心肺運動試驗在頻發(fā)室性早搏患兒心臟儲備功能檢查中的應(yīng)用分析＊

吳克義

（浙江省溫州市平陽縣人民醫(yī)院兒科 325400）

室性早搏（VPC）是小兒最常見的心律失常癥狀之一，可發(fā)生于健康小兒或各類先天性、后天性心臟病小兒，臨床癥狀輕重不等［1］。而頻發(fā)性VPC（FVPC）則嚴重影響患兒活動能力和生活質(zhì)量，也是各類心血管疾病的危險因素之一，需要進行干預(yù)治療［2］。目前，臨床中主要依據(jù)平板運動試驗評價運動耐量，該試驗對FVPC診斷有一定價值，但由于平板運動試驗不能對運動中氣體代謝和運動耐力進行測定，不能反映受試者心臟儲備功能，使其臨床應(yīng)用受到了限制［3］。心肺運動試驗可以對運動中心肺功能指標進行監(jiān)測，從整體水平反映機體能量代謝和氣體代謝情況，已經(jīng)成為臨床上評價心臟儲備功能的重要方法［4］。為探討心肺運動試驗在FVPC 患兒心臟儲備功能檢查中的應(yīng)用效果，作者進行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年5月本院收治的FVPC學齡前期、學齡期患兒74例作為研究組，納入標準［5］：（1）所有患兒均存在胸悶、心悸及不明原因的反復(fù)嘆氣樣呼吸等臨床癥狀；（2）經(jīng)常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖診斷為FVPC；經(jīng)超聲心動圖檢查、胸部X 線片檢查未發(fā)現(xiàn)心臟形態(tài)學異常，患兒無器質(zhì)性心臟病。其中男42 例，女32 例；年齡3～6 歲，平均（4.2±1.3）歲；平均病史（2.4±1.3）年。選擇同期門診體檢的健康兒童60例作為對照組，其中男18例，女12例；年齡3～6歲，平均（4.4±1.1）歲，所有受試兒童家屬均自愿參加研究，簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。兩組兒童年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 心肺運動試驗 應(yīng)用德國康訊公司生產(chǎn)的POWERCUBE心肺運動測試系統(tǒng)，試驗步驟參考美國心臟病協(xié)會制定的兒童心肺運動試驗指南進行操作。所有受試兒童試驗前先進行常規(guī)心電圖檢查排除平板運動試驗絕對禁忌證，準備好急救用品，并向家屬做好解釋工作。測定標準容積的定標筒和標準定標氣體，進行容量定標和氣體定標，保證室內(nèi)溫度在21～23 ℃，連接12導聯(lián)心電圖，佩戴好面罩，并與傳感器相連，然后按照改良Bruce方案進行亞極量運動試驗，應(yīng)用線性遞增法。觀察患兒心率和心律變化，并記錄耐力參數(shù)和氣體代謝參數(shù)。

1.2.2 運動試驗終止標準［6］（1）受試者心率達到（220-年齡）×85%；（2）受試者不能堅持試驗，經(jīng)鼓勵后放棄跑動；（3）出現(xiàn)成對的VPC、室上性心動過速、室性心動過速、心房撲動、心房顫動、Ront現(xiàn)象、眩暈、共濟失調(diào)等；（3）受試者ST 段水平型或下斜型壓低大于或等于0.1mV，持續(xù)時間大于或等于2min；（4）運動10min以上，患兒心率雖未達標但心率和耗氧量已不再增加。

1.2.3 VPC陽性指征［7］（1）試驗中出現(xiàn)VPC 增多 或運 動前無VPC運動中出現(xiàn)VPC≥5次／min；（2）運動前存在VPC＜5次／min，運動中增加100%以上；（3）運動前存在VPC≥5次／min，運動中增加50%以上；（4）出現(xiàn)成對的VPC、室上性心動過速、室性心動過速、心房撲動、心房顫動、Ront現(xiàn)象、受試者ST 段水平型或下斜型壓低大于或等于0.1mV，持續(xù)時間大于或等于2min，出現(xiàn)暈厥。

1.2.4 心肌酶譜檢查 研究組患兒于治療前、后分別抽取肘靜脈血5 mL，對照組患兒抽取1次肘靜脈血5 mL，3 500r／min離心10min，分離血清，-80 ℃低溫保存，集中檢測，應(yīng)用美國Encore公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀測定兩組兒童血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）。

1.2.5 效果評價 研究組患兒根據(jù)臨床情況給予磷酸肌酸藥物、美托洛爾治療，每周門診隨訪1次，記錄治療效果，療程8周。分別于治療前、后進行心肺運動試驗和血清心肌酶譜檢查，對照組進行一次心肺運動試驗和血清心肌酶譜檢查，比較兩組結(jié)果差異。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 FVPC患兒治療前、后與對照組兒童心肌酶檢查結(jié)果 74例VPC 患 兒 治 療 前24h 發(fā) 生VPC 次 數(shù) 為（4 872.87±982.75）次，治療后24h發(fā)生VPC次數(shù)為（2 877.91±872.21）次，治療前、后VPC次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組患兒治療前、后血清CK、CKMB、α-HBDH 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。數(shù)據(jù)未列出。

2.2 FVPC患兒治療前、后與對照組兒童心肺運動試驗氣體代謝參數(shù)結(jié)果比較 治療前研究組最大攝氧量（VO2max／kg）、每搏攝氧量（VO2max／HR）、無氧閥時每搏攝氧量（VO2／HR AT）、達到無氧閥時攝氧量（VO2AT）、無氧閥占預(yù)計最大攝氧量百分比（AT／VO2max pred）均顯著低于對照組（P＜0.05），治療后，研究組以上指標均較治療前顯著升高（P＜0.05）。見表1。

表1 FVPC患兒治療前、后與對照組兒童心肺運動試驗氣體代謝參數(shù)結(jié)果比較（±s）

表1 FVPC患兒治療前、后與對照組兒童心肺運動試驗氣體代謝參數(shù)結(jié)果比較（±s）

t1，P1：研究組治療前與治療后比較；t2，P2：研究組治療前與對照組比較；t3，P3：研究組治療后與對照組比較。

組別 n VO2 max／kg［mL／（kg·min）］VO2 max／HR（mL）VO2 AT［mL／（kg·min）］VO2／HR AT（mL）AT／VO2 max pred（%）研究組 治療前 74 22.6±7.1 9.2±1.4 15.2±3.1 6.2±1.4 51.2±7.8 治療后 74 27.2±6.1 11.3±2.8 17.7±3.2 8.5±1.3 68.7±13.4對照組 60 28.9±6.1 12.5±3.1 19.4±3.8 8.8±1.4 78.5±18.2 t1，P1 2.875，0.017 2.596，0.041 2.674，0.035 2.789，0.028 3.230，0.004 t2，P2 2.957，0.011 2.653，0.037 2.732，0.032 2.873，0.017 3.562，0.000 t3，P3 0.338，0.627 1.004，0.073 2.587，0.043 0.452，0.563 2.893，0.015

表2 FVPC患兒治療前、后與對照組兒童心肺運動試驗運動耐力結(jié)果比較（±s）

表2 FVPC患兒治療前、后與對照組兒童心肺運動試驗運動耐力結(jié)果比較（±s）

t1，P1：研究組治療前與治療后比較；t2，P2：研究組治療前與對照組比較；t3，P3：研究組治療后與對照組比較。

組別 n TET（min） HR rest（次／min） HR AT（次／min） HR max（次／min） Load max（W） Load AT（W）研究組 治療前 74 5.9±1.8 88±24 136±28 168±27 128±22 109±26 治療后 74 7.5±1.5 86±21 145±26 184±26 145±45 122±41對照組 60 8.5±2.4 88±18 160±37 194±32 158±48 140±51 t1，P1 2.773，0.019 0.332，0.823 2.691，0.031 2.734，0.032 2.693，0.031 2.632，0.033 t2，P2 3.215，0.005 0.012，0.956 2.956，0.008 3.214，0.003 2.863，0.015 3.122，0.006 t3，P3 2.632，0.033 0.342，0.837 2.743，0.031 2.586，0.045 2.552，0.043 2.813，0.017

2.3 FVPC患兒治療前、后與對照組兒童心肺運動試驗運動耐力結(jié)果比較 治療前研究組總運動時間（TET）、無氧閥時心率（HR AT）、最大心率（HR max）、最大運動量（AT／VO2max pred）和無氧閥時功量（Load AT）均顯著低于對照組（P＜0.05），治療后，研究組以上指標均較治療前顯著升高（P＜0.05），研究組治療前后靜息心率（HR rest）無顯著變化，與對照組比較差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

FVPC是兒科常見的心律失常之一，也是各類心血管疾病的危險因素之一，嚴重影響患兒活動能力和生活質(zhì)量。目前，臨床上對于FVPC的發(fā)病機制仍未完全明確，一般認為FVPC的發(fā)生可能與患兒心臟活動增強、自主神經(jīng)紊亂、感染、情緒變化以及心室傳導功能異常等有關(guān)［8］。由于FVPC 患兒每搏輸出量降低，通常只有竇性心律的20%左右，心室充盈減少，排血量降低，患兒血流動力學和氣體代謝受到嚴重影響。目前，臨床上通常依據(jù)心電圖運動試驗對疑似FVPC 患兒進行診斷，通過患兒運動耐量來判斷是否存在耐量問題，并根據(jù)心電圖監(jiān)測結(jié)果判斷是否存在FVPC。該種方法雖然可以對FVPC進行診斷，但無法真實反映受試者心臟儲備功能，使其臨床應(yīng)用受到了限制。心肺運動試驗可以對運動中心肺功能指標進行監(jiān)測，從整體水平反映機體能量代謝和氣體代謝情況，已經(jīng)成為臨床上評價心臟儲備功能的重要方法［9］。

本研究選擇本院收治的74例FVPC 患兒和60例健康兒童進行對照研究。研究組患兒給予磷酸肌酸藥物、美托洛爾治療，治療后患兒VPC次數(shù)顯著降低，治療有效。從兩組治療前后心肌酶譜檢測結(jié)果比較來看，研究組患兒治療前后血清CK、CKMB、α-HBDH 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與對照組比較差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其原因主要因為心肌酶譜主要是反映心肌損傷的重要指標［11］，而本組FVPC 患兒并未出現(xiàn)器質(zhì)性疾病，因此心肌酶與對照組并無明顯差異。這一結(jié)果也表明對于FVPC患兒應(yīng)用心肌酶譜檢查具有一定局限性，應(yīng)根據(jù)臨床資料進行綜合判斷。而通過對兩組心肺運動試驗的分析來看，心肺運動試驗不僅可以反映受試者氣體代謝情況，還可以反映運動耐力情況，對FVPC 患兒的診斷和治療具有一定價值。本研究中治療前研究組VO2max／kg、VO2max／HR、VO2／HR AT、VO2AT、AT／VO2max pred 均顯著低于對照組（P＜0.05）。其中VO2max代表人體最大負荷時攝氧能力，是衡量受試者運動能力的重要客觀指標，而VO2／HR 則可以反映心功能狀態(tài)，AT 則是反映機體氧利用能力［10-12］。本研究結(jié)果表明FVPC 患兒雖然心肌酶譜沒有異常，但患兒運動能力明顯降低，運動狀態(tài)下心功能和機體氧利用能力明顯降低。而治療后，研究組VO2max／kg、VO2max／HR、VO2／HR AT、VO2AT、AT／VO2max pred均較治療前顯著升高，表明經(jīng)過治療后患兒氧利用能力有效提高，運動耐力也得到提高。同時也提示，臨床上僅通過心肌酶譜檢查可能不能完全反映小兒心臟儲備能力，可能會出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象。除此之外，心肺運動試驗還可以通過患兒心率、做功和運動時間對患兒運動耐力進行評估。本研究中，治療前研究組TET、HR AT、HR max、AT／VO2max pred和Load AT 均顯著低于對照組，治療后，研究組以上指標較治療前顯著升高，表明治療后FVPC患兒運動耐力得到有效提高，這對提高FVPC 患兒生活質(zhì)量具有重要意義。對于3～6歲學齡前、學齡期小兒進行心臟儲備功能測試操作簡單，同時可以反映小兒心臟儲備能力，對FVPC診斷有一定價值。

但本研究也存在一定限制，如沒有對心肺運動試驗和心功能試驗進行比較，沒有對心肺運動試驗的敏感性和特異性進行分析等，作者將在下一步研究工作中進一步研究，以期完善。

綜上所述，心肺運動試驗可以反映FVPC 患兒心臟儲備功能，對FVPC診斷具有重要價值。

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