘤7例，管狀腺瘤13例；平均病變直徑為(33.9±11.5)mm；ESD治療時(shí)整塊、完整切除率為100%，平均手術(shù)時(shí)間為(40±15)min。手術(shù)后，出血發(fā)生率為10%(2/20)，無穿孔發(fā)生；在平均12.6個(gè)月隨訪時(shí)間內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：ESD治療直腸LSTs病變的整塊切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，ESD是治療直腸LSTs(尤其是病變直徑大于2 cm、具有較高惡變潛能的LSTs)的一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞直腸腫瘤；直腸鏡檢查；治療結(jié)果；側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumors，LSTs)是指直徑≥1 cm、呈側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長的一類淺表型病變，是扁平型結(jié)直腸腫瘤性病變中最重要的一個(gè)亞型[1]。近年來，隨著內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)LSTs的認(rèn)識(shí)的不斷提高以及染色和放大色素內(nèi)鏡在臨床診斷中的應(yīng)用，結(jié)直腸LSTs的檢出率逐漸提高。LSTs的癌變率較高，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)盡早治療。

目前，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是治療結(jié)直腸LSTs的常用方法，但對(duì)于直徑>20 mm的病灶，難以一次性完整切除，容易出現(xiàn)局部腫瘤殘留和復(fù)發(fā)[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可大塊地完整切除病灶，且能為病理診斷提供了完整的標(biāo)本，因此它已成為治療上消化管癌前病變和早期癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。

1資料與方法

1.1一般資料江蘇省江陰市中醫(yī)院2012年9月—2014年9月應(yīng)用ESD治療直腸LSTs患者20例，其中男性11例，女性9例；中位年齡65歲(56～72歲)；腫瘤最長直徑為22～45 mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腸鏡檢出的病變直徑>20 mm；(2)擬診斷為直腸LSTs。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非抬舉征陽性；(2)放大內(nèi)鏡下腸黏膜pit分型為Ⅴ型(不規(guī)則或者無結(jié)構(gòu))[4]。所有患者均于術(shù)前簽署特殊治療知情同意書，且知曉術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.2器械與設(shè)備VIO-200D高頻電切裝置和APC300氬離子凝固器購自德國ERBE公司；CF-H260或Q260電子腸鏡購自日本Olympus公司，進(jìn)行ESD操作時(shí)，腸鏡前端加裝透明帽(D-201-13404)。其余設(shè)備：Olympus附?jīng)_水裝置、NM-4L-1注射針、FD-410LR熱活檢鉗、HX-600-135止血夾、KD-620LR型Hook刀(鉤刀)、KD-611L型IT刀和CO2氣泵。注射溶液為用0.9%氯化鈉溶液稀釋的腎上腺素(體積比為1∶10 000)溶液(100 mL 0.9%氯化鈉液中加入2 mL靛胭脂)。

1.3方法

1.3.1內(nèi)鏡下直腸LSTs表型的分類對(duì)擬行ESD治療的患者均在術(shù)前給予常規(guī)的腸黏膜染色檢查，以確定病變大小。根據(jù)內(nèi)鏡下腸黏膜的表面形態(tài)進(jìn)行分型，分為顆粒型(LST-granular type，LST-G)和非顆粒型(LST-nongranular type，LST-NG)兩種。

1.3.2ESD治療過程術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備，完善血液和心電圖等相關(guān)檢查?？诜寡“逅幬锏幕颊咄Ｋ?周。治療前，普通腸鏡下觀察完整病灶(圖1A)，局部噴灑靛胭脂進(jìn)行染色(圖1B)，或采用內(nèi)鏡窄帶成像(narrow band imaging，NBI)技術(shù)確定病變范圍，用氬氣刀在病灶邊緣做標(biāo)記。黏膜下注射混有腎上腺素和靛胭脂的0.9%氯化鈉溶液抬舉病變，在ESD操作中可根據(jù)需要，重復(fù)行黏膜下注射(圖1C)。在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)，用鉤刀切開黏膜以暴露黏膜下層，然后沿著標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)，將一圈黏膜完整切開。在直視下，用鉤刀和IT刀剝離黏膜下層(圖1D)，將病變完整剝離，并使用熱活檢鉗處理完整剝離后的病變創(chuàng)面(圖1 E)。創(chuàng)面盡量以金屬夾夾閉，如病變范圍較大，可部分夾閉。將整塊切除的標(biāo)本用中性甲醛溶液固定后測量其大小(圖1 F)，送病理科進(jìn)行病理確診。以上整塊切除的病變標(biāo)本經(jīng)病理診斷，顯示為直腸絨毛狀管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，部分病灶呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(圖1G、1H)，而其外緣和基底均無腫瘤侵犯，屬于完整切除。

1.3.3術(shù)后處理及隨訪所有患者在術(shù)后常規(guī)禁食，并應(yīng)用抗生素和止血藥物。觀察患者有無腹痛、便血、會(huì)陰部皮下氣腫等不良反應(yīng)，同時(shí)隨訪腹部體征，必要時(shí)行腹部X線檢查，了解腹腔有無游離氣體。術(shù)后第3、6和12個(gè)月行腸鏡復(fù)查，以后每隔1～2年進(jìn)行1次腸鏡檢查，隨訪所有患者的腫瘤殘留和復(fù)發(fā)情況。局部復(fù)發(fā)指術(shù)后6個(gè)月以上，原切除部位及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。腫瘤殘留指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，原切除部位及周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤性病灶。

2結(jié)果

入組的20例LSTs患者中， LST-G 8例，LST-NG 12例；術(shù)后病理提示，腺瘤伴有低級(jí)別瘤變18例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例；腺瘤中管狀絨毛狀腺瘤7例，管狀腺瘤13例。整塊、完整切除率為100%，手術(shù)時(shí)間為(40±15)min。ESD術(shù)后未見穿孔發(fā)生，出血發(fā)生率為10%(2/20)。其中，術(shù)后第2天出血1例，為少量鮮血，經(jīng)內(nèi)科保守治療后止血；另1例為術(shù)后第8天出血，患者創(chuàng)面大，出血后再次行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面邊緣有滲血，以金屬夾止血成功。術(shù)后平均隨訪12.6個(gè)月，無復(fù)發(fā)。見圖1和表1。

A：術(shù)前普通腸鏡下病灶觀察；B：靛胭脂染色后病灶觀察；C：黏膜下注射混有腎上腺素和靛胭脂的0.9%氯化鈉溶液后病變抬舉；D：術(shù)中采用勾刀剝離黏膜下層；E：完整剝離后的創(chuàng)面；F：切除標(biāo)本的固定及測量；G和H：術(shù)后病理診斷為絨毛狀管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，病灶呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(G：×200；H：×400)

圖1ESD手術(shù)過程中觀察直腸LSTs病變表面形態(tài)及術(shù)后病理結(jié)果

表1　20例直腸LSTs患者的臨床病理特點(diǎn)及ESD治療結(jié)果　 (n, %)

3討論

Kudo等[5]的研究結(jié)果表明，結(jié)直腸LSTs的總惡變率為8.4%～52.5%，大多數(shù)LSTs可在3年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期癌。盛劍秋等[6]報(bào)告，LSTs的癌變率為6.4%～29.8%。Matsuda等[7]采用ESD治療LSTs，病變的整塊切除率、完整切除率分別為 99.2%、98.1%，穿孔發(fā)生率為2.2%，術(shù)后出血發(fā)生率為0.4%，未見復(fù)發(fā)。本研究各項(xiàng)指標(biāo)與Matsuda等[7]報(bào)告基本一致。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD逐漸成為治療LSTs的首選手段。ESD能最大程度實(shí)現(xiàn)一次性完整大塊剝離，為術(shù)后病理學(xué)檢查提供完整、準(zhǔn)確的組織標(biāo)本，同時(shí)又能夠顯著降低病變局部殘留率和復(fù)發(fā)率。

然而，臨床工作中應(yīng)注意把握ESD的切除指征。ESD僅能切除病變局部范圍內(nèi)的黏膜層、黏膜肌層及黏膜下全層，無法切除可能存在的脈管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，判斷病變浸潤的深度是決定能否采用ESD治療結(jié)直腸癌前病變和早期癌的關(guān)鍵?？稍谛g(shù)前采用染色放大內(nèi)鏡判斷LSTs的病變深度，若結(jié)直腸黏膜pit分型為Ⅴ型(不規(guī)則或者無結(jié)構(gòu))則提示為黏膜下癌，不宜進(jìn)行ESD治療。另外，黏膜下注射試驗(yàn)也是一種簡單實(shí)用的方法，可根據(jù)黏膜下注射時(shí)非抬舉征陽性與否來判斷腫瘤是否浸潤至黏膜下深層或固有肌層[8]。此外，高分辨率的內(nèi)鏡超聲術(shù)(endoscopic ultrasonography，EUS)也可以判斷腫瘤是否突破黏膜肌層而浸潤黏膜下層或固有肌層，但其特異性只有14.3%[9]。目前，以超聲內(nèi)鏡或根據(jù)抬舉征來判斷結(jié)直腸腺瘤和黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(相當(dāng)于高度異型增生、原位癌及黏膜內(nèi)癌)時(shí)，若不存在脈管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，則不論病變大小均可實(shí)施ESD手術(shù)；若腫瘤突破黏膜肌層，浸潤黏膜下層時(shí)，就有脈管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，一般不宜行ESD手術(shù)。在目前的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療條件下，當(dāng)無法準(zhǔn)確判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，不能將ESD作為首選的治療方法。如術(shù)后病理檢查確認(rèn)腫瘤浸潤黏膜下層甚至固有肌層時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

ESD手術(shù)的并發(fā)癥主要為出血和穿孔[10]。術(shù)中剝離過程中應(yīng)及時(shí)電凝止血，對(duì)較大血管可以預(yù)先進(jìn)行電凝處理。一旦發(fā)生較大量出血，應(yīng)該用冰凍的0.9%氯化鈉溶液(含去甲腎上腺素)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗或者用腸鏡附?jīng)_水裝置沖洗，明確出血點(diǎn)，然后用熱電凝鉗進(jìn)行電凝止血。必要時(shí)也可以用止血夾夾閉出血點(diǎn)，但金屬夾在手術(shù)中使用會(huì)影響后續(xù)操作，不推薦早期使用。有效預(yù)防術(shù)中出血的方法是預(yù)先處理可見血管，暴露操作視野，盡量在可視下操作。術(shù)中穿孔多由于操作視野不清或切開刀的長度及角度控制不好。術(shù)中穿孔的主要表現(xiàn)是氣腹并見腸壁外脂肪，少數(shù)表現(xiàn)為腹部及頸部皮下氣腫。手術(shù)結(jié)束后，在直視下應(yīng)用金屬夾盡可能地將穿孔完整封閉。由于術(shù)前進(jìn)行過腸道準(zhǔn)備，ESD手術(shù)并發(fā)的穿孔經(jīng)金屬夾處理后，其所致的腹膜炎體征往往較輕，也較局限，術(shù)后可以采取禁食和抗炎、補(bǔ)液等方式行保守治療。而對(duì)于結(jié)腸遲發(fā)性穿孔，若患者的癥狀和體征較重，則建議及時(shí)行手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer[J]. Endoscopy, 1993, 25(7):455-461.

[2]Kiesslich R, Neurath MF. Endoscopic mucosal resection: an evolving therapeutic strategy for non-polypoid colorectal neoplasia[J]. Gut, 2004, 53(9):1222-1224.

[3]Deprez PH. Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal tumors[J]. Endoscopy, 2011, 43(11):966-970.

[4]Uraoka T, Saito Y, Matsuda T, et al. Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum[J]. Gut, 2006, 55(11):1592-1597.

[5]Kudo S, Lambert R, Allen JI, et al. Nonpolypoid neoplastic lesions of the colorectal mucosa[J]. Gastmintest Endosc, 2008, 68(4 Suppl):S3-S47.

[6]盛劍秋, 晨智敏, 李愛琴, 等. 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡診斷與治療[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2006, 23(4):248-251.

[7]Matsuda T, Gotoda T, Saito Y, et al. Our perspective on endoscopic resection for colorectal neoplasms[J]. Gastroenterol Clin Biol, 2010, 34(6/7):367-370.

[8]Tamegai Y, Saito Y, Masaki N,et al. Endoscopic submucosal dissection: a safe technique for colorectal tumors[J]. Endoscopy, 2007, 39(5):418-422.

[9]Tanabe R, Higaki S, Gondo T, et al. Preoperative evaluation of early colorectal cancer using an ultrasound mini probe[J]. Hepatogastroenterology, 2012, 59(118):1794-1799.

[10]江軍, 張平, 楊勇, 等. 腹腔鏡輔助在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(34):3605-3606.

Efficacy Observation of Endoscopic Submucosal Dissection in Rectal Laterally Spreading Tumors

XUWei1YAOPing1HUXuejun1TANGYu1QIUQuanxing1HUAHaibing1XUMeidong21.Endo-scopyCenter,DepartmentofGastroenterology,JiangyinTraditionalChineseMedicineHospital,Jiangyin214400,China; 2.EndoscopyCenter,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To evaluate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of rectal laterally spreading tumors (LSTs). Methods:The clinical data of 20 patients with LSTs, who were admitted in Jiangyin Traditional Chinese Medicine Hospital from September 2012 to September 2014, were retrospectively analyzed. According to the superficial morphology of rectal mucosa, the subtypes of LSTs were determined by endoscopy. Tumor size and morphological characteristics, pathological features and operation time of ESD were counted. Furthermore, postoperative complications and recurrence were followed up and statistically analyzed. Results: There were 8 (40%) cases of LST granular type and 12 (60%) cases of LST nongranular type. There were 18 cases of adenomas associated with low grade neoplasia and 2 (10%) cases of high grade intraepithelial neoplasia. There were 7 cases of tubulovillous adenoma and 13 cases of tubular adenoma. The mean diameter of lesions was (33.9±11.5) mm. The enbloc resection rate was 100% and the average time of ESD operations was (40±15) min. The postoperative bleeding rate was 10% (2/20) and no perforation occurred. The mean follow-up period was 12.6 months, during which no recurrence was found. Conclusions: With high enbloc resection rate and low complication rate, ESD is a safe and efficacious treatment for rectal LSTs, especially for the lesions larger than 2 cm which have higher potential of malignancy.

Key WordsRectal tumor;Proctoscopy;Treatment outcome;Laterally spreading tumors;Endoscopic submucosal dissection

通訊作者徐美東，E-mail: xumeidong@yahoo.com.cn

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81370588)；上海市衛(wèi)生局科研課題(編號(hào)：2010050)

中圖分類號(hào)R735.34

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A