宮腔鏡聯(lián)合宮腔操作鉗在藥物流產(chǎn)后宮內(nèi)殘留的應(yīng)用分析

陳雪媛

浙江省武義縣第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（321200）

宮內(nèi)妊娠物殘留是人工流產(chǎn)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，易導(dǎo)致不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、宮腔粘連及不育的發(fā)生，因此需對(duì)患者進(jìn)行再次清宮處理。常規(guī)清宮術(shù)主要依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，可能因探不到或刮不盡殘留的胚物，而過(guò)度搔刮子宮極易導(dǎo)致宮腔粘連、不孕不育等遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1－2］。近年來(lái)，宮腔鏡診斷和治療在臨床日益普及，因其在直視下清除殘留物或定位刮宮，避免了對(duì)子宮的過(guò)度盲刮，而越來(lái)越受到臨床醫(yī)生與患者的青睞［3］。本次研究回顧性分析了本院使用宮腔鏡聯(lián)合宮腔操作鉗對(duì)64例藥物流產(chǎn)后妊娠殘留的患者進(jìn)行處理的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月～2014年6月在本院就診的藥物流產(chǎn)后胚胎殘留患者64例，年齡25.17±6.35（18～38）歲，體重55.36±9.53（41～67）kg，殘留時(shí)間51.36±10.12（25～102）d，血hCG 456.28±32.41（0～1524）U／L。兩組患者在年齡、體重、病程及血hCG等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)患者意愿進(jìn)行分組，其中接受宮腔鏡操作29例（宮腔鏡組），傳統(tǒng)手術(shù)35例（對(duì)照組）。所有患者均于術(shù)前行婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及B超等確診為妊娠殘留，無(wú)心、肝、肺等器質(zhì)性疾病史，近期無(wú)生殖系統(tǒng)急性感染，無(wú)手術(shù)禁忌證及相關(guān)藥物過(guò)敏史。

1.2 方法

兩組術(shù)前均復(fù)查B超及血常規(guī)、凝血功能、心電圖等。給予抗生素治療，術(shù)前3d連續(xù)口服米非司酮50mg（2次／d），術(shù)前4～6h禁食禁飲，術(shù)前2h口服米索前列醇600μg。對(duì)照組術(shù)前建立靜脈通道，并先后注射芬太尼1μg／kg、異丙酚1mg／kg，待患者麻醉穩(wěn)定后行負(fù)壓吸引操作，術(shù)中患者肢體活動(dòng)影響手術(shù)者追加異丙酚用量，術(shù)中全程心電監(jiān)護(hù)。宮腔鏡組麻醉用藥與術(shù)中監(jiān)護(hù)同對(duì)照組。術(shù)前囑咐患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)沖洗、消毒外陰、陰道，鋪消毒單、巾。2%利多卡因棉簽置入宮頸管1min共2次，放置窺陰器暴露宮頸，以0.9% 氯化鈉注射液作為膨?qū)m介質(zhì)。排出導(dǎo)管內(nèi)氣泡后將宮腔鏡置入宮頸口，經(jīng)宮頸管逐步進(jìn)入內(nèi)口到宮腔，檢查有無(wú)宮腔畸形及占位病變，確定胚胎殘留組織的具體位置（鏡下多為陳舊性灰黃色或暗紅色組織，質(zhì)地較硬），逐步退出鏡體，再次觀察宮腔及宮頸管情況。使用專(zhuān)用宮腔操作鉗（杭州桐廬醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，圖1）夾取宮腔內(nèi)胚胎殘留組織，經(jīng)宮腔鏡檢查至無(wú)組織殘留，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：無(wú)效，患者不能耐受術(shù)中操作引起疼痛，肢體活動(dòng)明顯影響手術(shù)操作，追加丙泊酚至安靜后繼續(xù)手術(shù)；有效，患者術(shù)中疼痛可耐受，出現(xiàn)有輕微肢體活動(dòng)，但能配合手術(shù)；顯效，患者術(shù)中安靜，無(wú)肢體活動(dòng)。有效率＝顯效率＋有效率。②宮頸擴(kuò)張觀察：無(wú)效，6.5號(hào)宮頸擴(kuò)張器無(wú)法進(jìn)入宮腔，需改為常規(guī)擴(kuò)宮；有效，進(jìn)入宮腔有一定阻力；顯效，進(jìn)入宮腔未遇阻力。③記錄從手術(shù)開(kāi)始到手術(shù)結(jié)束時(shí)異丙酚用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用。④統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)前后的費(fèi)用情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料百分?jǐn)?shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 專(zhuān)用宮腔操作鉗（A整體 B操作端）

2 結(jié)果

2.1 宮口擴(kuò)張情況

兩組宮口擴(kuò)張擴(kuò)張效果均良好，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.079，P＝0.778），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中疼痛情況

宮腔鏡組的有效率雖略高于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.135，P＝0.713）。

2.3 手術(shù)前后一般情況

宮腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間與對(duì)照組比較明顯減少（P＜0.05），異丙酚用量、手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

宮腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.5 手術(shù)費(fèi)用情況

宮腔鏡組的手術(shù)費(fèi)用與總費(fèi)用與對(duì)照組相比均明顯較高（P＜0.01），手術(shù)前后檢查費(fèi)用及藥物費(fèi)無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組宮口擴(kuò)張情況比較［例（%）］

表2 兩組手術(shù)前后一般情況比較（）

表2 兩組手術(shù)前后一般情況比較（）

組別 異丙酚量（ml） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min） 術(shù)后出血時(shí)間（d）宮腔鏡組 118.31±9.89 2.54±1.18 6.34±2.11 8.67±1.99 1.61±0.52對(duì)照組 115.27±10.23 4.96±1.25 6.21±2.20 8.24±1.26 4.33±1.09 t 1.201 －7.907 0.240 1.050 －12.315 P 0.234 0.000 0.811 0.298 0.000

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

表4 兩組手術(shù)費(fèi)用比較（元，）

表4 兩組手術(shù)費(fèi)用比較（元，）

組別 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 藥物費(fèi) 總費(fèi)用宮腔鏡組 463.29±6.37 1335.14±96.37 185.69±11.47 1967.54±98.11對(duì)照組 465.15±6.54 536.31±20.10 181.43±10.12 1163.22±25.89 t－1.146 47.873 1.578 46.650 P 0.256 0.000 0.120 0.000

3 討論

再次清宮手術(shù)是臨床上處理人工流產(chǎn)術(shù)后胚胎殘留較常用方法，除此之外，藥物性刮宮、中醫(yī)中藥等保守性治療也能夠會(huì)發(fā)揮一定的作用，但療效未得到肯定［4］。因此臨床上往往建議胚胎殘留患者再次行清宮手術(shù)［5］。而在手術(shù)過(guò)程中，因胎盤(pán)組織機(jī)化，與子宮壁緊密粘連，通過(guò)盲刮清除宮腔內(nèi)殘留胚物可能一次或多次清宮不全，易導(dǎo)致反復(fù)刮宮，從而損傷子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致患者術(shù)后月經(jīng)減少、閉經(jīng)、宮腔粘連甚至不孕等，給患者造成生理及心理上的損害［6－8］。而宮腔鏡技術(shù)則在宮腔內(nèi)疾病的診斷和治療上顯示出特有的優(yōu)勢(shì)，在宮腔鏡的輔助下，先用檢查鏡評(píng)估殘留胎物體積、位置及與子宮內(nèi)膜結(jié)合的緊密程度，然后準(zhǔn)確地去除殘留胚胎組織，從而很好地解決胚胎殘留患者再次清宮術(shù)的盲目性，有效的避免清宮術(shù)的二次或多次損傷［9］。

另外，本次研究中改用了一種專(zhuān)用的宮腔操作鉗，針對(duì)宮腔操作進(jìn)行了設(shè)計(jì)上的細(xì)微改變，其操作端的中心凹陷空洞抓持咬合力強(qiáng)，抓持物不易脫落，而操作鉗尾端黑色螺紋的可旋轉(zhuǎn)性能夠幫助其旋擰掉咬合端的宮內(nèi)物。在宮腔鏡檢查的引導(dǎo)下，能直接準(zhǔn)確有效地夾取宮腔妊娠殘留物，手術(shù)時(shí)間短，相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，使用方便，安全有效。本次研究結(jié)果顯示，宮腔鏡組及對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、異丙酚用量及蘇醒時(shí)間上并無(wú)明顯差異，表明在熟練掌握宮腔鏡檢查與操作后，應(yīng)用宮腔鏡檢查聯(lián)合專(zhuān)用宮腔操作鉗與傳統(tǒng)清宮手術(shù)一樣可以快速有效處理胚胎殘留；另外，與對(duì)照組相比，宮腔鏡組術(shù)中出血量以及術(shù)后出血時(shí)間明顯減少，且術(shù)后子宮穿孔、宮腔黏連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，表明宮腔鏡檢查聯(lián)合專(zhuān)用宮腔操作鉗能夠減少宮腔內(nèi)黏膜及血管損傷，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因可能在于：傳統(tǒng)的刮宮術(shù)多依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，由于無(wú)法直視宮腔內(nèi)情況而具有一定的盲目性，且因缺少宮腔鏡的再次檢查而無(wú)法保證殘留組織徹底清除。尤其對(duì)于子宮位置欠佳、宮腔形態(tài)不良的患者，其再次胚胎殘留的發(fā)生率就會(huì)更高。然而宮腔鏡手術(shù)也存在著自身局限性，其TURP綜合征、靜脈空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且較危險(xiǎn)，尤其在產(chǎn)后子宮創(chuàng)面出血過(guò)多的情況下，宮內(nèi)壓力過(guò)大、子宮創(chuàng)面血管開(kāi)放易造成空氣栓塞，一旦發(fā)生后果往往十分嚴(yán)重，因此需按照規(guī)范操作嚴(yán)格實(shí)行［10－11］。其次，宮腔鏡組手術(shù)費(fèi)用高于傳統(tǒng)的清宮術(shù)，這也是多數(shù)患者選擇傳統(tǒng)手術(shù)的重要原因。因此，在臨床實(shí)踐中手術(shù)方式的選擇上需結(jié)合患者意愿進(jìn)行。此外，宮腔操作鉗操作對(duì)醫(yī)生的要求較高，其適用范圍及操作技巧需要在訓(xùn)練中靈活掌握，因此系統(tǒng)化的教學(xué)與培訓(xùn)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的能力提升顯得至關(guān)重要。

綜上所言，對(duì)于藥物流產(chǎn)術(shù)后胚胎殘留的患者，應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合專(zhuān)用的宮腔操作鉗進(jìn)行胚胎殘留取出術(shù)，能夠減少術(shù)中出血量及術(shù)后出血時(shí)間以及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的成功率，但手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，影響其在臨床上的推廣。因此，在患者經(jīng)濟(jì)狀況允許的條件下，宮腔鏡聯(lián)合專(zhuān)用的宮腔操作鉗是更為理想的選擇。

［1］ 劉建華 .人工流產(chǎn)與繼發(fā)不孕［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，（9）：661－663.

［2］ Hm S，Aa C，Ka D，et al.A comparison of women with induced abortion，spontaneous abortion and ectopic pregnancy in Ghana.［J］.Contraception，2011，84（1）：87－93.

［3］ 夏恩蘭 .宮腔鏡應(yīng)用的新進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（12）：1－3.

［4］ 潘培芳，蔡美玲，張紅等 .雌－孕激素序貫配伍益母草沖劑治療人工流產(chǎn)后胎物殘留的研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（12）：2296－2297.

［5］ 徐曉琴，徐向榮，俞小英，等 .人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)組織物殘留的處理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，（26）：3497－3499.

［6］ 馬娜娜，王祥珍 .宮腔粘連模型的建立與評(píng)價(jià)及對(duì)生育力的影響［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2013，21（12）：807－811.

［7］ Ab H，M L，Al T，et al.Systematic review and meta－analysis of intrauterine adhesions after miscarriage：prevalence，risk factors and long－term reproductive outcome［J］.Hum Reprod Update，2014，20（2）：262－278.

［8］ Hou HY，Chen YQ，Chen X et al.Related factors associated with pelvic adhesion and its influence on fallopian tube recanalization in infertile patients［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2012，47（11）：823－8.

［9］ 宮腔鏡聯(lián)合專(zhuān)用宮腔操作鉗在胚胎殘留取出術(shù)中的應(yīng)用分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（4）：361－366.

［10］ Xu YQ，Zhang JX.Clinical study on echocardiography combined with end－tidal CO2monitoring in preventing the venous air embolism during operative hysteroscopy.［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2013，48（11）：828－32.

［11］ I S，M A，CJ L et al.Air embolism during operative hysteroscopy：TEE－guided resuscitation［J］.Journal of Clinical Anesthesia，2012，24（6）：480－486.