手動負壓吸引人工流產術技術特性的系統(tǒng)評價

張 文 吳尚純

1.北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院（100081）；2.國家衛(wèi)生計生委科學技術研究所

1991年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將手動負壓吸引人工流產術（MVA）列為最基本的生殖健康服務。2012年6月，WHO最新頒布的《安全流產指南》進一步推薦此項服務用以保護全球女性健康［1］。但是此項技術并不為國內醫(yī)生所熟悉了解。本文匯總了國內外有關文獻，通過meta分析了解MVA的技術特性。通過比較MVA與電動負壓吸引流產術（EVA）在宮頸擴張情況、術中進出宮腔次數以及受術者對噪音感受情況的異同，了解MVA的技術特性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法

利用計算機檢索中文數據庫和外文數據庫，中文數據庫包括中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBMdisc）（1978～2014年）、中國知識基礎設施工程（CNKI）數據庫（1979～2014年）、萬方數據庫（1982～2014年）、維普數據庫（1989～2014年）。外文數據庫包括 PubMed（1966～2014 年）、Cochrane Library（2014年第1期）。此外，通過Google等搜索引擎輔助查找相關文獻。追索已納入文獻的參考文獻；聯(lián)系本領域專家，獲取上述途徑不能發(fā)現的信息。檢索詞包括中文：負壓吸引、流產、人工流產、人流、手動、電動、傳統(tǒng)；英文：vacuum aspiration、minisuction、suction curettage、endometrial aspiration、manual and electr、abortion、induced abortion。

1.2 文獻的納入和排除標準

1.2.1 納入標準 研究設計：納入 MVA與EVA相比較的隨機對照試驗，語言限制為中英文。研究對象：自愿要求人工流產的育齡婦女，經門診婦科檢查、尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定和B超檢查確診早孕＜10周。術前常規(guī)檢查無異常，無心、肺、肝、腎功能不全，無生殖、泌尿系統(tǒng)急性感染，月經周期規(guī)律，無手術禁忌證。

1.2.2 排除標準 排除使用非隨機方法的試驗，如按入院日期、門診病歷、奇偶數法、就診順序等為基礎的隨機方法。排除非傳統(tǒng)EVA的試驗，如常規(guī)人工流產配伍其它特殊手術器械的試驗。排除非平行對照試驗。

1.3 結局指標及其定義

①宮頸擴張情況：包括人工流產術中宮頸擴張大小和擴張時間的情況。②術中進出宮腔次數：人工流產手術過程中，各個環(huán)節(jié)的操作出入宮腔的總次數。③受術者對噪音的感受情況：受術者對噪音程度的評價或者對噪音的感受程度。

1.4 文獻質量評價與資料提取

首先逐篇閱讀文獻題目和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻，合并重復和一稿多投的文獻。然后進一步查找初篩擬納入的文獻，逐篇閱讀原文，根據納入、排除標準確定納入文獻。文獻質量評價和資料提取由至少兩名經訓練合格的評價員背靠背完成，并交叉核對，不同意見與第三位評價員討論解決。每篇文章的質量評價根據如下提前定義好的條目來進行：隨機、分配隱藏、盲法、不完全結局資料、基線比較。這五個條目與每個試驗內部和外部偏倚的關鍵組成要素如試驗設計、執(zhí)行、報告質量密切相關［2］。根據Cochrane手冊中關于干預性系統(tǒng)評價的內容，每個條目被分為A（充分）、B（不清楚或部分符合）、C（不充分或未使用）。對于每個試驗，如果所有的條目都是A，那么這個試驗被認為是高質量的，且應被評為A級；如果所有的其它條目都是A或B，且至少有一個B，則該試驗是中等質量的且應被評為B級；如果至少一個條目是C，則該試驗是低質量的，且應該被評為C級［3］。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan5.0軟件。二分類變量采用比值比（RR）及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量，檢驗水準取α＝0.05。連續(xù)性變量采用加權均數差（WMD）及其95%CI作為療效分析統(tǒng)計量，檢驗水準取α＝0.05。文獻間異質性檢驗用卡方檢驗，檢驗水準取α＝0.1，當I2＞50%時，認為存在異質性。同質數據采用固定效應模型；有異質性者，分析異質性產生的原因，并用亞組分析和敏感性分析處理，對無法消除異質性的文獻用隨機效應模型合并分析。對不能合并分析的資料僅作描述性分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索到163篇文獻：CBM 16篇，萬方20篇，維普16篇，CNKI 42篇，中文共94篇；Cochrane Library 19篇，PubMed 50篇，英文共69篇。通過閱讀文章題目和摘要以及排除重復的文獻，初篩中文排除75篇，納入19篇；英文排除58篇，納入11篇。進一步閱讀30篇全文，嚴格根據制定的納入和排除標準仔細篩選文章，復篩排除中文17篇，納入2篇，排除英文8篇，納入3篇，最終納入5篇文獻［4－8］。

2.2 納入文獻的質量評價及文獻特征

納入5篇文獻的質量評價及特征見表1、表2。

2.3 宮頸擴張情況

該指標中只納入1篇文章，無法進行meta分析，故對其描述如下。在 Mittal等［7］的研究中，為了比較MVA和EVA的效果以及研究在宮頸處使用米索前列醇是否會易化宮頸擴張并減少相關并發(fā)癥，進行了隨機對照試驗，共納入600例研究對象，分為4組：第1組采用MVA和安慰劑，第2組采用EVA和安慰劑，第3組采用MVA和米索前列醇，第4組采用EVA和米索前列醇。該文獻記錄了所有受術者的宮頸擴張大小以及擴張時間。

表1 納入文獻質量評價

表2 納入文獻的特征

2.3.1 宮頸擴張大小 安慰劑組和米索前列醇組的宮頸擴張大小情況見表3。不論是安慰劑組還是米索前列醇組，宮頸在未擴張和擴張了1～2mm婦女比例方面，MVA組和EVA組之間差異無統(tǒng)計學意義。宮頸擴張＞2mm婦女比例，MVA組低于EVA組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.2 宮頸擴張時間 不論是安慰劑組還是米索前列醇組，MVA組均比EVA組用時少，差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表3 安慰劑組和米索前列醇組宮頸擴張大小情況比較（例）

表4 宮頸擴張時間（s，）

表4 宮頸擴張時間（s，）

組別 MVA組（n＝150） EVA組（n＝150） WMD 及95%CI P安 慰 劑 組 21.39±35.2 30.26±41.1 －8.87（－17.53，－0.21） 0.04米 索 前 列醇組 12.63±23.2 21.67±43.6 －9.04（－16.94，－1.14） 0.02

2.4 術中進出宮腔次數

本指標中共納入2篇文獻，各研究間無異質性（P＝0.39，I2＝0%），因此采用固定效應模型。結果顯示，進出宮腔次數MVA少于EVA，WMD 及95%CI 為－0.06（－0.10，－0.01），差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.01）。見圖1。

圖1 MVA與EVA術中進出宮腔次數比較

2.5 受術者對噪音的感受情況

本指標共納入2篇文獻，由于指標無法合并，因此不可進行定量的meta分析，故對其分別進行描述。Dean等［6］的研究中，共納入83例研究對象，其中MVA組41例，EVA組42例。兩組注意到了噪音的比例分別為7.3%和69.0%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。認為稍微或有一點被噪音打擾的受術者占比分別為2.4%和19.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.03）。Bird等［8］的研究中，共納入42例研究對象，其中MVA組24例，EVA組18例。兩組中分別有8.3%和44.4%的婦女認為其實施的手術方式是非常嘈雜的，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.01）。

3 結論

3.1 納入研究質量

本文共納入5篇研究（2篇B級、3篇C級），國內2篇均為C級，國外3篇中2篇B級、1篇C級?？傮w而言，國外文獻質量較高，但均缺乏A級文獻。納入的5篇研究中，每篇研究都對受試對象規(guī)定了明確的納入和排除標準；在基線平衡指標方面4篇為A級，1篇為B級，從而在比較中減少了由于基線不平衡而帶來的偏倚。納入的文獻中，有2篇為小樣本的試驗，實驗組／對照組分別為41／42和24／18，剩余的文獻相對樣本量較大，約300～600例。但是整體來看，缺乏有關MVA與EVA相比較的大樣本、多中心、隨機對照試驗，尤其在受術者對噪音感受情況方面的分析中，納入的2篇文獻樣本量都很低，因此可能會引入一定的偏倚。隨機和分配隱藏中各有2篇A級，3篇B級。盲法指標中，A級和B級各1篇，C級3篇。不完全結局報告指標中，4篇為A級，1篇為B級。提示后續(xù)相關研究應重視研究設計，以提高證據強度。

3.2 對臨床的指導意義

采用的3個指標在MVA和EVA間的差異均有統(tǒng)計學意義，且MVA均優(yōu)于EVA，證明了MVA優(yōu)良的技術特性。EVA使用金屬條常規(guī)擴宮，MVA則主張最小擴張技術，即不需要擴宮或者盡可能使用型號小的吸管，因此減少了宮頸擴張度，也因此縮短了其擴張宮頸的時間。術中進出宮腔次數方面，EVA吸管為單吸孔，易堵塞，因此需要反復進出宮腔處理，而MVA吸管為直列反向對置雙吸孔，不容易堵塞，因此通常只需要一次進出宮腔。因此，與EVA相比較，MVA減少了術中進出宮腔次數。EVA中電動噪聲、金屬器械碰擊聲容易使得受術者躁動，而MVA屬于手動、無電操作，且其吸引管質地柔軟，其器具全部為醫(yī)學標準的聚乙烯塑料材質，術中產生噪音較小。

綜上所述，目前關于MVA與EVA在技術特性方面比較的證據有限，但通過現有的最佳臨床證據可以初步認為MVA具有更加優(yōu)良的技術特性，即擴張程度輕、時間短，進出宮腔次數少以及產生噪音小。

［1］ World Health Organization.Safe Abortion：Technical and Policy Guidance for Health Systems［M］.Second Edition.Switzerland：WHO，2012.

［2］ Juni P，Altman DG，Egger M.Systematic reviews in health care：assessing the quality of controlled clinical trials［J］.BMJ，2001，323：42－46.

［3］ Higgins JPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 5.1.0 ［EB／OL］.［2015－04－24］.www.cochrane.hand book.org.

［4］ 方愛華，陳勤芳，周惠文，等.一次性手動式宮腔處置器具用于終止早孕的臨床研究［J］.中國計劃生育學雜志，2004，12（5）：292－294.

［5］ 李寧，吳玉璘，趙竹如.兩種無痛人工流產方法的臨床應用比較［J］.華北煤炭醫(yī)學院學報，2009，（6）：832－833.

［6］ Dean G，Cardenas L，Darney P，et al.Acceptability of manual versus electric aspiration for first trimester abortion：a randomized trial［J］.Contraception，2003，67：201－206.

［7］ Mittal S，Sehgal R，Aggarwal S.Cervical priming with misoprostol before manual vacuum aspiration versus electric vacuum aspiration for first－trimester surgical abortion［J］.International Journal of Gynecology and Obstetrics，2011，112：34－39.

［8］ Bird ST，Harvey SM，Nichols MD，et al.Comparing the acceptability of manual vacuum aspiration and electric vacuum aspiration as methods of early abortion［J］.J Am Med Womens Assoc，2001，56：124－126.