MSCT對腎盂癌分期評估的價值

吳 艷，曾旭文，梁治平，步 軍，陳 松，鐘敏之

（暨南大學第四附屬醫(yī)院 廣州紅十字會醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510220）

腎盂癌起源于尿路上皮，占腎原發(fā)性惡性腫瘤的7%～10%［1］，早期診斷與分期對手術方式選擇及預后評估具有重要意義［2］。本文對臨床懷疑腎盂癌的患者行MSCT掃描，分析其CT表現，并與病理對照，探討MSCT對腎盂癌的診斷和分期價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月至2014年6月間因血尿、腰痛就診，經IVP檢查腎臟顯影不良、腎積水并排除單純腎盂、輸尿管陽性結石所致腎積水后的患者共41例，其中男27例，女14例；年齡54～85歲，平均72歲。臨床表現：肉眼血尿35例，膀胱刺激癥狀4例，無癥狀者2例。均行MSCT檢查，并有完整的病理資料。CT檢查與手術間隔時間為3～17 d，平均 8 d。

1.2 儀器與方法 采用Philips Briliance 64排128層CT行3期動態(tài)增強掃描。掃描參數：120 kV，250 mA，層厚 3 mm，層距 1.5 mm，FOV 512 mm×512 mm。高壓注射器經肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇，劑量2 mL/kg體質量，注射速度3.0 mL/s。腎臟皮質期、實質期、腎盂期于推注對比劑后25、60、150 s開始掃描。

1.3 CT分期標準 參照文獻［3］，將腎盂癌CT表現分為4期：Ⅰ期（盂內期），局限于腎盂內；Ⅱ期（腎內期），腫瘤突破腎盂侵犯腎實質，但局限于腎包膜內；Ⅲ期（腎周期），侵犯腎盂外周和腎周組織；Ⅳ期（遠處轉移期），有區(qū)域淋巴結轉移、輸尿管、膀胱種植或遠處轉移。強化標準：CT值差異0～10 HU為無強化，11～20 HU為輕度強化，>20 HU為顯著強化。

1.4 圖像分析 觀察指標包括：腎輪廓、病灶位置、形態(tài)、大小、密度、邊緣、與腎實質的關系、病灶強化特點、患腎腎功能及腎外侵犯情況。由2位有經驗的高年資主治醫(yī)師單獨分析，意見不一致時討論決定。

2 結果

本組41例中，CT診斷腎盂癌29例，腎癌突入腎盂或侵犯腎盂9例，血塊3例；病理診斷腎盂癌28例，腎癌突入腎盂或侵犯腎盂11例，血塊2例。病理診斷的28例中腎盂移行上皮細胞癌27例CT診斷正確，即真陽性27例；假陽性2例，CT診斷為腎盂癌，1例病理結果為乳頭狀腎細胞癌（圖1），另1例為腎癌廣泛侵犯腎盂；假陰性1例，CT診斷為腎盂血塊，病理結果為腎盂鱗狀上皮細胞癌（圖2）。CT正確篩查出非腎盂癌即真陰性11例。本組CT診斷腎盂癌的靈敏度為 96.4%（27/28），漏診率為 3.6%（1/28）；特異度為 84.6%（11/13），誤診率為 15.4%（2/13）；陽性預測值為93.1%（27/29），即CT診斷為腎盂癌時，確診為腎盂癌的概率為93.1%；陰性預測值為91.7%（11/12），即CT診斷為非腎盂癌時，確診為非腎盂癌的概率為91.7%。

28例經病理證實的腎盂癌CT表現：腎臟體積彌漫增大者8例，無明顯改變者20例；病灶呈息肉狀25例，腎盂壁小結節(jié)樣增厚3例；病灶境界毛糙17例，境界清晰11例；早期輕度強化且晚期延遲強化23例，3期均為輕微強化5例。

本組僅分析在CT正確診斷腎盂癌的情況下，MSCT對腎盂癌分期評估的價值，排除了CT誤、漏診的3例，即同時經病理和CT診斷的27例研究對象。27例CT與病理分期情況見表1。其中12例Ⅰ期、7例Ⅱ期、2例Ⅲ期及2例Ⅳ期CT分期與病理分期吻合。3例病理Ⅰ期CT誤診Ⅱ期，1例病理Ⅱ期CT誤診為Ⅰ期。CT對腎盂癌分期的總準確率為85.2%（23/27）；對Ⅰ期、Ⅱ期的靈敏度分別為80.0%（12/15）、87.5%（7/8）。

表1 27例CT及病理均診斷為腎盂癌患者的CT與病理分期情況 例

3 討論

3.1 腎盂癌MSCT診斷及誤診分析 綜合文獻及本組28例腎盂癌CT表現，典型腎盂癌為腎盂內息肉狀輕度延遲強化結節(jié)，伴或不伴患腎功能減低。本組中CT誤診2例腎盂癌，病理為腎癌，1例為原發(fā)腎癌廣泛侵犯腎盂和腎盂輸尿管移行部，伴左腎腎功能局部降低，雖較難確定病灶原發(fā)部位，但增強掃描早期強化較明顯、晚期減退，符合腎癌的表現；另1例為腎乳頭狀癌，病灶主體雖位于腎盂，但與腎前緣實質分界不清，周圍腎盂結構及輸尿管上段亦未見明顯增厚強化表現。1例腎盂鱗狀細胞癌，CT誤診為血塊，右側腎盂腎盞擴張積液合并多發(fā)結石，病灶位于腎盂，平掃與腎實質密度相當，不易顯示其形態(tài)且與周圍結構分界模糊，增強掃描呈輕度不均勻強化，略高于積液，血塊無強化。鱗狀細胞癌占腎盂癌0.7%～7.0%［4］，腎結石是其重要的危險因素之一［5］，腎結石積水并腎盂腫瘤患者臨床表現常較隱匿，梗阻解除后腫瘤發(fā)展迅速，及早診斷、積極干預及密切隨訪非常重要［6］。腎盂積水壓迫腎臟，導致缺血及腫瘤生長受限、瘤體微小，積水患者不同程度腎功能受損，限制了增強掃描的應用，均可降低CT診斷的陽性率［7］。

傳統(tǒng)泌尿系平片及IVP對泌尿系內部結構顯示有局限性［8］，MSCT 有助于腎盂癌的診斷［9-11］。 較小的病灶易受部分容積效應的影響，薄層并適當減少對比劑用量行延遲掃描有助于腫瘤的顯示［12］。CT尿路成像可三維立體觀察病灶情況，結合CTA可了解正常血管受侵與否、是否存在副腎動脈，并觀察健側腎代償情況，為手術提供重要信息［13］。腎盂癌與腎癌有時難以鑒別，CT灌注成像對二者鑒別有一定作用［14-15］。

3.2 CT分期及影響分期的因素 腎盂癌手術方案的選擇取決于能否早期診斷和準確的術前分期［16］。Ⅰ、Ⅱ期主要采用腎鏡下對腫瘤電灼、激光消融、部分腎切除等保守治療，Ⅲ期及Ⅳ期腫瘤大多數采用腎全切或一側腎輸尿管部分膀胱一并切除。這對孤立腎或一側腎功能不全的患者具有重要意義［12，17-18］。

本組腎盂癌CT與病理分期的差異均來自Ⅰ期及Ⅱ期。Ⅰ、Ⅱ期腎盂癌的鑒別在于是否侵犯腎實質，可通過腫瘤的境界是否清晰、腎竇脂肪間隙是否完整來判斷，腎竇脂肪消失或與腫瘤相連的腎實質強化異常表明腎盂癌浸潤腎實質［19］（圖 3，4）。當腎盂同時存在結石、出血、感染、積水等因素時，腎竇脂肪間隙密度增高，產生類似腎盂癌浸潤的條片狀稍高密度影［20-21］。本組3例Ⅰ期誤診為Ⅱ期，1例腫瘤密度不均，邊界不規(guī)則，似與腎實質分界不清晰，病理實質未見侵犯；1例腎盂腎盞脂肪間隙消失，與腎實質分界模糊，局部腎實質密度稍減低，病理示腎實質內灶性纖維斑痕組織增生、輕度慢性炎癥；1例病灶位于右腎下盞，不均勻強化，鄰近腎實質密度不均勻降低，CT將此視為浸潤表現，病理結果示癌組織浸潤腎盂周圍脂肪，但未侵犯腎實質。分析局部密度降低，可能與腎功能下降及腎盂腎盞梗阻積水有關。研究表明［22］，CT與手術病理分期的差異在于CT掃描不能區(qū)分腫瘤鏡下浸潤和炎癥。1例Ⅱ期誤診為Ⅰ期，腫瘤形態(tài)尚規(guī)則，周圍脂肪間隙略模糊，實質密度均勻，橫斷面圖像上誤將病灶與右腎上極分界不清認為是部分容積效應。腎盂癌邊緣脂肪層模糊，對比劑過濃，掃描層厚太厚亦可導致Ⅱ期誤認為Ⅰ期［13］。Ⅲ期及Ⅳ期腎盂癌突破腎包膜及淋巴結轉移、遠處轉移等常較明確（圖5），但輸尿管種植早期CT可能不易發(fā)現。本組研究對象較少，特別是Ⅲ、Ⅳ期患者，可能影響本組患者對研究總體的代表性，影像醫(yī)師經驗差異亦可能影響結果。

綜上所述，腎盂癌臨床表現無特異性，而MSCT平掃及增強掃描具有較高的靈敏性及特異性，對腎盂癌的診斷及分期有重要價值。結合MPR、灌注掃描等能為腎盂癌的影像診斷及分期提供更多信息。

圖1 男，41歲。CT誤診為腎盂癌（箭頭），病理示乳頭狀腎細胞癌（2型） 圖2 男，68歲，肉眼血尿2周余 圖2a，2b CT平掃及增強掃描示右腎盂內等密度腫物，輕度強化，高于積液低于強化的腎實質，CT誤診為腎盂內血塊（箭頭）；病理示腎盂高分化鱗狀細胞癌圖3 男，58歲，CT診斷腎盂癌Ⅰ期，可見腎竇脂肪間隙，未見累及腎實質（箭頭）；病理示右腎盂高級別浸潤性尿路上皮癌，腎實質未受侵犯 圖4 女，63歲，CT診斷腎盂癌Ⅱ期，腎竇脂肪間隙消失，腎實質侵犯，密度不均（箭頭）；病理示右腎盂高級別浸潤尿路上皮癌，癌組織浸潤周圍腎實質（箭頭） 圖5 男，75歲，血尿數周 圖5a，5b CT診斷腎盂癌Ⅳ期，CT掃描可見腹膜后多發(fā)腫大淋巴結，輸尿管上段壁增厚明顯強化；病理示腎盂浸潤性尿路上皮癌腹膜后淋巴結轉移，輸尿管種植播散

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