個體化認知訓練改善輕度認知功能損害患者認知功能的效果

蔣園園，練 敏，羅一烽

（南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院 老年科，江蘇 南京210000）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是一種漸進性的神經(jīng)退行性疾病，為老年性癡呆中最好發(fā)、占比例最大的類型。老年性癡呆患者的神經(jīng)元大量死亡，臨床治療無法起到徹底治愈的作用，故目前對老年性癡呆臨床前階段－輕度認知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）的研究成為了國內(nèi)外的熱點。MCI是指記憶或其他認知功能出現(xiàn)輕度損傷，但不影響其日常生活且不夠癡呆診斷標準的一組臨床綜合征，它介于健康老年人與AD階段之間，可對AD的發(fā)病起到有效的預(yù)測與預(yù)警作用［1－2］。目前，尚無能完全逆轉(zhuǎn) MCI疾病進程的藥物。有研究［3］報道，認知訓練可顯著降低和延緩MCI向AD轉(zhuǎn)換的比例及進展，是目前治療MCI的主要方式。認知訓練是指在專業(yè)治療醫(yī)生的指導下，開展的針對患者認知功能損傷（如記憶功能、執(zhí)行力等）的一套規(guī)范化、系統(tǒng)的標準化任務(wù)的訓練方式，它有多種形式用以對患者進行有效治療［4］。但目前，臨床對MCI患者采取的常規(guī)認知訓練，患者個體間大多無差別，極少見先在評估患者認知功能損傷具體情況的基礎(chǔ)上，進而采取個體化、針對性較強的訓練方式［5－7］。為此，2009年1月 至 2012年12月，本課題組在對南京市鼓樓醫(yī)院住院的15例MCI患者進行有效、規(guī)范的認知功能損害評估的基礎(chǔ)上，制定并實施針對每例患者的個體化認知訓練計劃，探討個體化認知訓練改善MCI患者認知功能的效果，以期為MCI患者的治療及護理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2012年12月，在南京市鼓樓醫(yī)院住院的MCI患者30例，其中男17例、女13例，年齡59～73歲，平均（65.8±6.4）歲；受教育年限為3～8年，平均（5.5±2.0）年；住院時間為11～19d，平均（15.3±3.4）d。所有患者均符合2011年美國國立神經(jīng)病學、語言機能障礙和中風研究所－老年期癡呆及相關(guān)疾病學會制定的MCI診斷標準［8］。納入標準：簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini－mental state exami－nation，MMSE）評分為24～27分，臨 床 癡 呆 評 定 量 表 （clinical dementia rating，CDR）評分為0.5分，缺血指數(shù)量表評分＜4分。排除標準：（1）合并有其他可導致癡呆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如血管性癡呆、路易體癡呆等；（2）存在嚴重軀體疾病或酗酒、過量抽煙等行為；（3）合并有抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病。按隨機數(shù)字表法將30例MCI患者分為觀察組及對照組各15例，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，全部患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者采取個體間無差別的常規(guī)訓練方式，觀察組患者采取針對性的個體化認知訓練方式，出院后，兩組患者均延續(xù)各自的認知功能訓練計劃。

1.2.1 對照組 住院期間進行個體間無差別的常規(guī)認知訓練，包含記憶訓練、推理訓練、策略訓練等［9－10］，2次／周，1h／次，具體進行方式為在規(guī)定時間內(nèi)將所有認知訓練內(nèi)容全部進行1次。對照組所有患者的訓練方式、內(nèi)容均相同。

1.2.2 觀察組 （1）訓練小組的組成：成立 MCI認知訓練小組，由2名醫(yī)生、6名護士和6名志愿者組成，對醫(yī)生及護理人員進行認知功能的專業(yè)培訓，小組成員負責制訂MCI患者個體化認知的訓練計劃及開展方式?；颊叱鲈汉螅〗M成員定期對其進行上門指導，延續(xù)院內(nèi)訓練計劃。（2）個體化認知訓練：在患者的主治醫(yī)生預(yù)先對每例患者進行詳細的認知功能損害評價的基礎(chǔ)上，根據(jù)其臨床癥狀及認知量表反映的情況［11－12］，制定針對每例患者的個體化認知訓練計劃及開展方式，訓練頻率、時間與對照組相同。個體化認知訓練的原則是在兼顧其他認知功能訓練的前提下，偏重于損傷較重的認知功能的訓練，即在1h／次的訓練時間內(nèi)，將訓練時間分布安排適當根據(jù)實際情況改變，如患者的記憶功能較其他認知功能明顯受損，那么在訓練計劃中，重點訓練其記憶能力的恢復，反復進行圖形、數(shù)字等記憶任務(wù)，使其訓練時間占總體訓練時間的比例≥50%；若各項認知功能都受到損害，則依據(jù)患者的臨床癥狀及嚴重程度，靈活地變動受損認知功能的訓練時間。

1.2.3 認知訓練效果評估 采用MMSE及日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）對兩組患者進行認知功能的評估，評估時間點為：入院當天、出院當天及出院后的第3、6個月。MMSE量表包含6個維度，即定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力及語言能力，每個維度評分最高為5分，得分越高，表示該項能力保留越多，得分越低，則說明該項能力損害越重，總分＜27分則懷疑有MCI的可能。ADL量表包括2個分量表共14項條目，分別為軀體生活自理量表（6項條目）及工具性日常生活能力量表（8項條目）。采用Likert 4級評分法：1分，自己完全可以做；2分，自己做有些困難；3分，需要幫助；4分，自己根本沒辦法做［11，13］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MMSE評分的比較 見表1。結(jié)果顯示，入院當天、出院當天及出院后3個月，兩組患者的MMES評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；出院后第6個月，觀察組患者的MMES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者MMSE評分的比較，分）

表1 兩組患者MMSE評分的比較，分）

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2.2 兩組患者ADL評分的比較 見表2。結(jié)果顯示，入院當天、出院當天及出院后3個月，兩組患者的ADL評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；出院后6個月，觀察組患者的ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者ADL評分的比較，分）

表2 兩組患者ADL評分的比較，分）

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3 討論

3.1 老年性癡呆的現(xiàn)狀分析 隨著社會的發(fā)展，我國的人口老齡化進程逐步加快。而隨著年齡的增加，AD的發(fā)病率也隨之上升，據(jù)報道［5］，AD已成為老年人的第4大死因。目前，臨床上AD的診斷主要依靠患者的臨床病史及專業(yè)認知量表的分析，但經(jīng)臨床確診的AD患者，由于其病程已經(jīng)處于疾病中晚期，現(xiàn)有的藥物及其他治療方式無法徹底治愈疾病。MCI是AD的臨床前狀態(tài)，每年有10%～15%的MCI患者進展成AD，發(fā)病率是健康老年人的10倍［8］。有研究［9］顯示，對 MCI階段的患者進行有效地治療及訓練，有可能有效地延緩進展為AD，降低MCI進展為AD患者的比例，減少AD患者數(shù)量，提高MCI患者的生活質(zhì)量。

3.2 個體化認知訓練的價值及意義 近年來，已有較多研究［6－10］顯示，認知訓練可以有效地改善 MCI患者的認知功能，但根據(jù)患者認知損害的具體情況，對其進行個體化認知訓練，并多時間點地對MCI患者進行認知功能效果評價的報道極少見。本次研究結(jié)果顯示，常規(guī)及個體化認知訓練對MCI患者的認知功能都具有一定的改善作用，這和朱宏霞等［7］的研究結(jié)果相類似。而對出院后的MCI患者進行上門指導，延續(xù)院內(nèi)認知訓練計劃，則有利于MCI患者認知功能的進一步改善［11－12］。

本次研究顯示，出院后第6個月，觀察組患者的MMES評分高于對照組，ADL評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明與常規(guī)的認知訓練比較，個體化的認知訓練方式能更好地改善MCI患者的認知功能。究其原因，可能在于患者個體間的差別，即認知功能的損傷在每個MCI患者中是不平衡的，同一患者的多方面的認知功能并不會同時全面下降，一般多表現(xiàn)為某一能力顯著下降［13－14］。為此，本課題組采用個體化認知訓練方式，針對明顯受損的認知能力進行重點訓練，且兼顧其他認知能力強化訓練，對于快速有效提升損傷的認知功能以及整體認知功能方面將起到更有效的作用。

4 小結(jié)

綜上所述，在老年科、神經(jīng)內(nèi)科的日常臨床護理工作中，對于MCI患者，在科室條件允許的情況下，應(yīng)盡量全面評估患者的認知功能損傷情況，針對不同的受損情況，制定最適合的個體化認知訓練計劃。同時對于延續(xù)院內(nèi)訓練至院外，應(yīng)充分考慮人力、物力，盡可能地利用患者家屬及其家庭護理人員的主觀能動性，可以深入淺出地指導這些人員參與到院外患者的認知訓練中，這樣不僅可以解決醫(yī)院護理人員不足的問題，同時可以延續(xù)并提升治療效果，更加有效地改善患者的認知功能，提高其生活質(zhì)量，并切實減輕國家、社會及家庭的負擔。

［1］羅一烽，曹志宏，王冬青，等.輕度認知損害及阿爾茨海默病海馬磁共振T2信號的研究［J］.中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2012，21（11）：1000－1002.

［2］馮雪艷，房海英，孫靜，等.行為癥狀對輕度認知功能障礙的護理難點與護理應(yīng)對［J］.護士進修雜志，2009，24（12）：1142－1144.

［3］Gates N，Valenzuela M.Cognitive exercise and its role in cognitive function in older adults［J］.Curr Psychiatry Rep，2010，12（1）：20－27.

［4］Clare L，Woods R T，Moniz Cook E D，et al.Cognitive rehabilitation and cognitive training for early－stage Alzheimer’s disease and vascular dementia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2003（4）：CD003260.

［5］Sonkusare S K，Kaul C L，Ramarao P.Dementia of Alzheimer’s disease and other neurodegenerative disorders－memantine，a new hope［J］.Pharmacol Res，2005，51（1）：1－17.

［6］牛軼瑄，譚紀平，管錦群，等.認知訓練治療阿爾茨海默病的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2011，33（1）：52－55.

［7］朱宏霞，張彩華.認知訓練對老年輕度認知功能障礙患者生活質(zhì)量的影響［J］.上海護理，2009，9（4）：31－33.

［8］Albert M S，DeKosky S T，Dickson D，et al.The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease：Recommendations from the national institute on aging－alzheimer’s association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease［J］.Alzheimers Dement，2011，7（3）：270－279.

［9］成燕，馮威，張旭，等.多領(lǐng)域認知訓練對社區(qū)輕度認知障礙老年人影響的隨機對照研究［J］.中華精神科雜志，2012，45（4）：228－231.

［10］Gates N，Valenzuela M.Cognitive exercise and its role in cognitive function in older adults［J］.Curr Psychiatry Rep，2010，12（1）：20－27.

［11］彭丹濤，許賢豪，劉江紅，等.簡易智能精神狀態(tài)檢查量表檢測老年期癡呆患者的應(yīng)用探討［J］.中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2005，12（4）：187－190.

［12］楊麗麗，耿志偉，賈紅娟，等.臨床癡呆評定在臨床神經(jīng)心理學研究中的應(yīng)用［J］.臨床薈萃，2013，28（4）：471－474.

［13］韓學青，馮鋒，陳建，等.日常生活能力量表輔助診斷癡呆值的界定［J］.中國臨床康復，2006，9（37）：13－15.

［14］郭延萍，陳建新.護理干預(yù)對輕度認知功能損害老年患者認知功能的影響［J］.中華護理雜志，2013，48（2）：169－171.