胃癌根治術(shù)后并發(fā)胃腸道瘺的診治：附15例報(bào)告

王瑋　靳潔潔　龍子雯　陳鐘　蔡宏　劉曉文　周燁　王亞農(nóng)　黃華

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上?！?00032；

2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通　225003)

?

·論著·

胃癌根治術(shù)后并發(fā)胃腸道瘺的診治：附15例報(bào)告

王瑋1,2靳潔潔1龍子雯1陳鐘2蔡宏1劉曉文1周燁1王亞農(nóng)1黃華1

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032；

2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇南通225003)

摘要目的：探討胃癌根治術(shù)后患者并發(fā)胃腸道瘺的診治方法。方法： 回顧分析胃及軟組織外科接受胃癌根治術(shù)后發(fā)生胃腸道瘺的15例患者的臨床資料。結(jié)果：15例患者中4例接受再次手術(shù)行腹腔引流，11例經(jīng)原引流管引流或在B超、CT引導(dǎo)下穿刺置管引流以及禁食、胃腸減壓、空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療后治愈，無(wú)患者死亡。再次手術(shù)組與未再次手術(shù)組患者的胃腸道瘺確診后住院時(shí)間、外周血白細(xì)胞異常天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)胃腸道瘺后及時(shí)診斷、充分有效地引流是治愈的關(guān)鍵，如果指征把握恰當(dāng)，穿刺置管引流等非手術(shù)治療療效確切，可以避免二次手術(shù)。

關(guān)鍵詞胃癌；根治術(shù)；胃腸道瘺

胃腸道瘺是胃癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后腹腔感染及圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[1]。近年來(lái)，隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及外科器械的改進(jìn)，胃腸道瘺的發(fā)生率明顯下降[2]。胃腸道瘺一旦發(fā)生，及時(shí)有效的治療是降低病死率的關(guān)鍵。本研究對(duì)15例胃癌根治術(shù)后并發(fā)胃腸道瘺的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科2013年1月—2014年12月對(duì)1887例胃癌患者實(shí)施了胃癌根治手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生胃腸道瘺15例。15例并發(fā)胃腸道瘺的患者中，男性9例，女性6例；年齡30～72歲，中位年齡57歲；十二指腸殘端瘺5例，食管空腸吻合口瘺3例，胃十二指腸吻合口瘺1例，瘺口部位不詳6例；所有病例均無(wú)輸入袢梗阻及其他腸梗阻癥狀。

1.2胃腸道瘺的診斷

1.2.1臨床癥狀包括發(fā)熱、腹痛、呼吸急促、心率增快，部分患者出現(xiàn)腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征；切口有膿液或消化液滲出，或腹腔引流管中的引流液為胃腸液或膽汁性液體，甚至混有食物殘?jiān)?/p>

1.2.2輔助檢查血白細(xì)胞數(shù)增高；口服造影劑后X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入腹腔；B超或CT檢查可見(jiàn)腹腔積液和(或)胸腔積液；口服亞甲藍(lán)后引流液中有亞甲藍(lán)。

1.2.3手術(shù)探查部分腹腔感染患者剖腹探查發(fā)現(xiàn)微小瘺口，可確診為消化道瘺。大多數(shù)患者在術(shù)中無(wú)法直接探查到消化道瘺口。

1.3治療方法胃腸道瘺診斷明確后，所有患者均禁食禁水，行胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，應(yīng)用抗生素并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。對(duì)非全胃切除患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌。本組15例患者術(shù)中常規(guī)留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，12例患者發(fā)生胃腸道瘺時(shí)尚未拔除鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，腸鳴音恢復(fù)后立即予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。胃腸道瘺的治療中最重要的是確保有效引流，本研究中4例患者在確診后即接受再次手術(shù)治療，行腹腔引流，其中1例患者行瘺口修補(bǔ)，所有患者均未再次行消化道吻合。接受再次手術(shù)的患者中有1例是因?yàn)楦骨淮┐谭胖玫母骨灰鞴懿煌〞扯霈F(xiàn)盆腹腔積液，經(jīng)再次手術(shù)清除積液并在瘺口附近、盆腔分別放置雙套管，充分引流。其余11例患者未行再次手術(shù)，其中2例患者發(fā)生胃腸道瘺時(shí)原手術(shù)引流管尚未拔除，但是引流管腔內(nèi)堵塞，經(jīng)過(guò)退管、疏通或拔管后立即原位更換引流管，恢復(fù)通暢；6例患者在B超引導(dǎo)下、2例患者在CT引導(dǎo)下穿刺置管引流；1例胃十二指腸吻合口瘺患者，瘺口和腹壁切口相通，切口感染，拆開(kāi)切口縫線(xiàn)，消化液流出，可探及切口下瘺口，直接從腹壁切口與瘺口之間的竇道置入引流管引流，予抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者全部治愈，無(wú)死亡患者。再次手術(shù)組和未再次手術(shù)組胃腸道瘺確診后住院時(shí)間、白細(xì)胞異常天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。再次手術(shù)組術(shù)后發(fā)生腹腔出血1例，經(jīng)保守治療治愈。未再次手術(shù)組術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄1例，經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張治愈，見(jiàn)表1。

表1　兩組的臨床資料比較

注：與未再次手術(shù)組比較，*P<0.05

3討論

胃癌術(shù)后并發(fā)的胃腸道瘺的診斷一般不難，患者出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)，有發(fā)熱和心率增快等生命體征變化、外周血中白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)顯著增高即可診斷。CT或B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液、積氣，要考慮發(fā)生胃腸道瘺的可能。腹腔引流管引流出胃液、腸液并有氣體進(jìn)入引流袋中，十二指腸殘端引流管中引流出黃色膽汁樣液體，往往提示存在胃腸道瘺。口服亞甲藍(lán)溶液后觀察腹腔引流管的引流液中是否含有亞甲藍(lán)，或口服造影劑后在X線(xiàn)下造影并觀察是否有造影劑流出消化道外，也有助于診斷胃腸道瘺。CT檢查對(duì)胃癌術(shù)后胃腸道瘺的診斷很有幫助，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞明顯升高，建議立即行腹部甚至胸、腹、盆腔CT檢查。檢查時(shí)可先做平掃，然后口服陽(yáng)性造影劑再平掃，必要時(shí)行增強(qiáng)掃描。發(fā)現(xiàn)腹腔積液、積氣需高度懷疑胃腸道瘺的可能，必要時(shí)可行三維重建，該方法有助于發(fā)現(xiàn)瘺口的部位。

胃腸道瘺一旦確診，應(yīng)立即予以禁食禁水、持續(xù)性胃腸減壓、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及營(yíng)養(yǎng)支持治療[3]。充分有效的引流是治療胃腸道瘺的關(guān)鍵，應(yīng)及時(shí)引流腹腔和盆腔內(nèi)積聚的腸液、膽汁、胰液或膿液，且需確保引流通暢、有效。再次手術(shù)不是充分有效的引流唯一途徑， B超或者CT對(duì)積液部位的判斷非常準(zhǔn)確，經(jīng)充分評(píng)估后認(rèn)為條件允許者可在B超或者CT引導(dǎo)下穿刺置管引流。本組中11例經(jīng)過(guò)穿刺置管引流成功，占全組病例的73.3%。未再次手術(shù)組與再次手術(shù)組相比，胃腸道瘺確診后住院時(shí)間、白細(xì)胞異常天數(shù)及發(fā)熱天數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B超或CT引導(dǎo)下穿刺創(chuàng)傷小、花費(fèi)少，減小了再次麻醉、手術(shù)引起更多并發(fā)癥的可能；只要置管位置準(zhǔn)確，一般引流效果確切，患者也更容易接受。部分患者無(wú)法實(shí)施穿刺或已經(jīng)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀甚至有感染性休克的表現(xiàn)，需要在抗休克治療的同時(shí)積極實(shí)施剖腹探查、腹腔清理，減少毒素吸收和避免消化液的腐蝕，在瘺口周?chē)⒂行б鱗4]。但是無(wú)論瘺口大小，都不應(yīng)寄希望于通過(guò)行瘺口修補(bǔ)術(shù)而關(guān)閉瘺口，因?yàn)榀浛诟浇M織多為壞死組織，修補(bǔ)后一般不易愈合。不過(guò)，我們認(rèn)為，對(duì)于瘺口較大者，修補(bǔ)能使瘺口縮小，減少消化液的漏出量，這樣的縫合修補(bǔ)可能是有益的。

綜上所述，隨著外科手術(shù)技巧的提高及吻合器械的改進(jìn)，胃癌術(shù)后胃腸道瘺的發(fā)生率明顯降低，但是仍然不能完全避免。胃癌術(shù)后胃腸道瘺大多能夠早期確診，充分引流是治療的關(guān)鍵。腹腔穿刺引流安全可靠，是治療胃癌根治術(shù)后胃腸道瘺的有效方法；介入穿刺置管等非手術(shù)治療為胃癌根治術(shù)后胃腸道瘺的治療提供了更多思路，所以，再次手術(shù)已經(jīng)不再是唯一的選擇[5]。但是，需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，對(duì)于瘺口大、腹腔污染重、出現(xiàn)彌漫性腹膜炎甚至感染性休克的患者，以及行穿刺引流但效果不佳者，及時(shí)手術(shù)引流仍然十分必要。

參考文獻(xiàn)

[1]Kubota T,Hiki N,Sano T,et al.Prognostic significance of complications after curative surgery for gastric cancer[J].Ann Surg Oncol,2014,21(3):891-898.

[2]Migita K,Takayama T,Matsumoto S,et al.Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2012,16(9):1659-1665.

[3]唐云,李榮,陳凜.胃癌切除術(shù)后吻合口漏營(yíng)養(yǎng)支持19例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(6):478-480.

[4]Abou Rached A,Basile M,El Masri H.Gastric leaks post sleeve gastrectomy:review of its prevention and management[J].World J Gastroenterol,2014,20(38):13904-1310.

[5]Lee S,Ahn JY,Jung HY,et al.Clinical outcomes of endoscopic and surgical management for postoperative upper gastrointestinal leakage[J].Surg Endosc,2013,27(11):4232-4240.

Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Fistula after Radical Gastrectomy:Fifteen Cases Report

WANGWei1,2JINJiejie1LONGZiwen2CHENZhong1CAIHong1LIUXiaowen1ZHOUYe1WANGYanong1HUANGHua11.DepartmentofGastricCancerandSoftTissueSarcoma,ShanghaiCancerCenter,FudanUniversity;DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China；2.DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

AbstractObjective：To investigate the diagnosis and treatment of gastrointestinal fistula after radical gastrectomy. Methods:The clinical data of 15 patients, who underwent radical gastrectomy and suffered post-surgery gastrointestinal fistula at Department of Gastric Cancer and Soft Tissue Sarcoma,Shanghai Cancer Center,Fudan University from Jan 2013 to Dec 2014, were retrospectively analyzed. Results: Four of the fifteen patients received reoperative procedures for peritoneal drainage.And the other 11 patients were cured after B ultrasound or CT imaging guided percutaneous catheter drainage and treatments such as fasting, gastrointestinal decompression, and enteral nutrition via needle catheter jejunostomy. No patient died. There was no statistically significant difference regarding length of hospital stay, leukocytes abnormal days in peripheral blood and fever days after the diagnosis of gastrointestinal fistula between the reoperation group and the non-reoperation group(P>0.05). Conclusions: Early diagnosis, as well as adequate and effective drainage is the key to cure for gastrointestinal fistula after radical gastrectomy.If operation indication is properly managed and nonsurgical treatment such as percutaneous catheter drainage is effective, then reoperation can be avoided.

Key WordsGastric cancer；Radical gastrectomy；Gastrointestinal fistula

通訊作者黃華，E-mail：huahuang@fudan.edu.cn

中圖分類(lèi)號(hào)R 735.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A