彩超監(jiān)測(cè)參數(shù)積分用于評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的臨床研究

秦 虹 張軍喜 常明秀 王 蕾

河南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院（鄭州，450002）

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)。內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、形態(tài)、血供、局部?jī)?nèi)分泌改變等是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素。評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的方法有免疫組化法、內(nèi)膜活檢等有創(chuàng)檢查和彩色多普勒超聲檢查，由于彩色多普勒超聲為無(wú)創(chuàng)檢查，日益受到臨床工作者的青睞。筆者在參考大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，制訂經(jīng)陰道彩色多普勒超聲參數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)特定時(shí)期子宮內(nèi)膜生理指標(biāo)的參數(shù)積分評(píng)估妊娠結(jié)局，旨在為制定子宮內(nèi)膜容受性綜合評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年2月～2013年11月在本院輔助生殖中心接受夫精人工授精（AIH）的261例婦女為研究對(duì)象，年齡26～31歲，均有正常排卵，且排除了子宮畸形、子宮及雙側(cè)附件腫物等異常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲測(cè)量 使用 GE－Voluson－Expert730型彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率為6.0～10.0MHz。患者取膀胱截石位（不必充盈膀胱），超聲探頭放入陰道內(nèi)緊貼陰道后穹隆，對(duì)宮頸進(jìn)行檢查，并仔細(xì)觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜的厚度、回聲、子宮內(nèi)膜“蠕動(dòng)波”、內(nèi)膜基底層血流顯示狀況、子宮動(dòng)脈血流灌注等聲像圖特征，并詳細(xì)記錄。由同一醫(yī)師在人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日上午10～12時(shí)進(jìn)行陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)。

1.2.2 排卵監(jiān)測(cè) 從月經(jīng)周期的第9～10天開始，每天1次行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，記錄成熟卵泡（平均直徑≥18mm）數(shù)目，形態(tài)、大小、透聲、在卵巢內(nèi)的位置等。

1.2.3 妊娠判斷 ①生化妊娠：AIH術(shù)后15d檢測(cè)血β-hCG＞5U／ml提示妊娠。②臨床早期妊娠：確定生化妊娠后2～3周，經(jīng)陰道超聲檢查，子宮腔內(nèi)見(jiàn)妊娠囊及卵黃囊即確定為臨床早期妊娠。

1.2.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①子宮內(nèi)膜厚度：在子宮縱切面測(cè)量?jī)?nèi)膜最大厚度。②子宮內(nèi)膜類型［1］：A型為外層強(qiáng)回聲及內(nèi)層低回聲，宮腔中線明顯；B型為中部孤立強(qiáng)回聲，宮腔中線回聲不明顯；C型為均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)宮腔中線回聲。③宮腔容積。④內(nèi)膜基底層血流顯示。⑤內(nèi)膜“蠕動(dòng)波”。⑥內(nèi)膜及內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：在子宮矢狀切面內(nèi)膜與肌層交界處的暗帶區(qū)域，彩色血流最明亮處獲取多普勒頻譜，測(cè)定動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)（PI），測(cè)量3次取平均值。

1.2.5 超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo) 參考文獻(xiàn)［1－3］擬定彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)的子宮內(nèi)膜厚度、類型、宮腔容積、內(nèi)膜基底層血流顯示狀況、內(nèi)膜“蠕動(dòng)波”、PI等觀察指標(biāo)。結(jié)合多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果［1－4］，自制子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。彩色多普勒超聲參數(shù)積分為10～12分，提示其子宮內(nèi)膜容受性良好；6～9分，提示其子宮內(nèi)膜容受性不良。

表1 彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)參數(shù)指標(biāo)及評(píng)分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料描述用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

261例中妊娠143例（妊娠組），其中生化妊娠12例，臨床妊娠131例；未妊娠118例（非妊娠組）。兩組對(duì)象年齡、不孕年限、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)分分布

妊娠組與非妊娠組監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)分分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 妊娠結(jié)局比較

彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)參數(shù)積分10～12分143例，臨床妊娠率為68.56%（99／143）；參數(shù)積分≤9分118例，臨床妊娠率為37.23%（44／118）。兩組臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝26.631，P＜0.05）。

表2 妊娠組與非妊娠組一般情況比較（）

表2 妊娠組與非妊娠組一般情況比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 不孕年限 體重指數(shù)（kg／m2） 獲卵數(shù)（個(gè)）143 33.3±4.6 4.1±1.2 24.1±6.7 13.7±3.9非妊娠組 118 34.5±6.7 5.2±1.9 25.2±5.9 12.1±5.2 t－1.65 －1.80 1.39 0.790 P妊娠組0.100 0.074 0.165 0.430

表3 子宮容受性指標(biāo)評(píng)分在妊娠組與非妊娠組中分布比較［例（%）］

3 討論

本文結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、宮腔容積、內(nèi)膜基底層血流顯示、內(nèi)膜“蠕動(dòng)波”、子宮動(dòng)脈血流PI等評(píng)分分值分布在妊娠組與非妊娠組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果［1］一致。

近年來(lái)隨著彩色多普勒超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用，使得經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評(píng)估子宮內(nèi)膜的容受性成為可能。子宮內(nèi)膜容受性是決定胚胎成功種植的關(guān)鍵因素之一［5］。卵泡成熟時(shí)內(nèi)膜厚度通常為6～12mm。子宮內(nèi)膜的厚度能夠反應(yīng)內(nèi)膜的功能狀態(tài)，適宜的內(nèi)膜厚度易于胚胎著床。研究表明，當(dāng)子宮內(nèi)膜＜5mm時(shí)無(wú)妊娠發(fā)生，因而子宮內(nèi)膜的厚度與其容受性相關(guān)［6］。目前普遍認(rèn)為在輔助生殖治療中內(nèi)膜厚度要達(dá)5～8mm才能保證正常的胚胎植入［7］。子宮內(nèi)膜典型的三層結(jié)構(gòu)表現(xiàn)及厚度≥8～9mm被認(rèn)為是內(nèi)膜容受性良好的標(biāo)識(shí)［8］。

采用Gonen和Capser對(duì)子宮內(nèi)膜的分型標(biāo)準(zhǔn)［3］，不同類型的子宮內(nèi)膜其妊娠率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A型妊娠率高于C型，A型與B型、B型與C型妊娠率無(wú)差異［9］。電鏡掃描觀察子宮內(nèi)膜A、C兩型種植窗期胞飲突的形態(tài)特征顯示：C型子宮內(nèi)膜表面皺縮，較A型子宮內(nèi)膜發(fā)育差；C型子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育滯后于A型，故認(rèn)為，C型子宮內(nèi)膜其容受性相應(yīng)較差［10］。

基于子宮內(nèi)膜層與肌層具有良好的回聲對(duì)比特征，利用經(jīng)陰道三維超聲可以比較容易地獲得子宮內(nèi)膜的容積，并具有高度的可重復(fù)性和精確性［11］。Rega等［12］觀察72個(gè)體外受精及胚胎移植（IVF）周期，子宮內(nèi)膜容積＜2ml者，妊娠率與種植率顯著低下，認(rèn)為三維陰道超聲檢測(cè)內(nèi)膜容積將成為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的新參數(shù)。

通常認(rèn)為子宮動(dòng)脈PI越低，血管阻力越低；反之，血管阻力高，造成子宮動(dòng)脈血流減少，子宮放射動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈、螺旋小動(dòng)脈血流灌注下降，出現(xiàn)供血障礙，由此可能導(dǎo)致妊娠率下降。Steer等［13］發(fā)現(xiàn)在胚胎移植當(dāng)日，妊娠組PI值（2.08±0.43）與非妊娠組（2.62±0.85）比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究資料表明胚胎移植前 PI＞3.3、動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）＜0.95則受孕可能性較?。?4］。

子宮基底動(dòng)脈由子宮內(nèi)膜下基底區(qū)域延展為螺旋動(dòng)脈，供應(yīng)內(nèi)膜及其表面部分的血流。研究表明，肌層與內(nèi)膜之間的血流在胚胎種植過(guò)程中起著重要作用［15］。Lilic等［12］報(bào)道排卵前后子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下可檢測(cè)到血流分布，且子宮RI降低，妊娠成功率將顯著提高；相反，內(nèi)膜及內(nèi)膜下檢測(cè)不到血流信號(hào)，且子宮RI增高，預(yù)示妊娠率降低。Cien等［16］研究顯示：內(nèi)膜血流、內(nèi)膜下血流均存在時(shí)，預(yù)示良好的內(nèi)膜容受性，與本研究結(jié)果一致。因此，有學(xué)者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜下層和功能層內(nèi)的螺旋動(dòng)脈顯示缺失可能與不孕癥有關(guān)，也許可用來(lái)預(yù)測(cè)體外受精技術(shù)的結(jié)局［15］。

自然周期中，妊娠比非妊娠子宮內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)少，移植時(shí)期子宮肌層高頻率的收縮可導(dǎo)致著床率的降低。De［17］認(rèn)為內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)可有效預(yù)測(cè)IVF妊娠結(jié)局。近年來(lái)很多學(xué)者對(duì)圍種植期子宮的收縮情況進(jìn)行研究，認(rèn)為胚胎移植當(dāng)日子宮肌層收縮次數(shù)＞5次／min者比≤3次／min者種植率和妊娠率均顯著偏低［18］。經(jīng)陰道無(wú)法檢測(cè)到宮腔靜息壓力、量化子宮的收縮幅度及宮縮方向，而這些都可能與內(nèi)膜的容受性相關(guān)。圍排卵期肌層收縮頻率增加，月經(jīng)期肌層逆向收縮，故肌層的收縮運(yùn)動(dòng)可能在傳送精子、受精卵著床及維持妊娠中起著重要作用。一些不孕癥中可見(jiàn)到肌層雜亂收縮及反向收縮［19］。

基于此，本研究選擇上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)，自制子宮內(nèi)膜容受性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)超聲參數(shù)積分，對(duì)AIH的261例婦女的子宮內(nèi)膜的容受性進(jìn)行全面評(píng)估。結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)參數(shù)積分10～12分與≤9分者臨床妊娠率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，彩色多普勒超聲參數(shù)積分，量化了子宮內(nèi)膜容受性，可以用于輔助生殖中子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估。且當(dāng)彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)參數(shù)積分較高時(shí)，表明子宮內(nèi)膜容受性較好，獲得臨床妊娠的幾率也較大。由于本文例數(shù)有限，結(jié)果有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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