腹腔鏡下網(wǎng)片骶骨陰道固定懸吊術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)

張　瑋　李　麗

腹腔鏡下網(wǎng)片骶骨陰道固定懸吊術(shù)臨床應(yīng)用體會(huì)

張瑋李麗

[摘要]目的觀察腹腔鏡下網(wǎng)片骶骨陰道固定懸吊術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法選擇自愿在傳統(tǒng)單純子宮切除術(shù)和子宮切除術(shù)合并陰道前后壁修補(bǔ)基礎(chǔ)上加行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂(POP)患者7例，觀察術(shù)中出血量，手術(shù)副損傷；術(shù)后隨訪(fǎng)，獲取主觀治愈率和客觀治愈率以及術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量的影響等情況。結(jié)果平均手術(shù)時(shí)間(114.15±26.02)min,平均出血量(120±25)mL,術(shù)后會(huì)陰痛1例，無(wú)一例患者出現(xiàn)感染、泌尿系損傷及會(huì)陰血腫、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；術(shù)后陰道前后壁脫垂較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前與術(shù)后的總陰道長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后膀胱、直腸及盆腔不適癥狀明顯改善，生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量顯著提高，主觀滿(mǎn)意度85.7%。 結(jié)論在傳統(tǒng)單純子宮切除術(shù)和子宮切除術(shù)合并陰道前后壁修補(bǔ)基礎(chǔ)上加行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療POP，安全有效，可減少術(shù)后穹窿脫垂發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]盆腔器官脫垂；腹腔鏡；網(wǎng)片；骶骨陰道固定懸吊術(shù)

盆腔臟器脫垂(pelvicorgan prolapse，POP)是一種常見(jiàn)的中老年婦女盆底功能障礙性疾病，其隨年齡的增加及體內(nèi)激素水平的變化，發(fā)病率于絕經(jīng)后明顯增高[1]，嚴(yán)重影響女性的身心健康。傳統(tǒng)手術(shù)單純子宮切除術(shù)和子宮切除術(shù)合并陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)不能治療潛在的穹隆支持缺陷問(wèn)題，術(shù)后可能發(fā)生陰道穹窿脫垂。骶骨陰道固定懸吊術(shù)是利用補(bǔ)片將脫垂的陰道高位懸吊固定于骶骨韌帶，術(shù)后可恢復(fù)盆腔正常解剖和陰道軸向，維持陰道深度，目前已成為治療術(shù)后陰道穹窿脫垂的最佳術(shù)式[2-4]。我院針對(duì)盆腔臟器脫垂患者，行陰式全子宮切除術(shù)時(shí)，同時(shí)采取腹腔鏡下網(wǎng)片骶骨陰道固定懸吊術(shù)治療7例，療效滿(mǎn)意。減少了術(shù)后陰道穹窿脫垂的發(fā)生，現(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年10月至2014年6月在我科行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療POP患者7例，年齡45～70歲，平均(56.3±3.8)歲，體質(zhì)指數(shù)18.5～20 kg/m2，產(chǎn)次1～6次。

1.2病例選擇適應(yīng)證:①子宮或陰道穹隆脫垂；②子宮直腸窩疝。禁忌證：①宮骶韌帶松弛薄弱者；②泌尿系炎癥和生殖道炎癥急性期；③合并內(nèi)科疾患，其情況不允許手術(shù)者，如嚴(yán)重心臟病、活動(dòng)性肺結(jié)核等。

1.3手術(shù)步驟①全麻后膀胱截石位，先行陰式子宮切除術(shù)或陰式全子宮切除+陰道壁修補(bǔ)術(shù)；②將聚丙烯補(bǔ)片剪為一條3 cm ×10 cm的“T”型補(bǔ)片，7號(hào)絲線(xiàn)間斷固定縫合補(bǔ)片于分離后的陰道前后壁上，注意縫線(xiàn)不能穿透陰道黏膜，將游離端的補(bǔ)片放入腹腔，在穹窿處將前后壁剪短固定縫合在一起，在用可吸收縫合線(xiàn)連續(xù)縫合陰道前后黏膜；③轉(zhuǎn)腹腔鏡下操作，暴露右側(cè)結(jié)腸旁間隙，縱行打開(kāi)骶岬前腹膜，見(jiàn)右側(cè)輸尿管，打開(kāi)骶前區(qū)域，取無(wú)血管區(qū)，在沿右側(cè)骶韌帶打開(kāi)側(cè)腹膜至陰道穹窿處；④助手用紗布卷置陰道上舉穹窿，腹腔鏡下測(cè)量自穹窿起置補(bǔ)片至骶岬所需長(zhǎng)度，修剪至合適長(zhǎng)度，用不可吸收性縫合線(xiàn)將網(wǎng)片另一端間斷縫合固定于骶骨岬前縱韌帶2針；⑤1-0可吸收線(xiàn)將網(wǎng)片包埋于后腹膜。

作者單位： 241000安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

1.4術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)于采用腹腔鏡下的骶骨陰道固定術(shù)的患者，觀察手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)副損傷；術(shù)后觀察住院天數(shù)，感染發(fā)生情況；術(shù)后規(guī)律隨訪(fǎng)1年，獲取主觀治愈率和客觀治愈率(復(fù)查時(shí)患者無(wú)陰道塊狀物突出癥狀為主觀治愈，盆腔檢查以POP-Q最低點(diǎn)判斷客觀治愈)；術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量影響的調(diào)查(采用盆底不適調(diào)查問(wèn)卷)；術(shù)后對(duì)性生活質(zhì)量影響的評(píng)價(jià)(通過(guò)PISQ-31評(píng)分)。

2結(jié)果

2.1術(shù)中術(shù)后一般情況平均手術(shù)時(shí)間(114.15±26.02)min,平均出血量(120±25)mL,術(shù)后會(huì)陰痛1例，無(wú)患者出現(xiàn)感染、泌尿系損傷及會(huì)陰血腫、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。

2.2解剖學(xué)療效無(wú)手術(shù)失敗及復(fù)發(fā)病例。手術(shù)前后均行婦科檢查并進(jìn)行盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分度[5]，術(shù)后與術(shù)前自身對(duì)照，術(shù)后陰道前后壁脫垂較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)前與術(shù)后總陰道長(zhǎng)度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

注：Aa點(diǎn)：陰道前壁中線(xiàn)，距尿道外口3 cm處； Ba點(diǎn)：陰道前穹隆頂端至Aa點(diǎn)的陰道前壁上段的脫垂最為明顯的點(diǎn)；C點(diǎn)：宮頸上脫垂最為明顯的點(diǎn)；gh：陰裂長(zhǎng)度；pb：會(huì)陰體長(zhǎng)度；Ap點(diǎn)：陰道后壁中線(xiàn)，距處女膜3 cm處；Bp點(diǎn)：陰道后穹隆頂端至Ap點(diǎn)的陰道后壁脫垂最為明顯的點(diǎn)； tvl：陰道全長(zhǎng)

2.3功能學(xué)療效及性生活情況術(shù)后膀胱、直腸及盆腔不適癥狀明顯改善，生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

注：PFDI-20：盆底功能障礙問(wèn)卷；POPDI-6盆腔臟器脫垂癥狀調(diào)查表；CRADI-8：結(jié)直腸肛門(mén)困擾量表；UDI-6：泌尿生殖系統(tǒng)疾病量表6問(wèn)；PISQ-12：盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷；I-QOL：尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷

3討論

3.1腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)療效腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)適用于中重度子宮、陰道穹窿脫垂的患者。臨床采用這類(lèi)手術(shù)治療，要事先觀察患者實(shí)際的病況，然后根據(jù)陰道內(nèi)部塌陷狀況提供治療策略，全面保障手術(shù)操作流程的有效性。有學(xué)者認(rèn)為，可使用的骨盆水平懸吊的強(qiáng)勁韌帶主要有子宮骶骨韌帶、骶棘韌帶和骶骨岬前縱韌帶[6]。White等[7]認(rèn)為縫線(xiàn)固定于骶岬前區(qū)域前縱韌帶上更為牢固。我科所行腹腔鏡下骶骨固定術(shù)將補(bǔ)片固定于骶骨岬前縱韌帶。國(guó)內(nèi)外研究[2，8-11]表明骶骨固定術(shù)具有持久性、盆底解剖恢復(fù)良好及保持有一定的陰道長(zhǎng)度等特點(diǎn)，已成為手術(shù)治療子宮陰道脫垂及復(fù)發(fā)性頂端脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，治愈率為78%～100%，并且安全。我科7例患者均采用陰道骶骨固定術(shù)治療，治愈率100%，主觀條件下治愈率達(dá)80%以上，隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)。與國(guó)外研究[2]數(shù)據(jù)比較一致。

3.2骶骨陰道固定手術(shù)區(qū)域解剖及手術(shù)技巧由于骶前區(qū)血管結(jié)構(gòu)層次比較復(fù)雜，若處理不當(dāng)則會(huì)引起各種突發(fā)性病況，甚至導(dǎo)致突發(fā)性死亡。在分離暴露骶骨前縱韌帶時(shí)易撕裂骶前靜脈叢和骶正中動(dòng)脈，故最常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥為骶前區(qū)出血，出血量可達(dá)數(shù)千毫升，且止血困難。S1椎體的高度最大、第一骶前孔間距最大、骶岬與第一橫干靜脈的距離最大，因此無(wú)血管區(qū)域最大。按照醫(yī)學(xué)理論分析，S1椎體盆腔面無(wú)血管所處面域最大，其不僅是整個(gè)治療方案的難點(diǎn)，也是手術(shù)操作過(guò)程比較難控制的，應(yīng)當(dāng)按照實(shí)際病況提出科學(xué)的引導(dǎo)策略。近年來(lái)腹腔鏡手術(shù)不斷發(fā)展，采用腹腔鏡陰道-骶骨固定術(shù)能夠多方面保障患者的治療效果。S1椎體盆腔面無(wú)血管區(qū)域最大，這是腹腔鏡手術(shù)操作的關(guān)鍵區(qū)域[12]。陳禮全等[13]對(duì)16例女性尸體盆底解剖研究，骶前縱韌帶S1段、S2段、S3-S5段的厚度、最大載荷提示即骶前縱韌帶從S1-S5強(qiáng)度與剛度逐漸變小，骶前縱韌帶在S1處為厚度最厚,強(qiáng)度及剛度最大部位,也是腹腔鏡陰道-骶骨固定術(shù)最佳的縫合固定部位。我科7例均選擇右側(cè)骶前區(qū)切開(kāi)后腹膜采用骶岬作為固定區(qū)。

3.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施術(shù)中并發(fā)癥有輸尿管損傷、梗阻，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行膀胱鏡來(lái)檢查輸尿管通暢程度，若有可疑時(shí)應(yīng)即刻注射5 mL靛胭脂觀察。也可在宮骶韌帶縫合前，將盆腔邊緣至宮頸水平的輸尿管游離出來(lái)可以避免輸尿管的扭曲梗阻；術(shù)中并發(fā)癥也有腸縫合損傷；并發(fā)癥有骨盆側(cè)壁血腫、盆腔膿腫等都很少[14]；Iavazzo[15]報(bào)道網(wǎng)片侵蝕為3%骶骨骨髓炎。

總之，腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)治療中盆腔缺陷或頂端缺損療效肯定，其優(yōu)點(diǎn)有：①結(jié)合陰式及腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；②腹腔鏡術(shù)中視野清晰，且能夠避開(kāi)骶前血管區(qū)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)后不改變陰道軸向，達(dá)到解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位，并保持陰道長(zhǎng)度，術(shù)后效果滿(mǎn)意，復(fù)發(fā)率低。但此手術(shù)需要術(shù)者有嫻熟腹腔鏡手術(shù)技巧，在一定程度上限制其發(fā)展。我科7例患者采用陰道骶骨固定術(shù)效果確切，但由于本組病例數(shù)少，隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)短，尚需大樣本量及進(jìn)一步長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)加以證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]詹雪梅，楊?lèi)?ài)蓮，房昭，等. 盆腔臟器脫垂377例分析[J]. 中國(guó)婦幼保健雜志, 2008,(8):1105-1107

[2]Ganatra AM，Rozet F，Sanchez-Salas R,et al．The current status of laparoscopic sacrocolpopexy：a review[J]．Eur Urol，2009，(55)：1089-1103．

[3]Rozet F，Mandron E，Arroyo C，et al．Laparoscopic sacral colpopexy approach for genitor-urinary prolapse：experience with 363 cages[J]．Eur Urol，2005，(47)：230-236．

[4]Paraiso MF，Waiters MD，Rackley RR，et al．Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies：a comparative cohort study[J]．Am J Obstet Gynecol，2005，(192)：1752-1758．

[5]謝幸,茍文麗．?huà)D產(chǎn)科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2013：287-288

[6]Mustafa S, Amit A, Filmar S, et al. Implementation of laparoscopic sacrocolpopexy: establishment of a learning curve and short-term outcomes[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012,286(4):983-988.

[7]White AB， Carrick KS， Corton MM， et al． Opitimal location and orientation of suture placement in abdeminal sacrocolpopexy[J]．Obstet Gynecol,2009,113(5):1098-1103

[8]朱蘭，史宏暉．女性盆底障礙性疾病的腹腔鏡手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009,25(1):29-31.

[9]邵世清,韋業(yè)平. 腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)的療效臨床分析[J]. 中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科, 2013,23(3):43-48

[10]呂凈上,王慧芬,付秀虹. 腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)臨床療效觀察[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2014,30(2):142-143.

[11]張曉薇，許麗，黎燕霞. 改良腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)臨床療效評(píng)價(jià)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2013, 48(8):140-149.

[12]張曉薇,陳禮全. 陰道-骶骨固定術(shù)手術(shù)區(qū)域應(yīng)用解剖研究[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2009,25(8): 590-593.

[13]陳禮全，張曉薇. 骶前縱韌帶生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2011,27(1): 27-30.

[14]Agarwala N, Hasiak N, Shade M. Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh as graft material-Experience and results[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2007,(14)：577-583.

[15]Iavazzo C, Gkegkes ID. Osteomyelitis after robotically assisted laparoscopic sacral colpopexy[J]. Acta Inform Med, 2013,21(2):143-143.

(2014-12-18收稿2015-03-12修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.030