連續(xù)性護(hù)理干預(yù)在妊娠糖尿病患者中的的實(shí)施

俞 怡，沈軍英，周 靜，唐旭芬

（1.舟山市婦幼保健院 內(nèi)科，浙江 舟山316000；2.舟山市婦幼保健院 護(hù)理部）

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常［1］，該病可嚴(yán)重威脅母嬰的身心健康。連續(xù)（延續(xù)）性護(hù)理干預(yù)是指通過一定護(hù)理計劃的實(shí)施，確保患者在不同健康照護(hù)場所或同一健康照護(hù)場所不同層次之間，受到不同水平的連續(xù)性和協(xié)作性照護(hù)服務(wù)，旨在為患者及其家屬轉(zhuǎn)換到下一角色做好準(zhǔn)備，維護(hù)患者健康［2］。連續(xù)性護(hù)理是確保護(hù)理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)以及提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵［3］。因此，對于GDM患者這一類特殊人群來說，除在其住院期間給予規(guī)范化護(hù)理外，實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，重視早期、全程干預(yù)，包括分娩后的產(chǎn)后指導(dǎo)干預(yù)，對提高母嬰生活質(zhì)量有重要意義。2012年6月至2013年12月，舟山市婦幼保健院對收治的30例GDM患者實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2012年6月至2013年12月，舟山市婦幼保健院收治的GDM患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國糖尿病協(xié)會制訂的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）均為第一胎；（3）患者和家屬對本研究知情同意，能接受電話或上門隨訪；（4）能夠以口頭或者書面方式進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他妊娠并發(fā)癥。按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組患者年齡22～37歲，平均（28.3±2.5）歲，確診時孕周為23～32周，平均（27.2±2.8）周；對照組患者年齡23～35歲，平均（27.1±3.6）歲，確診時孕周為22～34周，平均（27.3±3.2）周。兩組患者的年齡、孕周以及病情等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)護(hù)理方法，即住院期間進(jìn)行疾病相關(guān)知識教育，給予病情監(jiān)護(hù)、飲食運(yùn)動用藥宣教、出院指導(dǎo)等，出院時向患者說明復(fù)診時間并提供咨詢電話。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 由接受過系統(tǒng)培訓(xùn)和考核的副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名組成干預(yù)小組，小組成員均具有5年以上婦產(chǎn)科、3年以上的內(nèi)分泌科工作經(jīng)歷，具有良好的溝通及語言表達(dá)能力。

1.2.2 規(guī)范GDM管理制度 （1）建立GDM病情監(jiān)測電子檔案，包括患者的一般情況、血糖水平、用藥情況、遵醫(yī)行為評估等。（2）采取多種形式進(jìn)行健康教育，編制并發(fā)放GDM知識手冊，每2周組織1次健康知識講座；鼓勵家屬共同學(xué)習(xí)GDM的相關(guān)知識，便于其在日常生活中一起參與對患者的教育與督導(dǎo)。（3）自行設(shè)計糖尿病相關(guān)知識問卷、糖尿病健康行為量表，教會患者正確記錄飲食運(yùn)動日記，對患者自身病情的掌握程度、健康知識的知曉情況和健康行為的執(zhí)行情況，定期進(jìn)行評估。

1.2.3 妊娠期住院期間的護(hù)理干預(yù) （1）心理護(hù)理：GDM患者大多在產(chǎn)檢時首次發(fā)現(xiàn)血糖升高，對GDM的相關(guān)知識缺乏了解，易出現(xiàn)焦慮與緊張情緒［5］。護(hù)士應(yīng)關(guān)心、安慰患者，了解患者的心理需要，及時有針對性地對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，逐漸消除不良情緒，同時為其提供分娩的相關(guān)指導(dǎo)，幫助患者安全度過圍產(chǎn)期。（2）飲食護(hù)理：GDM比較理想的飲食方案應(yīng)該是既能夠滿足母嬰的孕期營養(yǎng)需求又不會引起餐后血糖過高。護(hù)理人員應(yīng)針對不同患者的具體情況給予個體化指導(dǎo)，教會其掌握食品交換法，合理搭配飲食，從而建立良好的飲食結(jié)構(gòu)；鼓勵患者多食富含葉酸、纖維素以及礦物質(zhì)的食品，限制糖類和動物脂肪的攝入；合理設(shè)置飲食次數(shù)，以少量多餐為原則，5～6餐／d，當(dāng)患者接受胰島素治療時，可以在夜間進(jìn)食一定量的糖類食物，避免低血糖的發(fā)生。（3）運(yùn)動干預(yù)：根據(jù)患者的耐受情況和需求可幫助其選擇低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，如步行、太極拳、爬樓梯、孕婦操等。運(yùn)動時間選擇在餐后1～2h，持續(xù)20～30min。運(yùn)動量適宜的標(biāo)準(zhǔn)是運(yùn)動后有微汗、輕松、食欲睡眠良好，雖感乏力、肌肉酸痛，但休息后消失［6］。告知患者注意孕期體質(zhì)量的監(jiān)測，盡量使體質(zhì)量的增加控制在10～12kg范圍內(nèi)。（4）用藥護(hù)理：胰島素是GDM患者唯一的治療藥物。告知患者低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)和處理方法，以及胰島素的保存、注射部位、注射方法等，保證其出院后能自行正確注射。

1.2.4 妊娠期出院后的護(hù)理干預(yù) （1）責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪，出院后第1個月1次／周，以后2次／月，持續(xù)到產(chǎn)前入院。了解孕婦血糖的自我監(jiān)測和健康行為的改進(jìn)情況，檢查每周記錄的飲食運(yùn)動日記，并給予不定期上門指導(dǎo)以解決患者出院后所碰到的實(shí)際問題。（2）每月舉辦GDM沙龍，讓患者及家屬之間相互交流治療經(jīng)驗(yàn)或心得體會，相互促進(jìn)，共同提高，以利于健康干預(yù)的可持續(xù)性執(zhí)行。（3）開設(shè)糖尿病?？茖＜议T診，2次／周，由資深的責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長坐診，現(xiàn)場給予GDM患者及家屬指導(dǎo)，解答疑惑。

1.2.5 產(chǎn)后出院的護(hù)理干預(yù) 患者產(chǎn)后出院，繼續(xù)1次／周的電話隨訪，持續(xù)6周，有特殊情況時安排家庭訪視。（1）生活方式干預(yù)：加強(qiáng)對高危人群生活方式的干預(yù)是防止糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的關(guān)鍵［7］。指導(dǎo)GDM患者產(chǎn)后適當(dāng)調(diào)整飲食，特別針對哺乳期婦女提供個性化的膳食方案。鼓勵有氧運(yùn)動（快步走、慢跑、游泳等），運(yùn)動強(qiáng)度根據(jù)患者的年齡、體能和產(chǎn)后恢復(fù)情況等進(jìn)行調(diào)整，并鼓勵患者堅持母乳喂養(yǎng)。有研究［9］顯示，包括飲食和運(yùn)動干預(yù)在內(nèi)的生活方式干預(yù)使2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險降低約50%。（2）藥物干預(yù)：對于生活方式干預(yù)效果不佳、產(chǎn)生胰島素抵抗及存在胰島細(xì)胞功能缺陷的GDM患者，應(yīng)通過藥物來預(yù)防，指導(dǎo)患者正確用藥。文獻(xiàn)［9－10］顯示，阿卡波糖、二甲雙胍、噻唑烷二酮等能有效預(yù)防、延緩和降低糖尿病的發(fā)生。（3）強(qiáng)化產(chǎn)后篩查意識：GDM患者胎盤娩出以后，胎盤所分泌的抗胰島素激素會很快排出，產(chǎn)后6周左右，內(nèi)分泌變化可恢復(fù)至非孕時內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)［10］。因此，GDM患者在產(chǎn)后6周必須再次接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）篩查，檢查結(jié)果正常者告知其以后每3年檢查1次；若產(chǎn)后糖耐量降低或空腹血糖調(diào)節(jié)受損者，應(yīng)每年隨訪檢測1次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組患者分娩時的孕周、新生兒出生體質(zhì)量及剖宮產(chǎn)率；（2）兩組患者產(chǎn)后6周2型糖尿病及糖耐量異常的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者分娩時孕周、新生兒出生體質(zhì)量及剖宮產(chǎn)率的比較 觀察組患者分娩時的孕周數(shù)大于對照組，新生兒出生體質(zhì)量及剖宮產(chǎn)率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者分娩時孕周、新生兒出生體質(zhì)量及剖宮產(chǎn)率的比較

2.2 兩組患者產(chǎn)后6周2型糖尿病及糖耐量異常發(fā)生情況的比較 觀察組患者2型糖尿病及糖耐量異常的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后6周2型糖尿病及糖耐量異常發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討論

3.1 GDM患者實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)的必要性 隨著人們生活水平的提高，生活方式和膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變，高齡孕婦逐年增多，GDM的發(fā)病率呈上升趨勢。GDM孕婦是2型糖尿病的高危人群，GDM已成為包括我國在內(nèi)的全球2型糖尿病患病率增加的源頭之一。常規(guī)護(hù)理只重視GDM患者住院期間的階段性護(hù)理干預(yù)，容易造成患者出院后遵醫(yī)行為的下降，導(dǎo)致血糖控制不佳并產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征、胎兒畸形與巨大兒等，嚴(yán)重影響母嬰的身心健康。因此，加強(qiáng)對GDM患者的全程病情監(jiān)測，為患者提供住院、出院、產(chǎn)后各階段的連續(xù)性規(guī)范護(hù)理，對促進(jìn)母嬰健康和提高GDM患者的生活質(zhì)量均有重要意義。

3.2 GDM患者實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)的有效性 對GDM患者實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，包括規(guī)范GDM管理制度、出院后電話隨訪和產(chǎn)后出院護(hù)理干預(yù)，把醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理服務(wù)延伸到院外，避免了從住院到出院再到產(chǎn)后這幾個階段過渡時出現(xiàn)護(hù)理干預(yù)脫節(jié)的問題，有利于促進(jìn)患者和家屬主動參與治療和自我護(hù)理，加強(qiáng)了對患者血糖的控制，減少了巨大兒及母體并發(fā)癥的發(fā)生，降低了剖宮產(chǎn)率，從而保證了母嬰安全。連續(xù)性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施使GDM患者的治療得到了有效地延伸和擴(kuò)展，在一定程度上保證了治療的延續(xù)性，控制了2型糖尿病的易感因素，減少了GDM患者向2型糖尿病的轉(zhuǎn)變和糖耐量異常的發(fā)生。同時，在連續(xù)性護(hù)理的實(shí)施過程中，患者得到了連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，增加了護(hù)患間的溝通與合作，患者和家屬對醫(yī)護(hù)人員的滿意度提升，增加了醫(yī)院的社會效益，符合醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動的宗旨。連續(xù)性護(hù)理還要求護(hù)理人員必須具備高度的責(zé)任心、扎實(shí)的專業(yè)理論功底、豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的解決問題能力、良好的溝通技巧和語言表達(dá)能力，護(hù)理人員在實(shí)施過程中摸索探討，綜合素質(zhì)得到提升。由于工作自主性的提高，護(hù)理人員的職業(yè)成就感明顯增強(qiáng)。

3.3 本研究的局限性 我科在實(shí)施GDM患者連續(xù)性護(hù)理的過程中存在著與醫(yī)院保健部、產(chǎn)科的合作不夠，主管醫(yī)生主動參與性差，護(hù)理干預(yù)小組成員的職責(zé)欠明確、?？浦R水平有限以及護(hù)理人力資源緊缺等問題，這些制約因素，一定程度上妨礙了連續(xù)性護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。因此，完善相關(guān)制度流程、加強(qiáng)多學(xué)科配合、加快護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)、開展GDM患者的信息化管理等，需要進(jìn)一步探討和研究。

綜上所述，通過連續(xù)性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，不但實(shí)現(xiàn)了GDM患者院內(nèi)至院外護(hù)理的延伸，提高了護(hù)理質(zhì)量，而且還進(jìn)一步強(qiáng)化了患者控制血糖及預(yù)防并發(fā)癥的意識，提高了患者對治療及護(hù)理的依從性。因此，連續(xù)性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施對促進(jìn)GDM患者的母嬰健康，減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的生活質(zhì)量起到了非常重要的作用，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］Metzger B E，Buchanan T A，Coustan D R，et al.Summary and recommendations of the fifth international workshop－conference on gestational diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2007，30（2）：251－260.

［2］劉敏杰，葉贅，張?zhí)m鳳.基于內(nèi)容分析法對延續(xù)性護(hù)理定義的基本元素解析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（3）：74－77.

［3］許美麗，王申.國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展現(xiàn)狀及對策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（19）：28－30.

［4］楊慧霞，魏玉梅，孫偉杰.妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的新里程碑［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（3）：177－180.

［5］黃曉萍，楊濤，蔡婭，等.實(shí)施自我管理教育對妊娠糖尿病患者血糖與自護(hù)能力的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：566－568.

［6］廖新彬，王光婭.妊娠期糖尿病患者的健康教育需求調(diào)查與對策［J］.長江大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)卷，2007，4（1）：89－91.

［7］陸群，談靜，萬霞，等.行為轉(zhuǎn)變理論在空腹血糖受損人群生活方式干預(yù)中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（14）：15－18.

［8］Jeffrey L，Ecker M D.Gestational diabetes：An opportunity for improvement［J］.Clin Endocrinol Metab，2008，93（12）：4646－4647.

［9］Xiang A H，Peters R K，Kjos S L，et al.Effect of pioglitazone on pancreaticβ－cell function and diabetes risk in Hispanic women with prior gestational diabetes［J］.Diabetes，2006，55（2）：517－522.

［10］賴麗萍，陸澤元，邵豪，等.妊娠糖尿病患者產(chǎn)后糖代謝異常的高危因素分析［J］.臨床內(nèi)科雜志，2009，26（4）：266－268.