中國(guó)境內(nèi)唯一一個(gè)沒(méi)有公立醫(yī)院的地級(jí)市宿遷,如今正在由政府財(cái)政全額出資,建造一所大型三甲公立醫(yī)院。以醫(yī)療市場(chǎng)化成為改革標(biāo)桿的宿遷,為何重新伸出政府之手?十余年來(lái)宿遷民營(yíng)化的醫(yī)療改革遇到了什么問(wèn)題?
南方周末記者 劉薇 發(fā)自宿遷、南京
春節(jié)假期剛過(guò),年初七,宿遷第一人民醫(yī)院的工地就開(kāi)工了。
在穿宿遷而過(guò)的京杭運(yùn)河和古黃河道之間,一片開(kāi)闊的土地上,占地面積330畝、約33個(gè)足球場(chǎng)大的醫(yī)院聳立其間。醫(yī)院主體工程已經(jīng)完工,正在進(jìn)行內(nèi)部和外部裝修,部分行政人員已搬進(jìn)醫(yī)院辦公。
計(jì)劃2014年年底投入使用的宿遷第一人民醫(yī)院,正在加緊追趕工期,期望兌現(xiàn)2015年9月正式對(duì)外營(yíng)業(yè)的承諾。
從2011年籌劃開(kāi)始,宿遷要建一所大型公立醫(yī)院的消息,就引來(lái)爭(zhēng)議重重——十余年前,宿遷因迫于經(jīng)濟(jì)落后的窘境,決定將醫(yī)院、學(xué)校賣掉,籌集城市發(fā)展資金。宿遷因此成為中國(guó)境內(nèi)唯一一個(gè)沒(méi)有公立醫(yī)院的地級(jí)市,也是公立醫(yī)院民營(yíng)化改制的試驗(yàn)田。
如今,十余年過(guò)去,宿遷卻要由政府財(cái)政全額出資,舉全市之力,建造一所2000張床位的大型三甲公立醫(yī)院。
這所名為宿遷市第一人民醫(yī)院的公立醫(yī)院,據(jù)稱是宿遷自1996年建市以來(lái)政府投資的最大規(guī)模單體建筑。18億元的投資全部由市級(jí)財(cái)政承擔(dān)、醫(yī)務(wù)人員給事業(yè)單位編制,成為政府的“親兒子”。
以醫(yī)療市場(chǎng)化成為改革標(biāo)桿的宿遷,為何重新伸出政府之手?
“我們很務(wù)實(shí)的”
“我們宿遷是很靈活的,能發(fā)揮市場(chǎng)作用的時(shí)候,就發(fā)揮市場(chǎng)作用,市場(chǎng)不行了,政府就要補(bǔ)一補(bǔ)”,針對(duì)建設(shè)三甲公立醫(yī)院的初衷,宿遷市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)、新聞發(fā)言人程崇高對(duì)南方周末記者稱。
決策是2011年繆瑞林任市委書記時(shí)作出的,經(jīng)由三任書記貫徹至今。
為建設(shè)這所大體量的三甲醫(yī)院,宿遷計(jì)劃由市級(jí)財(cái)政分批投入16個(gè)億資金,因?yàn)榻ㄔO(shè)難度和周期遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期,投入目前已追加到18個(gè)億。
扶持政策也配套而出。為了招來(lái)好醫(yī)生,政府批準(zhǔn)了2000多個(gè)編制,目前已經(jīng)招聘了400余名醫(yī)務(wù)人員,因?yàn)殚_(kāi)業(yè)日期從去年底推遲到2015年9月份,這些醫(yī)生由財(cái)政發(fā)放基本工資,并被分批送到北京、上海等三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)。
借鑒南京鼓樓人民醫(yī)院改制成功的經(jīng)驗(yàn),新建的第一人民醫(yī)院也“拉”來(lái)了和鼓樓醫(yī)院水平相當(dāng)?shù)慕K省人民醫(yī)院合作。說(shuō)“拉”并不夸張,因?yàn)橐婚_(kāi)始江蘇省人民醫(yī)院并不樂(lè)意合作,后來(lái)通過(guò)省衛(wèi)計(jì)委的協(xié)調(diào),才最終達(dá)成了合作。
省衛(wèi)計(jì)委的人一開(kāi)始也并不贊成宿遷再建一所大型公立醫(yī)院,建議要集中精力把現(xiàn)在的醫(yī)院辦好。宿遷沒(méi)同意,并最終說(shuō)服了省衛(wèi)計(jì)委。
但也有主管部門人士至今仍認(rèn)為這是在走回頭路。當(dāng)時(shí)他們做過(guò)測(cè)算,認(rèn)為從平均床位等指標(biāo)看來(lái),宿遷的醫(yī)療資源水平并不低,沒(méi)有必要由政府來(lái)另外興辦醫(yī)院。
據(jù)其透露,在過(guò)去幾年中國(guó)家為了推進(jìn)醫(yī)改給予了公立醫(yī)院大量投入,但宿遷因?yàn)樵缫褯](méi)有公立醫(yī)院,錯(cuò)過(guò)了這些補(bǔ)貼。
“不是改革風(fēng)向變了,而是一種實(shí)事求是的選擇”,程崇高稱,一些學(xué)者、方方面面的意見(jiàn),認(rèn)為宿遷不應(yīng)該再搞公立醫(yī)院,希望保持宿遷樣本的完美性?!暗覀兪呛軇?wù)實(shí)的,還是要首先滿足老百姓對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的渴求”。
只有一座三乙醫(yī)院
優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏,正是宿遷民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十余年發(fā)展后最大的瓶頸。
根據(jù)宿遷市衛(wèi)生局提供的數(shù)字,至2013年底,全市醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)84億元,衛(wèi)技人員21080人,床位19085張。與改革之初的醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)4.95億元、8000余名衛(wèi)技人員、床位5000余張相比,增長(zhǎng)速度高于宿遷周邊地區(qū),也常被用來(lái)證明開(kāi)放市場(chǎng),民營(yíng)化體制更有利于醫(yī)療服務(wù)供給的增加。
改制之利不止這一點(diǎn)。
因?yàn)楦闹坪蟮拿駹I(yíng)醫(yī)院可以不必受招標(biāo)約束自主采購(gòu)藥品,藥品和器械進(jìn)價(jià)要明顯低于政府招標(biāo)采購(gòu)價(jià),多名民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)證明“至少低十個(gè)點(diǎn)”。進(jìn)價(jià)的降低,使民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定藥品銷售價(jià)格時(shí),有一定的降價(jià)空間,為了吸引患者前來(lái)就診,民營(yíng)機(jī)構(gòu)會(huì)讓出一部分利潤(rùn)給患者。
服務(wù)態(tài)度也有明顯改進(jìn),“患者到了我們醫(yī)院,才是真正的上帝”,工人醫(yī)院院長(zhǎng)陳斯凡對(duì)南方周末記者稱。
然而,醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的提升,至少到目前,都還沒(méi)有帶來(lái)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量的同速提高。
醫(yī)療質(zhì)量高低,難有具體標(biāo)準(zhǔn),一位專業(yè)醫(yī)生認(rèn)為,復(fù)雜手術(shù)的開(kāi)展情況,可以作為評(píng)判的指標(biāo)之一。
宿遷鐘吾醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)韓炳智對(duì)南方周末記者稱,最近幾年,醫(yī)院發(fā)展很快,業(yè)務(wù)量每年都在以20%,甚至30%的速度發(fā)展,但只是增長(zhǎng)了一些常見(jiàn)病多發(fā)病。一些大一點(diǎn)的手術(shù),比如胸科的食道癌手術(shù),這幾年反而在萎縮,原來(lái)一年能做60臺(tái),現(xiàn)在也就20臺(tái)左右。
工人醫(yī)院院長(zhǎng)陳斯凡也承認(rèn),在幾乎全部是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宿遷,醫(yī)療技術(shù)水平的提升相對(duì)緩慢。
作為一個(gè)550多萬(wàn)人口的地級(jí)市,宿遷至今仍只有一座三乙級(jí)別的醫(yī)院,其他醫(yī)院均在二級(jí)和以下水平,且發(fā)展實(shí)力不均,城區(qū)內(nèi)發(fā)展較好的二級(jí)醫(yī)院也就四五家。而周邊同樣行政級(jí)別的地級(jí)市淮安,三級(jí)醫(yī)院就有3家。
在此背景下,一些復(fù)雜的手術(shù)、對(duì)醫(yī)療技術(shù)要求較高的病,患者多會(huì)選擇到附近的南京、上海就醫(yī),不僅患者負(fù)擔(dān)增加,醫(yī)保也流失嚴(yán)重。
宿遷民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)十余年發(fā)展后,“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足”成為宿遷市政府再次出手打造公立醫(yī)院的理由。
孤島效應(yīng)
理應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)出質(zhì)量更好、更有利于患者的醫(yī)療服務(wù)供給的民營(yíng)化改制試驗(yàn)田,經(jīng)過(guò)十余年的自由生長(zhǎng),并未在數(shù)量和質(zhì)量上都結(jié)出令人特別滿意的果實(shí)。
類似于中國(guó)民營(yíng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展初期的“個(gè)體戶”和“合伙制”階段,宿遷民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,目前外部大資本進(jìn)入的不多,其管理理念和競(jìng)爭(zhēng)手法也多處于民營(yíng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的初期,一些高端民營(yíng)醫(yī)院目前并未在宿遷出現(xiàn)。
這和最初宿遷公立醫(yī)院改制時(shí)引入的民營(yíng)資本的基因有關(guān)。
十年前拍賣醫(yī)院時(shí),除了最大的市人民醫(yī)院由南京鼓樓醫(yī)院和金陵藥業(yè)以股份制的方式進(jìn)行了改造,其他醫(yī)院(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院),多數(shù)被宿遷本地特別是醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的人購(gòu)買,賣價(jià)一般在幾百萬(wàn)左右。
例如,宿遷工人醫(yī)院的購(gòu)買者,就是原來(lái)在宿遷鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作的醫(yī)生陳斯凡。其和幾個(gè)“兄弟”合資購(gòu)買了工人醫(yī)院這塊牌子,醫(yī)院發(fā)展資金多靠親戚朋友貸款和醫(yī)院職工集資。
業(yè)務(wù)量排名第二的鐘吾醫(yī)院,是2002年改制初期,由原宿遷人民醫(yī)院二十幾個(gè)科室主任集體出走,從零建設(shè)的一所二級(jí)醫(yī)院。
只有與南京鼓樓醫(yī)院和金陵藥業(yè)合作的股份制醫(yī)院人民醫(yī)院,是宿遷民營(yíng)化改制中,少有的引入外部資本的“靠強(qiáng)”式合作,這所醫(yī)院目前已從原來(lái)的二級(jí)醫(yī)院發(fā)展為三乙醫(yī)院,成為宿遷目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)桿。
程崇高對(duì)南方周末記者稱,十余年發(fā)展下來(lái),宿遷二級(jí)以上醫(yī)院的易手率并不高,最初買下醫(yī)院的人基本都還在。
“說(shuō)實(shí)話,我們這些人原來(lái)都是醫(yī)生,也沒(méi)有學(xué)過(guò)管理知識(shí)?!表n炳智稱,醫(yī)院要發(fā)展難免有所局限。
而醫(yī)院成立之初為了留住人才而設(shè)計(jì)的均股制,也在后來(lái)限制了鐘吾醫(yī)院的發(fā)展速度。決策效率低下,買個(gè)設(shè)備,有的股東愿意投資,有的股東不愿意投資,拖延了整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展速度。在醫(yī)院盈利是用于醫(yī)院發(fā)展,還是給股東們多分點(diǎn)現(xiàn)實(shí)的利益上,不同人也有不同想法。
更內(nèi)里的原因是,改制后醫(yī)院老板從政府換成了個(gè)人,但賺錢方式并沒(méi)有變,依然是和大環(huán)境一樣的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。鐘吾醫(yī)院韓炳智副院長(zhǎng)坦言,在缺失了政府財(cái)政投入這一塊收入后,民營(yíng)醫(yī)院不僅難以改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”,甚至更嚴(yán)重。
盈利模式不變,醫(yī)療服務(wù)的需求又在持續(xù)增長(zhǎng),即便不能處理技術(shù)要求更高的復(fù)雜手術(shù),常見(jiàn)病和多發(fā)病的處理已經(jīng)足以支撐醫(yī)院每年20%的業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)。老板們自然不愿意花大力氣在短期難見(jiàn)效益的醫(yī)療水平提高上。
同時(shí),孤島宿遷在周邊均是公立醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中,面對(duì)公立醫(yī)院素有的體制優(yōu)勢(shì),也很難招聘到更優(yōu)秀的人才。
2003年畢業(yè)于徐州醫(yī)學(xué)院的王士平,雖然家就在宿遷,他還是在畢業(yè)后選擇留在徐州,因?yàn)椤八捱w都是民營(yíng)醫(yī)院了,不想回來(lái)”。
你會(huì)選擇公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院?王反問(wèn)南方周末記者。他認(rèn)為,無(wú)論是從醫(yī)生能力的培養(yǎng)、病患的數(shù)量和質(zhì)量還是身份待遇,目前民營(yíng)醫(yī)院都還無(wú)法和公立醫(yī)院相比。
工人醫(yī)院院長(zhǎng)陳斯凡也指出優(yōu)質(zhì)人才難招,他們年前本來(lái)簽約了四個(gè)博士生,過(guò)完年都沒(méi)來(lái)。在宿遷,招聘一個(gè)醫(yī)學(xué)博士,都是市長(zhǎng)出面簽約,“別的地方哪會(huì)這么興師動(dòng)眾?”陳斯凡問(wèn)。
不過(guò),公立醫(yī)院能在多長(zhǎng)大程度上改善延攬優(yōu)質(zhì)人才的問(wèn)題,還是個(gè)未知數(shù)。當(dāng)?shù)匾晃幌嚓P(guān)人士尖銳地說(shuō),“主要還是沒(méi)有優(yōu)質(zhì)人才愿意來(lái)宿遷這個(gè)窮地方吧,跟公立還是民營(yíng)的有多大關(guān)系?”
艱難升級(jí)
“技術(shù)不發(fā)展,終歸要走到盡頭”,韓炳智稱,經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展,民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)也漸漸意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題,大家聚在一起經(jīng)常討論,醫(yī)院如果要繼續(xù)做大,未來(lái)肯定要在人才和技術(shù)上主動(dòng)投入,至少要把原來(lái)那些不正規(guī)的東西去掉。
南方周末記者在宿遷走訪發(fā)現(xiàn),一些發(fā)展較好的民營(yíng)醫(yī)院,幾乎都在大興土木,擴(kuò)建門診樓、住院樓。人民醫(yī)院2013年新投入使用了一座外科大樓,副院長(zhǎng)張榮林稱,投資了2.5個(gè)億,全部靠的是醫(yī)院自身十幾年來(lái)的收入積累。
鐘吾醫(yī)院十幾年發(fā)展下來(lái),也一直在改善硬件。從原來(lái)租用的一片只有200張床位的平房區(qū)搬出,建設(shè)了自己的門診大樓,500張床位的住院樓,目前一座新的住院樓仍在建設(shè)中。
除了硬件的改善,資本也在逐步換代升級(jí)。
2012年,鐘吾醫(yī)院和上市公司上海復(fù)星醫(yī)藥達(dá)成了合作,復(fù)星出資9900萬(wàn),控股了鐘吾醫(yī)院55%的股權(quán)。
復(fù)星醫(yī)藥進(jìn)入后,帶來(lái)了更加先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和更穩(wěn)定的資金投入。僅僅一個(gè)財(cái)務(wù)報(bào)表,復(fù)星來(lái)的財(cái)務(wù)總監(jiān)就提出來(lái)很多問(wèn)題,管理越來(lái)越規(guī)范。
不過(guò),即便是復(fù)星這樣的醫(yī)藥上市公司控股后,在引進(jìn)更優(yōu)秀的人才和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)上目前也還沒(méi)有更多作為。“當(dāng)初合作的時(shí)候,對(duì)方說(shuō)我們有很強(qiáng)的醫(yī)療資源,可以幫助鐘吾發(fā)展,但兩年下來(lái)還沒(méi)有明顯的成效?!?/p>
韓炳智稱,對(duì)方也牽過(guò)一兩次線,但合作最終都沒(méi)談成?!岸际巧虾D暇┖芘5墓⑨t(yī)院,我們這個(gè)地方太小,這點(diǎn)回報(bào)人家也看不上,沒(méi)有動(dòng)力和你合作。”
韓炳智很期待國(guó)家正在推的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策,“如果醫(yī)生真能流動(dòng)起來(lái),對(duì)我們或許是個(gè)好事”。
親兒子和干兒子
就在此時(shí),政府決定再次出手。
對(duì)于正在發(fā)展中的民營(yíng)經(jīng)濟(jì),是給予其足夠的耐心,讓其發(fā)展壯大,防止公立醫(yī)院對(duì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的虹吸作用;還是及時(shí)彌補(bǔ)市場(chǎng)不足,政府再次出手,以公立醫(yī)院的體制優(yōu)勢(shì)參與競(jìng)爭(zhēng)?管理者能否在面對(duì)親兒子和干兒子時(shí),制定公平的競(jìng)爭(zhēng)政策?
“這些問(wèn)題,我們都想過(guò)”,程崇高對(duì)南方周末記者稱,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是宿遷的招牌,政府肯定不會(huì)希望他們都死掉。因此,在第一人民醫(yī)院招聘時(shí),特別承諾不會(huì)從本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)中挖人才。
盡管有這樣的承諾,還是讓民營(yíng)醫(yī)院很擔(dān)心,“現(xiàn)在醫(yī)生都是自由流動(dòng)的,人家就愿意去,政府難道不讓去?”一位民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)對(duì)南方周末記者稱。
事實(shí)上,確實(shí)也有部分當(dāng)?shù)孛駹I(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生選擇跳槽到新建的第一人民醫(yī)院,已經(jīng)是宿遷最好醫(yī)院的人民醫(yī)院也有三四個(gè)人選擇跳槽。
王士平是眾多來(lái)自宿遷周邊城市的應(yīng)聘者之一。據(jù)其估計(jì),目前已經(jīng)招聘的近500個(gè)人中,大概有三分之一來(lái)自宿遷本地醫(yī)院。有著近10年工作經(jīng)驗(yàn)、剛剛深造后碩士畢業(yè)的普外科醫(yī)生王士平很想進(jìn)入一家大型公立醫(yī)院磨練技術(shù)。
公立醫(yī)院目前仍然是醫(yī)生選擇的主流,這從第一人民醫(yī)院相比宿遷其他民營(yíng)醫(yī)院更容易的招聘就可以看出,“公立醫(yī)院目前仍有巨大的優(yōu)勢(shì),除非政府主動(dòng)退出,否則民營(yíng)醫(yī)院根本沒(méi)法和公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)”,王士平說(shuō)。
出于對(duì)未來(lái)的種種擔(dān)心,一位當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的負(fù)責(zé)人甚至給政府負(fù)責(zé)人打電話,請(qǐng)其對(duì)當(dāng)初“不會(huì)再建公立醫(yī)院”的承諾負(fù)責(zé)。
還有一些民營(yíng)醫(yī)院也伸手向政府要編制了,并稱政府也在考慮,看能否給民營(yíng)醫(yī)院一些空編,實(shí)際不由財(cái)政負(fù)擔(dān)。
既然由此帶來(lái)一系列阻力和質(zhì)疑,宿遷為什么不引入外來(lái)資本興建這所三甲醫(yī)院,而一定要自己來(lái)建?
程崇高稱,宿遷的大門一直開(kāi)著,事實(shí)上是沒(méi)有人來(lái)投資,“宿遷決定建第一人民醫(yī)院,是在2011年”,當(dāng)時(shí)國(guó)家的醫(yī)改還在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性,社會(huì)辦醫(yī)政策尚不明朗,社會(huì)資本也沒(méi)有像現(xiàn)在一樣涌現(xiàn)。
但一位當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)人士對(duì)南方周末記者稱,醫(yī)院建設(shè)過(guò)程中,也有社會(huì)資本表達(dá)了想要參與的意思,衛(wèi)生局也上報(bào)了,政府回復(fù)暫時(shí)先不考慮。
事實(shí)上,政府考慮出手,除了受困于宿遷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的困境,還有諸多其他現(xiàn)實(shí)的考慮。
比如,沒(méi)有一個(gè)技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在,招商引資都有了瓶頸,程崇高稱這是切膚之痛。再比如,遇到SARS、禽流感等公共衛(wèi)生事件,民營(yíng)醫(yī)院動(dòng)員起來(lái)總沒(méi)有公立醫(yī)院那么順手。
即便是在現(xiàn)在,宿遷依舊是江蘇經(jīng)濟(jì)最落后的地級(jí)市,排名一直墊底,境內(nèi)至今沒(méi)有鐵路。舉政府之力創(chuàng)辦的這所公立醫(yī)院,未來(lái)發(fā)展靠什么?
程崇高反復(fù)強(qiáng)調(diào),現(xiàn)在給第一人民醫(yī)院的一些特殊政策,都是為了在“親兒子”還小時(shí),扶上馬,送一程。日后為了讓其發(fā)展得更好,依舊要放到市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng),肯定不會(huì)給特殊政策,“宿遷的門已經(jīng)打開(kāi)了,肯定不會(huì)再關(guān)回去了”。
既有公立醫(yī)院、又有民營(yíng)醫(yī)院的宿遷醫(yī)療市場(chǎng),是各取所長(zhǎng)增加了宿遷醫(yī)療市場(chǎng)的豐富性,還是公立醫(yī)院的政策優(yōu)勢(shì)減緩了宿遷民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?這些都有待時(shí)間檢驗(yàn)。
盡管目前選擇了公立醫(yī)院,但王士平總感覺(jué)十年后的自己,技術(shù)修煉成功,還是會(huì)走向民營(yíng)醫(yī)院:政府財(cái)政壓力加大,社保不堪重負(fù),一定會(huì)打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的格局?!艾F(xiàn)在的事業(yè)單位改制,就是破除公立醫(yī)院體制優(yōu)勢(shì)的一個(gè)信號(hào),到時(shí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或許才能獲得真正發(fā)展?!?/p>