苯腎上腺素預(yù)注射用于剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后低血壓的劑量效應(yīng)

王德華　楊定東　王紹林　張　騏

作者單位： 241000　安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科

苯腎上腺素預(yù)注射用于剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后低血壓的劑量效應(yīng)

王德華楊定東王紹林張騏

作者單位： 241000安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科

[摘要]目的探討苯腎上腺素對剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后低血壓的合適預(yù)注射劑量。 方法擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦80例，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機(jī)分成4組(n=20)：苯腎上腺素預(yù)注射50 μg(P1組)、100 μg(P2組)、150 μg(P3組)和對照組(C組，無預(yù)注射)，快速輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉至胎兒取出前(控制總量≤500 mL，于L3～4間隙鞘內(nèi)注入布比卡因9 mg+嗎啡0.2 mg，注藥后隨即產(chǎn)婦平臥位靜脈注射上述不同劑量的苯腎上腺素，胎兒取出前若發(fā)生產(chǎn)婦低血壓，給予適當(dāng)(50 μg或100 μg)苯腎上腺素靜脈注射。 結(jié)果胎兒取出前低血壓發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，心動過緩發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；所有產(chǎn)婦未發(fā)生反應(yīng)性高血壓；隨著苯腎上腺素預(yù)注射劑量增加，各組產(chǎn)婦胎兒取出前平均最低收縮壓(SBP)增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并且隨著鞘內(nèi)苯腎上腺素預(yù)注射劑量的增加低血壓出現(xiàn)時間延遲且低血壓出現(xiàn)的次數(shù)及苯腎上腺素總干預(yù)劑量逐漸減小，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率,新生兒Apgar評分和臍靜脈血?dú)饨M間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論苯腎上腺素預(yù)注射100 μg聯(lián)合膠體快速輸注有利于減少擇期剖宮產(chǎn)脊麻后低血壓發(fā)生次數(shù)，心動過緩發(fā)生率較低，能較好維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]苯腎上腺素；麻醉，脊椎；低血壓；剖宮產(chǎn)術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉方法主要為椎管內(nèi)麻醉(硬膜外或脊麻)和全身麻醉。其中椎管內(nèi)麻醉較全麻對母嬰的影響更小安全性更高，對產(chǎn)婦沒有禁忌的情況下，椎管內(nèi)麻醉目前已成為首選的麻醉方法，其中脊麻是最常用的方法之一[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻最常見的副作用是低血壓， Ngan Kee[2]綜述了近2年的文獻(xiàn)表明，剖宮產(chǎn)術(shù)區(qū)域麻醉后低血壓的預(yù)防和處理目前的主流觀點(diǎn)是膠體同時輸注(鞘內(nèi)給藥時開始快速輸注)，苯腎上腺素確定為一線升壓藥，其他方法包括小劑量脊麻給藥等。但苯腎上腺素最佳的給藥方法目前仍未確定。本研究基于此，在膠體輸注的同時采用不同劑量(0~150 μg)苯腎上腺素預(yù)注射，并根據(jù)患者的血流動力學(xué)變化(HR和BP)給予適當(dāng)?shù)谋侥I上腺素干預(yù)，探討苯腎上腺素用于剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后低血壓的合適預(yù)注射劑量。

1資料與方法

1.1一般資料擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦80例，ASAⅠ或Ⅱ級，宮內(nèi)妊娠36周以上，年齡21~37歲，身高152~170 cm，體重57~94 kg，隨機(jī)分成4組(n=20)：苯腎上腺素預(yù)注射50 μg(P1組)、100 μg(P2組)、150 μg(P3組)組和對照組(C組，無苯腎上腺素預(yù)注射)。所有產(chǎn)婦無心動過緩、凝血功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和妊娠合并癥(妊娠高血壓綜合癥、前置胎盤或胎兒宮內(nèi)窘迫等)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法產(chǎn)婦入室后監(jiān)測ECG、血氧飽和度(SpO2)、HR和BP(spacelabs ultraview SL2700，USA)，胎兒取出前設(shè)定每分鐘測量一次血壓，麻醉前3次血壓均值為基礎(chǔ)值。開放外周靜脈(20 G靜脈留置針)，以15～20 mL/min速度輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉至胎兒取出前(胎兒取出前輸液量若達(dá)到500 mL則其后速度最小維持靜脈通暢)。使用腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺包(AS-E/S 新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司)于L3～4間隙穿刺，確定硬膜外腔后置入25 G腰穿針，針口朝向頭側(cè)，見腦脊液流出通暢后注入麻醉藥(布比卡因9 mg+嗎啡0.2 mg[3]，腦脊液稀釋至2 mL)，注藥時間15 s，不留置硬膜外導(dǎo)管，鞘內(nèi)注射后隨即產(chǎn)婦平臥位靜脈注射不同實驗劑量的苯腎上腺素(預(yù)注射)。胎兒取出前若發(fā)生產(chǎn)婦低血壓(SBP≤90 mmHg或較基礎(chǔ)值下降超過20%時)，根據(jù)血壓下降程度及上一次苯腎上腺素注射后血壓反應(yīng)給予50 μg或100 μg苯腎上腺素靜脈注射。若出現(xiàn)心動過緩(HR<60 次/min)，給予適當(dāng)劑量阿托品，胎兒取出后行Apgar評分和臍帶血?dú)夥治?。催產(chǎn)素使用后常規(guī)給予阿扎司瓊，以期減少嗎啡所致術(shù)后惡心嘔吐及瘙癢發(fā)生率。麻醉穿刺困難及胎兒取出前麻醉效果欠佳而使用靜脈輔助藥[4](如氯胺酮)的產(chǎn)婦排除統(tǒng)計。

1.3觀察指標(biāo)①采用針刺皮膚法測定感覺阻滯平面，每5分鐘一次，記錄最高感覺阻滯平面；②記錄胎兒取出前各組低血壓、心動過緩和反應(yīng)性高血壓(SBP較基礎(chǔ)值升高超過20%時)發(fā)生率以及各組最低血壓；③記錄胎兒取出前各組低血壓發(fā)生次數(shù)及使用苯腎上腺素總量；④記錄新生兒Apgar評分和臍靜脈血?dú)庖约爱a(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率。

2結(jié)果

各組產(chǎn)婦一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。所有試驗產(chǎn)婦麻醉穿刺均順利，少數(shù)試驗產(chǎn)婦(約4%)麻醉效果欠佳胎兒取出前使用少量氯胺酮(0.3 mg/kg)排除統(tǒng)計, 同時增加相應(yīng)數(shù)量使每組人數(shù)保持20例。

參與統(tǒng)計的各組產(chǎn)婦最高感覺阻滯平面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，平均T4(T2~T7)；C組、P1組、P2組和P3組產(chǎn)婦胎兒取出前低血壓發(fā)生率分別為90%、80%、85%和80%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；心動過緩發(fā)生率分別為45%、10%、15%和40%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，C組因干預(yù)劑量過多心動過緩發(fā)生率較P3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；所有產(chǎn)婦未發(fā)生反應(yīng)性高血壓；4組產(chǎn)婦術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨著苯腎上腺素預(yù)注射劑量增加，各組產(chǎn)婦胎兒取出前平均最低SBP值有增加趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，鞘內(nèi)注藥后低血壓出現(xiàn)時間(僅統(tǒng)計胎兒取出前有低血壓的產(chǎn)婦)逐漸延長且低血壓出現(xiàn)的次數(shù)及苯腎上腺素總干預(yù)劑量逐漸減小，3種情況組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

3討論

產(chǎn)婦麻醉后出現(xiàn)低血壓的原因包括對局麻藥的敏感性增加、腹腔大血管受壓以及交感神經(jīng)對阻滯的敏感性增加，后者與對內(nèi)源性血管收縮因子敏感性降低以及內(nèi)皮血管擴(kuò)張因子合成增加有關(guān)，維持血壓主要依賴于血管交感張力，而改善血管受壓的措施效果較差[4]。這也解釋了預(yù)防和處理低血壓的主要方法為使用血管收縮藥如苯腎上腺素。

George等[5]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后低血壓給予苯腎上腺素干預(yù)后1 min內(nèi)血壓升至正常的ED90劑量約為150 μg，另有研究[6]表明苯腎上腺素100 μg和麻黃素6 mg處理剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后低血壓的效果近似。參考上述結(jié)論我們選擇苯腎上腺素50 μg、100 μg和150 μg作為試驗劑量。本研究中低血壓的處理沒有選用固定劑量，是基于臨床實踐中滴定法干預(yù)更有應(yīng)用價值，所以試驗中根據(jù)不同低血壓程度和前一次苯腎上腺素干預(yù)后血壓反應(yīng)給予適當(dāng)劑量(50 μg或100 μg)的苯腎上腺素。

表2　4組產(chǎn)婦胎兒取出前血流動力學(xué)資料及苯腎上腺素

注：各組新生兒取出Apgar 1 min評分均≥8分，5 min評分均為10分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組新生兒臍靜脈血?dú)飧髦笜?biāo)均在正常范圍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

膠體輸注擴(kuò)容是預(yù)防剖宮產(chǎn)區(qū)域麻醉后低血壓的措施之一[7,8]，較之膠體預(yù)輸注，目前觀點(diǎn)多數(shù)支持選擇膠體同時輸注，因為兩種方法對預(yù)防低血壓的效果類似，且作為單一措施預(yù)防低血壓效果不佳，而且預(yù)輸注增加了麻醉前的等待時間[2,9]，ASA關(guān)于剖宮產(chǎn)脊麻的臨床實踐指南中也認(rèn)為脊麻不應(yīng)該延遲到定量的輸液后[10]。本研究考慮到臨床工作實際，包括麻醉與手術(shù)前時間和輸液速度(沒有加壓輸注)等限制因素，對膠體開始輸注時間沒有嚴(yán)格界定為預(yù)輸注或同時輸注，而采用了類似于膠體預(yù)輸注+同時輸注的快速輸注擴(kuò)容的方法，參考Banerjee等[9]關(guān)于剖宮產(chǎn)脊麻膠體輸注的薈萃分析中的文獻(xiàn)使用膠體容量，并考慮到輸液時間的變異性，限制最大輸注量為500 mL以避免過量輸注導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后容量的過負(fù)荷。

本研究結(jié)果表明各組低血壓發(fā)生率均較高；苯腎上腺素預(yù)注射較單純低血壓后處理減少了低血壓的發(fā)生次數(shù)和苯腎上腺素干預(yù)總量，C組因干預(yù)劑量過多心動過緩發(fā)生率較P3組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨苯腎上腺素預(yù)注射劑量的增加，最低血壓水平逐漸增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，低血壓出現(xiàn)時間、低血壓次數(shù)和苯腎上腺素干預(yù)總量逐漸增加。試驗劑量的苯腎上腺素預(yù)注射不會導(dǎo)致脊麻后苯腎上腺素反應(yīng)性高血壓。苯腎上腺素預(yù)注射100 μg較150 μg心動過緩發(fā)生率更低(15%較40%，P<0.05)，與50 μg類似。綜合以上判斷P2組更有利于維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)平穩(wěn)。苯腎上腺素預(yù)注射與單純低血壓后處理比較，新生兒Apgar評分及臍帶動脈血?dú)庀嗨?P>0.05)。雖然出現(xiàn)低血壓很常見，但可能因為及時有效的處理，患者出現(xiàn)惡心嘔吐或有不適主訴的情況很少。

本研究從臨床實際考慮在平臥位即刻給予不同劑量苯腎上腺素預(yù)注射，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無預(yù)注射組鞘內(nèi)注藥后出現(xiàn)低血壓的平均時間為3.6 min，表明脊麻后短時間出現(xiàn)血管的擴(kuò)張，而且隨苯腎上腺素預(yù)注射劑量的增加，低血壓出現(xiàn)的時間更遲(5.1~8.3 min)，另外也表明低血壓發(fā)生在同時輸注完成之前。試驗中還觀察到部分病例翻身后即刻出現(xiàn)低血壓，考慮為體位因素加上局麻藥作用，所以建議使用聯(lián)合技術(shù)，即包括使用血管收縮藥、膠體擴(kuò)容及體位傾斜，而且條件允許時鞘內(nèi)注射同時給予苯腎上腺素預(yù)注射可能更合適。

綜上述所，本研究脊麻方案下(布比卡因9 mg+嗎啡0.2 mg)苯腎上腺素預(yù)注射100 μg聯(lián)合膠體快速輸注有利于減少擇期剖宮產(chǎn)胎兒娩出前產(chǎn)婦血壓下降程度和低血壓發(fā)生次數(shù)，且心動過緩發(fā)生率較低，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,并具有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)然，苯腎上腺素最適預(yù)輸注量可能與聯(lián)合膠體輸注容量、鞘內(nèi)局麻藥使用不同相關(guān)，還需進(jìn)一步研究。另外需說明的是，本研究對象為擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，對于急診或有其他合并癥的產(chǎn)婦，要根據(jù)情況個體化選擇合適的液體和血管收縮藥及其劑量。

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(2014-11-20 收稿2015-02-05 修回)

Dose effects of phenylephrine pre-injection for hypotension after spinal anesthesia in cesarean delivery

WangDehua,YangDingdong,WangShaolin,etal

DepartmentofAnesthesia,theSecondHospitalofWuhu，Wuhu241000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the appropriate pre-injection dosage of phenylephrine for hypotension after spinal anesthesia in selective cesarean delivery. MethodsEighty patients scheduled for elective cesarean section, ASAⅠor Ⅱ, were divided into 4 groups (n=20 each): pre-injection of phenylephrine with 50 μg (P1 group), 100 μg (P2 group), 150 μg (P3 group) group and control group (C group, no pre-injection). Each subject received an IV rapid infusion of hydroxyethyl starch 130/0.4 (approximately 15~20 mL/min) before delivery (target volume ≤500 ml). Intrathecal injection was performed at the L3,4interspace with bupivacaine 9mg + morphine 0.2mg(diluted to 2ml with cerebrospinal fluid, injection time of 15s). The maternals were in the supine position and received the assigned doses of phenylephrine immediately after intrathecal injection. If maternal hypotension occurred before delivery, the appropriate dose phenylephrine (50 μg or 100 μg) was administered. ResultsThere were no between-group difference in the incidence of hypotension before delivery(P>0.05), but opposite in the incidence of bradycardia(P<0.05). With the increase in phenylephrine pre-administration dose the average lowest maternal systolic blood pressure(SBP) before delivery in each group increased(but no between-group difference(P>0.05); furthermore, the time from spinal administration to hypotension was increased, and the frequency of hypotension and the total intervention dose interference dose of phenylephrine (approximately 50~150 μg) was gradually reduced(P<0.05). There was no between-group difference in the incidence of nausea vomiting, neonatal Apgar score and umbilical vein blood gas analysis(P>0.05). ConclusionPre-injection of phenylephrine 100 μg combined with rapid infusion of colloid facilitates the reduction of the frequency of spinal anesthesia-induced hypotension and the maintenance of hemodynamic stability for elective cesarean section.

[Key words]Phenylephrine; Anaesthesia, spinal; Hypotension; Caesarean section

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.007

通信作者：王德華,wwwangdehua@sohu.com