兩種鎮(zhèn)痛分娩方式對剖宮產(chǎn)率的影響

郭宇雯　沈　惠

作者單位： 230001　合肥　安徽省婦幼保健院產(chǎn)科

兩種鎮(zhèn)痛分娩方式對剖宮產(chǎn)率的影響

郭宇雯沈惠

作者單位： 230001合肥安徽省婦幼保健院產(chǎn)科

[摘要]目的探討硬膜外鎮(zhèn)痛分娩與水中分娩在陰道分娩中的鎮(zhèn)痛效果，對降低剖宮產(chǎn)率的影響。 方法選擇2014年1月至2014年9月我院171例住院分娩的孕婦，選擇自愿要求水中分娩組57例，鎮(zhèn)痛分娩組55例和導(dǎo)樂(自然)分娩組(對照組)59例，觀察各組的產(chǎn)程進(jìn)展、鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)后出血、胎兒評分等，評估不同鎮(zhèn)痛方式對分娩結(jié)局的影響。 結(jié)果兩種鎮(zhèn)痛方式的效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)；鎮(zhèn)痛分娩中行剖宮產(chǎn)的比例大于水中分娩，兩種方式的鎮(zhèn)痛分娩較導(dǎo)樂分娩的剖宮產(chǎn)率均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。 結(jié)論兩種鎮(zhèn)痛分娩，可以明顯提高陰道分娩的成功率，降低無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)；其中水中分娩轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛分娩成功率更高。

[關(guān)鍵詞]水中分娩；硬膜外鎮(zhèn)痛分娩；導(dǎo)樂分娩

分娩疼痛是指在分娩過程中，因子宮收縮、應(yīng)激等引起產(chǎn)婦不適的復(fù)雜的內(nèi)源性痛覺。分娩疼痛不僅會(huì)引起產(chǎn)婦的心情緊張，身心的痛苦會(huì)使產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)對分娩產(chǎn)生巨大的恐懼，導(dǎo)致子宮收縮乏力，產(chǎn)程的延長以及子宮血流量的減少，引起胎兒宮內(nèi)缺血缺氧,出現(xiàn)胎兒窘迫,對分娩疼痛的恐懼是導(dǎo)致無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一，因此分娩時(shí)正確實(shí)施鎮(zhèn)痛極為必要。同時(shí)，鎮(zhèn)痛的可行性和有效性，直接影響產(chǎn)程的進(jìn)展，對降低剖宮產(chǎn)率起到舉足輕重的作用[1]。現(xiàn)在的鎮(zhèn)痛分娩方式主要分為藥物性和非藥物性兩種；硬膜外鎮(zhèn)痛分娩是目前常用的藥物性分娩鎮(zhèn)痛方法，但其對子宮收縮力、產(chǎn)程的進(jìn)展存在一定的影響[2]。水中分娩是常用的非藥物鎮(zhèn)痛方式，依托水對人體的浮力及水溫的作用，孕婦能身心放松，肌肉、神經(jīng)放松，加速產(chǎn)程進(jìn)展，有效地減輕了產(chǎn)婦在分娩過程中疼痛。本文通過對照研究，觀察分析硬膜外鎮(zhèn)痛陰道分娩、水中陰道分娩對產(chǎn)程中子宮收縮及產(chǎn)程的影響，對降低剖宮產(chǎn)率的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014 年1月至2014年9月在我院要求陰道分娩的孕足月(孕周37～42周)、 單胎初產(chǎn)婦171例，所有產(chǎn)婦子宮收縮正常且無妊高癥、前置胎盤、胎盤早剝、先露異常等產(chǎn)科并發(fā)癥，自愿要求陰道分娩，無陰道分娩禁忌。其中，自愿要求水中分娩者57例(水中分娩組)，鎮(zhèn)痛分娩者55例(鎮(zhèn)痛分娩組)和導(dǎo)樂分娩(未給予鎮(zhèn)痛)59例(對照組)。水中分娩組平均年齡(27.6±3.4)歲，平均身高(161.9±4.4)cm，平均體重(70.6±7.5)kg，平均孕周(39.8±1.2)周；鎮(zhèn)痛分娩組平均年齡(26.7±3.2)歲，平均身高(161.4±4.5)cm，平均體重(69.1±6.2)kg，平均孕周(39.5±1.2)周；導(dǎo)樂分娩組平均年齡(27.1±3.5)歲，平均身高(162.6±4.3)cm，平均體重(68.7±7.6)kg，平均孕周(38.7±2.6)周。鎮(zhèn)痛分娩組及水中分娩均在產(chǎn)婦及家屬獲得書面知情同意并簽字后進(jìn)行；導(dǎo)樂分娩組為同期拒絕或未能及時(shí)行硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)的產(chǎn)婦。各組產(chǎn)婦年齡、身高、 體重、 孕周等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1硬膜外鎮(zhèn)痛分娩組鎮(zhèn)痛方法當(dāng)孕婦宮口開2～3 cm時(shí)， 產(chǎn)婦行 L2~3或L3~4間隙硬膜外穿刺，向頭端置管3.5 cm，注入1%鹽酸利多卡因(中國大冢制藥有限公司，批號：4H85D1)3~5 mL，觀察5 min，確定未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管，再連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵(100 mL生理鹽水含50 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：120703106)、75 mg羅哌卡因(阿斯利康醫(yī)藥有限公司，批號：LANS)。設(shè)定背景輸注量5～8 mL/h，bolus劑量為5～6 mL/次，鎖定時(shí)間15 min，阻滯平面控制在T10以下，產(chǎn)婦可以選擇自由體位或平臥位，當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)，阻滯平面控制在L2～S5，宮口近開全時(shí)，可以暫時(shí)停藥，以免影響產(chǎn)婦使用腹壓。本組除了鎮(zhèn)痛外其余監(jiān)護(hù)及治療與對照組相同。鎮(zhèn)痛參數(shù)設(shè)定：①鎮(zhèn)痛液配置 75 mg羅哌卡因+50 μg/mL舒芬太尼共100 mL溶液； ②背景輸入量5～6 mL/次； ③pCA劑量5 mL;④鎖定時(shí)間15 min， 宮口開全時(shí)停止pCA 泵按壓。

1.2.2水中分娩組鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦宮口開至4～5 cm時(shí)，被安排在一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的溫水池中，產(chǎn)婦有可以自由行動(dòng)的空間。水溫保持在 37～37.5 ℃，室溫 26～28 ℃，室內(nèi)配有音響，播放抒情音樂，或者根據(jù)產(chǎn)婦的喜好需求播放，可以有家人及有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士“二對一”的陪伴。 產(chǎn)婦入水前先行陰道檢查，了解產(chǎn)道及宮口開大、先露高低情況，評估胎兒大小，并宣傳水中分娩的優(yōu)點(diǎn)及安全性，家屬簽署知情同意書。助產(chǎn)士積極主動(dòng)與產(chǎn)婦溝通，做好心理護(hù)理，讓其充分了解水中分娩的全過程及應(yīng)對方式。孕婦在水中采取自由體位，在水中待產(chǎn)時(shí)間長的產(chǎn)婦，要及時(shí)補(bǔ)充水分及能量，每15 min 用Doppler測胎心一次，也可用胎監(jiān)機(jī)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，直至胎兒娩出[3、4]。

1.2.3未行鎮(zhèn)痛的導(dǎo)樂分娩隨機(jī)選擇要求陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦，宮口開大2 cm進(jìn)產(chǎn)房待產(chǎn)，宮口開大3 cm以上，由經(jīng)過培訓(xùn)的助產(chǎn)士全程陪伴，進(jìn)行全程胎心監(jiān)護(hù)，直至胎兒娩出。

1.2.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)婦產(chǎn)程的疼痛可分為Ⅲ級 I級指無痛、輕微腹痛或腰酸，可以忍受，不影響睡眠；Ⅱ級指明顯腹痛或腰酸伴出汗，仍可忍受，睡眠略受影響，呻吟不安，可以合作；Ⅲ級指不能忍受，大喊大叫，不能合作。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較水中分娩組剖宮產(chǎn)率明顯低于鎮(zhèn)痛分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量及剖宮產(chǎn)發(fā)生率的比較水中分娩組的產(chǎn)程時(shí)間最短，鎮(zhèn)痛分娩組產(chǎn)程時(shí)間最長，與導(dǎo)樂分娩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);水中分娩與鎮(zhèn)痛分娩兩組產(chǎn)后出血量比導(dǎo)樂組高，同時(shí)水中分娩、鎮(zhèn)痛分娩組的剖宮產(chǎn)率明顯低于導(dǎo)樂組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　3組產(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率及

3討論

決定分娩的因素主要有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，這其中有任何一個(gè)因素異常，都可能導(dǎo)致難產(chǎn)。其中產(chǎn)道和胎兒的因素是確定的，主要的變化是產(chǎn)力和精神心理因素，在產(chǎn)程的不同階段疼痛具有不同的特點(diǎn)。產(chǎn)科鎮(zhèn)痛一直是產(chǎn)科工作者的研究熱點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)模式不斷的人性化,以及社會(huì)科技的不斷發(fā)展，新的鎮(zhèn)痛理念被越來越多的產(chǎn)婦所接受，強(qiáng)調(diào)治療有效性的同時(shí)，更加關(guān)注治療的合理性、經(jīng)濟(jì)性和可操作性。目前分娩鎮(zhèn)痛有藥物性和非藥物性兩種，各種鎮(zhèn)痛方式各有利弊，如何為不同的產(chǎn)婦推薦合適的分娩鎮(zhèn)痛方式是目前產(chǎn)科工作者面臨的重要選擇，合理的鎮(zhèn)痛分娩方式，關(guān)系陰道分娩的成敗，對降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)起到至關(guān)重要的作用。

水中待產(chǎn)和分娩，是近年常用的非藥物的鎮(zhèn)痛分娩，溫水作用下，體內(nèi)兒茶酚胺釋放減少，改善子宮灌注，增加子宮的血流量，促進(jìn)節(jié)律宮縮，有利于減輕宮縮疼痛及縮短產(chǎn)程。由于整個(gè)盆底肌肉的松弛，宮頸口開大迅速，第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程明顯縮短，產(chǎn)科干預(yù)減少。水的浮力同時(shí)可以改善骨盆的經(jīng)線，提高宮縮的質(zhì)量，增加內(nèi)啡肽的釋放，讓產(chǎn)婦在心理上有安全感，水的包容作用對產(chǎn)婦的產(chǎn)道和盆腔可以起到保護(hù)的作用，大大減輕了產(chǎn)婦的疼痛，減少了會(huì)陰側(cè)切率。在分娩缸中可采取蹲、跪、坐、躺等不同自由姿勢，分娩姿勢的改變給產(chǎn)婦營造了更加舒適的體驗(yàn)使得分娩更為自然。水中分娩被國際醫(yī)學(xué)界視為“回歸自然”的安全的分娩方式，與傳統(tǒng)的分娩相比，具有自然、簡便、能加速產(chǎn)程、能減輕產(chǎn)婦分娩帶來的疼痛等優(yōu)點(diǎn)[5,6]。水中分娩的優(yōu)點(diǎn)不容置疑，但是，產(chǎn)前的嚴(yán)格評估及產(chǎn)婦是否能夠堅(jiān)持到宮口開 4～5 cm等局限，決定了水中分娩的成敗。很多產(chǎn)婦不能耐受活躍期的疼痛，而放棄選擇水中分娩；對于年齡大于35歲或小于20歲者，產(chǎn)前對水療不知情者，有流產(chǎn)史者,早產(chǎn),胎膜破裂超過24 h,頭位不正，水中分娩風(fēng)險(xiǎn)較高；水中分娩可導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對于有可疑胎兒窘迫者，水中分娩不作為首選[7]。本組資料中，水中分娩組的成功率高于硬膜外鎮(zhèn)痛分娩組，與蔡中瓊[8]所報(bào)道的一致。可能與水中分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)前經(jīng)過了嚴(yán)格的評估，胎兒的體重控制在3 500 g以下有關(guān)。

產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controIIed epiduraIanaIgesia，pCEA)是目前認(rèn)為較理想的一種藥物性分娩鎮(zhèn)痛方式，并采用低濃度局麻藥和阿片類藥物以減輕運(yùn)動(dòng)阻滯程度。本組中，產(chǎn)婦均未出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)阻滯。宮口開大2～3 cm就可以實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，在產(chǎn)程中，產(chǎn)婦可以根據(jù)疼痛情況，追加藥物或暫停用藥，如果在產(chǎn)程需要立即剖宮產(chǎn)時(shí)，可以直接增加藥物濃度，盡快開始手術(shù)為有胎兒窘迫的產(chǎn)婦爭取了寶貴的時(shí)間[9-11]。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的不足之處為：①此方法需要有麻醉師操作，并有一定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)程延長，特別是宮口近開全的減速期，使用腹壓時(shí)不敏感，導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長；③當(dāng)藥物的濃度及劑量選擇不當(dāng)時(shí)，對母嬰可能產(chǎn)生不良影響。本組研究中，有3例出現(xiàn)產(chǎn)婦趾尖麻、小腿麻；有2例打完麻醉后，發(fā)熱，但體溫沒有超過38.5℃，且均不影響髖、膝、踝的活動(dòng)，分娩后體溫正常。對于延期妊娠計(jì)劃分娩、可疑頭盆不稱，胎兒偏大等分娩前評估不佳的、要求陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，pCEA可以作為首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。本組資料中，產(chǎn)后出血量較水中分娩組和導(dǎo)樂組多，可能與產(chǎn)程延長，特別是第二產(chǎn)程延長后，宮縮乏力引起的出血增加有關(guān)，與何虹[12]報(bào)道的結(jié)果有差異。

由于沒有理想的疼痛結(jié)果變量的評估經(jīng)驗(yàn)，我們測量的結(jié)果，包括疼痛分級，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的滿意度可能具有一定的主觀性，但對陰道分娩的結(jié)局沒有影響。

讓產(chǎn)婦在清醒和無痛的情況下陰道分娩，是現(xiàn)代文明和當(dāng)代科技在分娩中的最佳體現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，給廣大產(chǎn)婦帶來了尊嚴(yán)和希望；羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥物，它具有在低濃度時(shí)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的獨(dú)特的藥理學(xué)特性，起效快，作用強(qiáng)，不影響子宮收縮和腹肌運(yùn)動(dòng)，對子宮胎盤的血流無明顯的影響。同時(shí)應(yīng)用舒芬太尼(阿片受體激動(dòng)劑)，其鎮(zhèn)痛活性、親和力較芬太尼強(qiáng)，對脊神經(jīng)和脊髓等神經(jīng)組織具有很高的親和力，可通過直接作用于脊神經(jīng)的阿片類受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可以減少各自的用量，減少藥物的副作用，但鎮(zhèn)痛的效果不減[13-15]。對于需要應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮的產(chǎn)婦，無疑是最佳的選擇。

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(2014-12-21 收稿2015-03-28 修回)

Effect of two kinds of analgesia delivery on rate of cesarean section

GuoYuwen,ShenHui

DepartmentofObstetrics,HefeiMaternalandChildHealthHospital,Hefei230001,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the analgesic effect of vaginal childbirth and the influence of epidural analgesia delivery and water birth on reducing the rate of cesarean section. MethodsA total of 171 pregnant women delivered between January 2014 to September 2014 in our hospita were chosen and randomly assigned to 57 cases of water delivery observation group, 55 cases of analgesic delivery group and 59 cases of doula labor group, then the labor progress, analgesic effects, postpartum hemorrhage, neonatal score among the groups were observed to assess the effects of delivery outcomes with different analgesic methods. ResultsAnalgesic effect of the two ways was similar, having no significant difference (P>0.05). The proportion of cesarean section with childbirth analgesia was greater than that of water delivery. The cesarean section delivery rate of analgesia labor in two ways are both lower than doula delivery,the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionTwo kinds of delivery can obviously improve the success rate of vaginal delivery and reduce no medical evidence cesarean delivery;The kind of water delivery analgesia childbirth has higher the success rate.

[Key words]Water birth; Epidural analgesia delivery; Doula

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.014