下頜角弧形截骨線的設計與臨床意義＊

陶俊良

（1.南陽醫(yī)學高等?？茖W校解剖教研室，河南南陽473003；2.武漢大學公共衛(wèi)生學院，武漢430071）

下頜骨位于面部下方，是面部下1／3的主要組成部分，下頜角是決定臉型的重要因素。東方女性以卵圓形或者瓜子形的面部為美，如果下頜角肥大會使面部呈現(xiàn)方形臉，被認為缺少女性的溫柔與嫵媚。因此，下頜角截骨術逐漸開展起來，下頜角截骨整形術也成為面部整形的重要內容［1-3］。目前，臨床應用的手術有下頜角區(qū)全層截骨、下頜骨外板矢狀截骨、聯(lián)合使用角區(qū)截骨和下頜骨外板矢狀截骨、下頜骨磨削等4 種術式［4-5］。無論采取哪種術式，術前截骨線的設計至關重要，如果截骨線設計不合理，術后會出現(xiàn)第2下頜角、下頜管內神經(jīng)血管束損傷、兩側不對稱、下頜頸骨折等并發(fā)癥［6］。艾玉峰［7］報道在下頜角截骨術中并發(fā)癥發(fā)生率最高的依次為：截骨線不協(xié)調（80.0%），雙側不對稱（16.0%），頦神經(jīng)損傷（l.8%），術中大出血（1.5%）。各種術式皆有其優(yōu)、缺點，手術者應針對每例患者的具體情況采用特定的方法以獲得其個性的下頜角形態(tài)［5，8］。作者認為術前設計出安全合理的截骨線是手術成功的保證。為此，本文對150例共300側下頜骨進行了觀測，根據(jù)解剖學特征設計出了定位準確、安全并且符合美學要求的弧形截骨線，為臨床最大限度減少并發(fā)癥和獲得最佳手術效果提供了解剖學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成人正常離體下頜骨150例，共300側，左右對稱，無發(fā)育畸形，部分下頜骨牙齒大部分脫落，但牙槽骨保持完整，不影響本研究。因男性做下頜角截骨整形術的人群也日益增多，故對性別不做區(qū)分。器械：手提小型電鋸；高速渦輪機長細鉆；雙腳規(guī)；直尺；游標卡尺（精確度0.02mm）。

1.2 觀測方法與內容

1.2.1 下頜管距下頜骨下緣的距離 用與下頜管粗細相當?shù)膶Ыz經(jīng)下頜孔插入下頜管，直至頦孔。用高速渦輪機長細鉆沿下頜管在骨面的體表投影處鉆4～5個小孔，以看到導絲為準，從而探明下頜管的走行，然后用手提小型電鋸沿下頜管的走行從兩側鋸開，暴露下頜管全長。如圖1所示，對下頜骨進行標注，下牙槽弓平均高度以F點為代表，A1為下頜孔，下頜支與下頜體反折處為O 點，F(xiàn)O 的延長線交下頜支后緣于A 點。OB為O 點至下頜角的連線，OC 為O 點至下頜緣的距離。OB、OC分別交下頜管于B1、C1。E1點為頦孔，E1E 為頦孔至下頜緣的距離，D1為E1C1水平距離的中點，自D1向下引垂線交下頜緣于D 點。X 為可在B1B 上移動的點，以調整不同截骨線的弧度及弧線的最凸部位。根據(jù)求美者的個性化需求設計出A-X-C、A-X-D 和A-X-E 共3條弧形截骨線。用雙腳規(guī)和游標卡尺對A1A、B1B、C1C、D1D、E1E 進行測量。每個項目測量3次，取其平均值。

1.2.2 截骨線后端點與牙槽弓、下頜孔的位置關系 觀測截骨線后端點與牙槽弓、下頜孔三者的位置關系，統(tǒng)計三者在一條直線上的概率，為確定截骨線后端點的位置尋找最直接的標志。

1.2.3 弧形截骨線前端與下頜牙的對應關系 D 點與下頜牙的對應關系（牙齒脫落者以牙槽窩為標志）可分為：在第2前臼齒和第1臼齒之間（P4M1位）；在第1臼齒下方（M1位）；在第1臼齒和第2臼齒之間（M1M2位）；第2臼齒下方（M2位）；在第2臼齒和第3臼齒之間（M2M3位），共5種情況。E 點即頦孔與下頜牙的對應關系可分為：在第1前臼齒下方（P3位）；在第1前臼齒和第2前臼齒的下方（P3P4位）；在第2前臼齒的下方（P4位）；在第2前臼齒和第1臼齒的下方（P4M1位）；在第1臼齒的下方（M1位），共5種類型。統(tǒng)計E點、D 點在各個位置出現(xiàn)的概率，目的是在手術中想通過標志明顯的牙位來確定截骨線前端的位置。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析，各項測量所獲取的數(shù)據(jù)均行左右側配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 下頜管相關數(shù)據(jù)的測量結果 根據(jù)統(tǒng)計結果下頜骨在A、B、C、D、E各點的最大截骨寬度分別為（10.05±4.00）mm、（15.06±2.88）mm、（8.08±3.88）mm、（6.09±3.45）mm、（7.06±3.56）mm，如超過此寬度則有損傷下頜管內血管神經(jīng)的危險。結果見表1。統(tǒng)計結果顯示在300 側下頜骨中，有288側A1點位于FA 直線上，即F點、O 點與A1點三點共線的概率為96%，可得出絕大多數(shù)下頜孔與下牙槽弓位于同一平面。

圖1 下頜骨測量線及截骨線設計圖

表1 下頜管相關數(shù)據(jù)的測量結果（±s，mm，n＝300）

表1 下頜管相關數(shù)據(jù)的測量結果（±s，mm，n＝300）

截骨線 測量值（min～max）最大截骨寬度A1A 14.02±2.23（13.02～17.00）10.05±4.00 B1B 21.06±3.90（16.50～26.80） 15.06±2.88 C1C 14.08±3.68（11.10～19.82） 8.08±3.88 D1D 13.60±2.80（12.00～18.50） 7.06±3.56 E1E 14.55±3.34（13.50～21.60）6.09±3.45

2.2 E點、D 點與下頜牙的對應關系 截骨線A-X-E 的前端點E在P4位的概率最高達78%，截骨線A-X-D 的前端點D在M2位的概率為82%。結果見表2。

表2 E點、D 點與下頜牙的對應關系（%，n＝300）

3 討 論

自1997年歸來等［9］首次報道了“一次性下頜角弧形截骨術”，能有效避免第2下頜角現(xiàn)象，截骨曲線更符合東方人的審美觀點，現(xiàn)已成為主流術式。那么，如何進行弧形截骨線的設計就成為手術成敗的關鍵。

3.1 下頜管的走行特點及意義 在顯露下頜管的過程中發(fā)現(xiàn)下頜骨的外側板是由較厚的骨密質構成，致密堅硬，鋸切難度較大。外側板向內經(jīng)過一薄層骨松質后到達下頜管的管壁，下頜管的管壁為一薄層骨密質，故下頜管為走行在骨松質間的一條薄壁骨密質管道，該結果與付升旗等［10］報道相符。自下頜孔開始，下頜管成弧形向前下走行，C1至E1段下頜管的走行基本與下頜緣平行，下頜管的這種走行特點為設計弧形截骨線提供了依據(jù)，截骨線盡量與下頜管的走行保持平行，根據(jù)臨床經(jīng)驗，截骨線距下頜管至少保留5 mm 的距離，這樣既能保證截骨線的優(yōu)美線形又不會傷及下頜管內的血管神經(jīng)束。根據(jù)表1的結果，在A、B、C、D、E各點的截骨量不能超過最大截骨寬度，否則就有損傷血管神經(jīng)的危險。

3.2 下頜孔與牙槽弓的位置關系 下頜孔為下頜管的起始端，下頜神經(jīng)及下牙槽動靜脈經(jīng)此孔進入下頜管。在觀測中發(fā)現(xiàn)，下頜孔與下牙槽弓在同一平面上的概率為96%，這在以往的文獻中未見報道。該發(fā)現(xiàn)的意義在于方便確定截骨線上端的位置，一般認為截骨線上端不應超過下頜孔的高度，因下頜孔中點距下頜支后緣的平均距離為（14.02±2.23）mm，最小距離只有13.02mm。而O 點在結構上是牙槽弓的磨牙區(qū)、下頜支的反折區(qū)，在功能上是下頜骨重要的應力部分［11］。如果截骨線上端過高易向上延伸損傷顳下頜關節(jié)或引起髁突頸骨折，也易引起該區(qū)應力下降，影響咀嚼功能。故建議截骨線的后端A 點不宜過高，盡可能不高于下頜孔平面。

3.3 弧形截骨線的設計 下頜角截骨術并不是要消滅下頜角，而是讓下頜角的曲線變得更加流暢自然，更加符合美學要求。截骨時還應考慮求美者的個性化需求?；谏鲜鼋Y果，本文設計了3條弧形截骨線，即A-X-C、A-X-D 和A-X-E 弧線，基本能夠滿足各種類型求美者的需求（圖1）。3條截骨線的后端 均 為A 點，截 骨 線 的 前 端C 點、D 點、E 點 可 借 活 體 標 志 來確定，C點位于下頜支前緣的下方，D 點、E 點可分別位于在M2位和P4位下方?；⌒谓毓蔷€的最凸點為X 點，即截骨后新下頜角的位置，X 點可以在B1B 段移動，以調整新下頜角的弧度，因X 點在O 點與下頜角的連線上，保證了新下頜角在正常位置。3條弧形截骨線分別適用于不同的求美者。A-X-C截骨線最安全，但截骨量較少，適合下面部輪廓并不嚴重過寬者選用；對于下面部較寬、下頜角角度大、下頜骨升支較短者，可選取弧線A-X-D，該截骨線適合多數(shù)求美者；下頜角肥大伴有頦部肥大并且要求進一步手術縮窄面下部寬度者可選用弧線A-X-E。但需要注意E 點不宜前移過多，否則截下的骨塊將太長而不易完整取出［12］。

3.4 臨床意義 （1）實用：目前，臨床上X 線片是下頜角手術的首選參考，具體骨量的切除仍主要憑借術者的經(jīng)驗［13］。該截骨線的設計可以把憑借經(jīng)驗的模糊做法變得科學、量化。由于患者頭顱骨與X 線片的比例尺約為1∶1，所以，術前在下頜骨X 線片上設計截骨線即相當于在下頜骨表面設計截骨線［12］。術前把求美者的頭部X 線片輸入電腦，可按此方法借助于畫圖工具設計出完美的弧形截骨線，然后直接與求美者交流，可以達到最佳滿意度，也可最大限度減少醫(yī)療糾紛。截骨線的設計是借助于活體標志來確定的，這種根據(jù)下頜骨解剖學特點設計的截骨線具有標志明顯、易于操作、便于推廣的優(yōu)點。（2）安全：下頜管的走行為一條弧線，3條截骨線均走行在下頜管的下方，為基本平行于下頜管的弧線，距下頜管距離都大于5mm，不會損傷下頜管內的血管神經(jīng)，也不會明顯降低下頜骨的咬合力。下頜角肥大程度、下頜管距下頜角的距離、術后下面部擬縮小的程度等因素決定截骨寬度，截除下頜角達到明顯改善臉型的目的即可，不宜過寬。（3）美觀：截骨線兩端留下的是弧線，與下頜骨的邊緣銜接平滑自然；有效避免了直線截骨、三角塊截骨后第2下頜角的出現(xiàn)。以保留下的骨量為衡量標準，可在安全范圍內截除較寬的下頜角，以獲得最大限度的對稱、美容效果。避免了兩側截骨過量或不足、不對稱等情況，克服了用其他截骨方法截骨寬度不易掌握等缺點。

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