自制測壓吸石輸尿管擴張鞘在輸尿管軟鏡治療腎結石中的應用(附33例報告)

段 康 劉齊貴 王躍力 麻偉青 夏富林 張新元 段 娟 張文滔 鄺麗新 郭 蕾 李坤林 周慶余 趙 謙 竇 坤 曹 偉 姚建忠

(昆明醫(yī)科大學附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

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·新技術·新方法·

自制測壓吸石輸尿管擴張鞘在輸尿管軟鏡治療腎結石中的應用(附33例報告)

段 康 劉齊貴*王躍力*麻偉青 夏富林 張新元 段 娟 張文滔 鄺麗新 郭 蕾 李坤林 周慶余 趙 謙 竇 坤 曹 偉 姚建忠

(昆明醫(yī)科大學附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

目的 探討自制測壓吸石輸尿管擴張鞘聯(lián)合負壓吸引器在輸尿管軟鏡治療腎結石術中的應用價值。 方法2015年3～5月，使用自制測壓吸石輸尿管擴張鞘(專利號：201520062247.6)配合負壓吸引裝置，對33例腎結石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療。術前設定灌注泵流量0.2 L/min，灌注壓力上限設定為100 mm Hg，吸引負壓為10 kPa，通過自制測壓吸石輸尿管擴張鞘副通道監(jiān)測腎內壓力，使用蠶食法邊碎石邊吸石，盡量將結石擊碎至0.2 mm，術中根據(jù)視野清晰情況及腎內壓力大小對灌注流量、壓力及時進行調整。 結果 術中初始腎內壓力為(14.7±3.2) mm Hg (9～22 mm Hg)，灌注時間(29.3±2.5)min(25～37 min)，術中視野清晰，無腎臟出血、破裂，術后生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，出院前1天復查腹部平片提示殘留結石最大直徑約1 cm 9例，0.5 cm 15例，<0.3 cm 9例，術后住院時間均為2天。術后1個月均返院取出雙J管。術后2個月復查腹部平片及泌尿系B超，28例未見結石殘留，5例見結石碎片殘留于腎下極，直徑<0.3 cm。結論 本研究初步表明，使用自制測壓吸石輸尿管擴張鞘，手術過程安全，正負壓力、進出流量可控，吸石效果良好。

輸尿管軟鏡； 輸尿管擴張鞘； 測壓； 吸石； 負壓吸引

對于負壓吸引在經(jīng)皮腎鏡碎石術中的應用，近年來已有大量文獻報道，其降低腎內壓、手術并發(fā)癥，提高安全性等[1,2]優(yōu)點已廣為人知。我們于2015年3～5月使用自制測壓吸石輸尿管擴張鞘(專利號：201520062247.6)，對33例腎結石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石、吸石、測壓手術，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男13例，女20例。年齡29～68歲，(47.6±10.3)歲。28例有患側腰部疼痛不適，5例為體檢發(fā)現(xiàn)腎結石。均行泌尿系B超、雙腎CT平掃、靜脈泌尿系造影確定結石大小、數(shù)量、部位、積水程度及雙側輸尿管通暢程度。腎結石位于左側15例，右側18例。結石單發(fā)9例，多發(fā)24例。單純腎盂結石7例，單純下盞結石2例，腎盂腎盞結石15例，中下盞結石9例。結石長徑0.7～1.8 cm，(1.25±0.32)cm?；紓染心I積水，以B超分度，輕度29例，中度4例，無重度積水。均無輸尿管狹窄。雙J管預擴張2～4周后，均行尿細菌培養(yǎng)及藥敏，其中尿培養(yǎng)陽性4例，結果為大腸埃細菌2例、鳥腸球菌1例、堅韌腸球菌1例。所有患者碎石術前監(jiān)測體溫、心率(每天4次)，血生化和血常規(guī)、降鈣素原，均無異常?；颊呔庥谛g中使用自制測壓吸石輸尿管擴張鞘并簽署手術同意書。

病例選擇標準：腎盂腎盞結石，單發(fā)結石長徑<2 cm，多發(fā)結石單個直徑<1 cm，排除輸尿管狹窄、且密度接近或超過骨密度表現(xiàn)以及有手術禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 自制測壓吸石輸尿管擴張鞘 見圖1、2，外徑F15.3，內徑F12.3，長42 cm。白色部分為連接部，有2個負壓吸石通道以及1個壓力監(jiān)測通道，藍色部分為藍色的鞘芯及透明的外鞘，術中水流灌注由軟鏡沖水通道完成，沙化吸石由軟鏡與引導鞘之間的間隙完成，大顆粒結石碎片的吸出由退鏡灌注及負壓抽吸完成。

1.2.2 其他器械 Olympus P5輸尿管軟鏡(插入部外徑F8.4)，Wolf F9.5輸尿管硬鏡，Copper雙J管，0.035英寸鎳鈦合金超滑泥鰍導絲，沈大流量灌注泵，天地協(xié)和壓力傳感器，Datex-Ohmeda靜脈麻醉機?？漆t(yī)人100 W大功率鈥激光機。

1.2.3 輸尿管預擴張 均在碎石術前行雙J管預擴張。全身麻醉，行Wolf F9.5輸尿管硬鏡檢查并將Copper F4或F5雙J管置入患側腎盂，2～4周后返院行輸尿管軟鏡碎石術。

1.2.4 輸尿管軟鏡碎石 雙J管留置到期后返院，術前常規(guī)留取尿培養(yǎng)做藥物敏感試驗，其中3例入院時尿白細胞>100個/HP，即開始靜脈注射頭孢地嗪(2 g，每日1次)，其余30例術前30分鐘預防性使用頭孢類或喹諾酮類抗生素。截石位，喉罩靜脈麻醉。使用Wolf F9.5輸尿管硬鏡將預置雙J管拔出，并上行至腎盂或接近腎盂處。通過硬鏡工作通道置入超滑泥鰍導絲，保證導絲進入腎盂后，退出硬鏡，經(jīng)導絲順行置入自制輸尿管擴張鞘。在保持鏡體伸直的狀態(tài)下將Olympus P5輸尿管軟鏡置入擴張鞘，并在直視下隨擴張鞘進入腎盂。若直視下進入腎盂困難，可在導絲引導下，隨鞘芯進入腎盂(以術者有落空感為最適)。尋及結石，從工作通道置入200 μm鈥激光光纖，調整能量為25～30 W，使用蠶食法盡量擊碎結石至光纖尖端大小(0.2 mm)。術中負壓保持0.01 MPa，灌注泵流量初始設定為0.2 L/min，壓力初始值為100 mm Hg。開啟負壓吸引后，根據(jù)腎內壓力將流量調整至0.3～0.4 L/min，灌注壓力限制調整至150 mm Hg。碎石過程中開啟沈大負壓吸引器，邊碎石邊吸引。碎石完成后置入F4雙J管，留置尿管1天。術后常規(guī)使用廣譜抗生素1～2天。出院前復查腹平片，觀察結石粉碎、清除情況及雙J管位置。

1.2.5 術中腎內測壓及灌注、吸引方法 壓力傳感器用無菌生理鹽水充滿延長管道，于患者平臥位水平調零。自制輸尿管擴張鞘置入輸尿管后，將壓力傳感器連接至測壓通道外口，另一側與麻醉機動脈壓監(jiān)測口P1連接，繼續(xù)使用鹽水充注3 ml左右，將擴張鞘壓力監(jiān)測通道充滿。置入輸尿管軟鏡，直視下看見擴張鞘置入腎盂，無灌注情況下麻醉機監(jiān)測并記錄腎盂內初始壓力，設定流量灌注泵流量為0.2 L/min，壓力上限為100 mm Hg后開始碎石，術中吸引泵負壓設定為10 kPa，根據(jù)視野清晰情況及腎內壓力大小對灌注流量、壓力及時進行調整。

1.2.6 監(jiān)測指標 碎石術中記錄灌注泵流量、壓力及腎內壓力變化情況(每分鐘1次)。碎石術后第1天復查除尿液檢查以外所有術前檢查，并在出院前復查腹部平片。

2 結果

6例術中開啟負壓吸引后出現(xiàn)腎內負壓情況，予以調整灌注壓力和流量后腎內壓力恢復正值。初始腎內壓力9～22 mm Hg，(14.7±3.2)mm Hg；最高腎內壓力12～24 mm Hg，(17.3±2.6)mm Hg；最低腎內壓力-4～7 mm Hg，(2.1±3.0)mm Hg。所有患者均順利完成手術，均可于術后收集到負壓吸引出來的碎石。手術時間25～37 min，(29.3±2.5)min。手術前后心率、血壓、體溫均在正常范圍。術后1天復查腹部平片，雙J管均放置到位，手術前后腹平片見圖3、4，殘留結石最大直徑約1 cm 9例，約0.5 cm 15例，<0.3 cm 9例。術中術后均無并發(fā)癥，術后2天出院，總住院時間4～5天。所有患者術后1個月返院取出雙J管。術后2個月復查腹部平片及泌尿系B超，28例未見結石殘留，5例見結石碎片殘留于腎下極，直徑<0.3 cm。

圖1 自制測壓吸石輸尿管擴張鞘示意圖，1.透明鞘體，外表有長度刻度；2.測壓通道接口；3.密封膠墊；4.引導鞘芯；5.負壓密封環(huán)；6.負壓吸引通道；7.引導鞘連接部；8.鞘體末端測壓通道開口圖2 自制測壓吸石輸尿管擴張鞘和Olympus P5輸尿管軟鏡 圖3 術前腹部平片提示左腎盂1.8 cm單發(fā)結石(A)，術后2天見結石碎片<0.2 cm(B) 圖4 術前腹部平片提示右腎盂1.2 cm單發(fā)結石(A)，術后2天見結石碎片<0.3 cm(B)

3 討論

近期對于軟鏡的并發(fā)癥以術后全身反應綜合征和尿源性膿毒血癥的討論居多[3,4]，鐘文等[5]認為軟鏡碎石術后患者出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征與患者結石為感染性結石、結石體積過大、灌注液體流量過大以及輸尿管推送鞘內徑小有關系。軟鏡手術過程中，若灌注流量過大或水流出不暢，很容易導致腎內壓力升高，當腎內壓力長時間處于較高的狀態(tài)時，容易導致腎集合系統(tǒng)內細菌隨液體反流入血造成感染。所以于輸尿管軟鏡碎石術中控制腎內壓力非常重要。

負壓吸引配合經(jīng)皮腎鏡治療腎結石可以人為在術中控制腎內壓力于安全范圍，并且可于術中將擊碎的結石經(jīng)擴張器通過負壓吸出。上述特點通過本研究使用的輸尿管擴張鞘，也可移植到輸尿管軟鏡碎石術中來。我們使用的輸尿管擴張鞘較普通擴張鞘直徑大，液體流出通道寬，鞘壁帶有測量腎內壓力的副通道，于吸引接口連接負壓吸引泵后，不僅可以吸出腎集合系統(tǒng)內液體降低腎內壓，還可實時監(jiān)控腎內壓力，可以有效避免出現(xiàn)腎盂內液體反流入血的情況。

在輸尿管軟鏡碎石術中配合使用負壓吸引，術者可根據(jù)壓力監(jiān)測，及時調整灌注流量、壓力或負壓吸引大小，在術中能夠將腎內壓力盡量降低至安全范圍內。黃韜等[6]的研究顯示，當腎盂內壓力≥30 mm Hg的時間超過45 s時，術后發(fā)熱的發(fā)生率明顯增加。盡管我們提倡軟鏡碎石術全程于低壓力范圍進行，但若腎內壓力變?yōu)樨搲海瑒t會導致積水的腎集合系統(tǒng)塌陷，使操作空間變小。若不及時調整軟鏡焦距，會造成視野模糊，加之患者呼吸等因素，若此時開啟激光碎石極易發(fā)生腎集合系統(tǒng)損傷。本組6例術中行負壓吸引時出現(xiàn)腎內壓力為負值情況，均及時停止操作，加大灌注量后恢復壓力為正值，使手術正常順利進行。故輸尿管軟鏡碎石術中配合負壓吸引，將腎內壓力控制于正壓低值范圍為最佳。

在負壓吸引控制下，若術中腎內壓力處于低壓狀態(tài)，可以適當加大灌注流量，以保證鏡下視野清晰。術中視野清晰，可使術者正常順利完成手術，特別是腎盂內出血或腎內有感染者，可以加速手術的進行，對于大體積結石也可以達到同樣效果。故我們認為，輸尿管軟鏡碎石術中配合負壓吸引，能夠有效應對腎盂內出血、尿液混濁等視野不清的情況，同時也可以將手術適應證擴大至結石體積較大者。

本研究使用Olympus P5輸尿管軟鏡，自制輸尿管擴張鞘內徑為F12.3，兩者之間可允許最小直徑為1.9 mm的結石碎片通過。根據(jù)術中鏡下所見，以及術前、術后影像學檢查對比，我們認為若術中將結石粉碎至略大于200 μm鈥激光光纖尖端，結石碎片可于術中隨水流吸引至體外。本組均為沙化碎石，術中將結石碎片吸引至體外，可減輕術后排石負擔，且術中負壓吸引清石，可在一定程度上減少結石術后掉落至腎下盞而導致完全清石率下降的情況。術中清石過程中可使用邊碎石邊吸石的方法，此法宜使用在腎積水較輕的情況下，可使腎盂內手術情況變?yōu)轭愃平?jīng)皮腎鏡碎石清石術循環(huán)水狀態(tài)，利于加快碎石速度。對于積水較多者，可嘗試先碎石，后開啟負壓吸引，取出光纖后加大沖水量，將結石粉末沖吸出。

通過以上數(shù)據(jù)和影像學資料，我們認為，負壓吸引配合輸尿管軟鏡碎石讓傳統(tǒng)軟鏡碎石術中腎內壓力變得可控，讓傳統(tǒng)軟鏡原位碎石變?yōu)樗槭?、清石同時進行。該法利于手術操作，使手術順利完成，且手術安全性高。但是通過總結，我們也發(fā)現(xiàn)一些局限性：①該法使用的特制輸尿管擴張鞘外徑較大，為保證術中能夠置入腎盂內，需使用雙J管對輸尿管進行預擴張，大號即F5較F4擴張輸尿管效果要好，在保證手術安全性的同時增加了患者經(jīng)濟負擔，但輸尿管預擴張是做輸尿管軟鏡碎石術的前提，這是大多數(shù)專家的共識[2,7～10]。雖然使用的軟鏡鞘外徑較大，但是通過術前使用雙J管對患側輸尿管進行預擴張，所有患者術中均無輸尿管痙攣抱鏡、輸尿管穿孔等情況發(fā)生，說明經(jīng)過預擴張，輸尿管能夠接受外徑F15.3的外鞘。但是因為例數(shù)尚少，輸尿管能否接受該規(guī)格外徑還有待觀察。②術中使用擴張鞘進入腎盂時，最難通過的部位在輸尿管腎盂移行處。術中若不能將擴張鞘置入腎盂內，雖然負壓吸引同樣可將灌注液吸出體外，但術者不能準確了解腎內壓力情況，不可隨意調節(jié)灌注流量和壓力。③對于腎盂積水較多者，碎石過程中結石碎片會隨灌注水流沖至視野外腎盞內堆積，導致尋石困難，加大灌注流量后會加劇該情況。若開啟負壓吸引降低腎內壓力，又使得集合系統(tǒng)塌陷，導致操作困難。故選擇病例時盡量選擇無腎積水或腎積水較輕者。

總的來說，負壓吸引配合輸尿管軟鏡碎石，使該手術中腎內壓力人為可控，減少術中灌注液和細菌毒素吸收，增加手術安全性，縮短手術時間，使術中腎內結石碎片可于術中取出，減輕術后排石負擔，手術過程安全可行，正負壓力、進出流量可控，吸石效果良好。

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2 劉齊貴，王躍力，張文滔，等.宋樂明氏經(jīng)皮腎碎石清石系統(tǒng)微通道下治療上尿路結石.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8)：713-714，720.

3 高小峰，張 威，彭泳涵，等.輸尿管軟鏡碎石術后SIRS發(fā)生的高危因素分析.泌尿外科雜志(電子版)，2014，6(4)：5-9.

4 李 濤，董文培，李瑞鵬，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術后全身炎癥反應綜合征的臨床分析.臨床泌尿外科雜志，2015，30(4)：356-358.

5 Zhong W,Leto G,Wang L, et al.Systemic inflammatory response syndrome after flexible ureteroscopic lithotripsy:a study of risk factors.J Endourol，2015，29(1)：25-28.

6 黃 韜，呂 磊，王勇軍，等.超聲引導下經(jīng)皮腎鏡取石術中腎盂內壓變化與術后發(fā)熱的關系.臨床泌尿外科雜志,2013，28(4)：292-294.

7 劉齊貴，張文滔，段 娟，等.輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎結石的療效觀察.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3)：239-241.

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10 Chu L，Sternberg KM，Averch TD.Preoperative stenting decreases operative time and reoperative rates of ureteroscopy．J Endourol，2011，25(5):751-754．

(修回日期：2015-10-14)

(責任編輯：王惠群)

Application of a Self-made Pressure-measuring and Stone-extracting Ureteral Access Sheath in Flexible Ureteroscopy for Renal Stones: Report of 33 Cases

DuanKang,LiuQigui,WangYueli,etal.

DepartmentofUrology,KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Kunming650032,China

LiuQigui,E-mail:iorangetao@163.com;WangYueli,E-mail:wylmn43@163.com

Objective To investigate the application value of a self-made pressure-measuring and stone-extracting ureteral access sheath (UAS) used together with vacuum suction system during flexible ureteroscopy in the treatment of renal stones. Methods By using flexible ureteroscopy with holmium laser, a self-made ureteral access sheath (Patent No. 201520062247.6) and vacuum suction system were used to treat 33 cases of renal stones from March to April in 2015. The irrigation flow rate, irrigation pressure, and the suction level were set at 0.2 L/min, 100 mm Hg, and 10 kPa, respectively. While monitoring the renal pelvic pressure, the stones were fragmented to 0.2 mm and cleared out with the vacuum suction system. During the operation, the irrigation flow rate and pressure were adjusted according to visual field and renal pelvic pressure. Results The average initial pelvic pressure was 14.7±3.2 mm Hg (9-22 mm Hg). The average irrigation time was 29.3±2.5 min (25-37 min). There were no complications in or after operation and the vision was clear. The kidney ureter bladder (KUB) X-ray examination rechecked one day before discharge suggested 9 patients with residual stones of 1 cm in diameter, 15 patients with residual stones of 0.5 cm in diameter, and 9 patients with residual stones less than 0.3 cm. The postoperative length of hospital stay was 2 days in all the patients. One month after the operation, all the patients underwent re-examination to remove the double-J tube. Two months after the operation, the abdominal X-ray and urinary B-ultrasound examinations showed 28 cases had no residual stones and 5 cases had stone fragments less than 0.3 cm in diameter remained in the lower calix. Conclusion Use of self-made pressure-measuring and stone-extracting UAS is safe and effective, with manageable renal pelvic pressure and irrigation flow rate and satisfactory results.

Flexible ureteroscopy; Ureteral access sheath; Pressure measuring; Stone extracting; Vacuum suction

R692.4

B

1009-6604(2015)12-1107-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.015

2015-06-07)

*通訊作者，E-mail：iorangetao@163.com(劉齊貴)；wylmn43@163.com(王躍力)