腎細(xì)胞癌基因改變和相關(guān)腫瘤疫苗治療進(jìn)展

曾進(jìn) 陳忠

·專家論壇·

腎細(xì)胞癌基因改變和相關(guān)腫瘤疫苗治療進(jìn)展

曾進(jìn) 陳忠

一、腎細(xì)胞癌基因改變

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)分為遺傳性和散發(fā)性兩類，其中Von Hippel-Lindau Disease(VHLD) RCC具有遺傳性。VHLD患者中RCC的發(fā)病率高達(dá)45%，近1/3的患者死于RCC。有文獻(xiàn)報(bào)道三代中共有10人患RCC，其3與8、3與11號(hào)染色體間平衡交互易位，此種易位可能激活myc基因[1]。

近年來研究證實(shí)，幾乎80%的散發(fā)性RCC在遺傳學(xué)上呈現(xiàn)出多態(tài)性。7、17號(hào)3倍染色體及Y染色體丟失為其最早的核型改變，染色體3P的缺失或易位與RCC的發(fā)生有密切的關(guān)系[1]。有報(bào)道對(duì)58例RCC組織染色體進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)88%患者有染色體3P雜合性缺失，且該區(qū)域接近VHL基因。資料顯示，92%的RCC患者VHL基因出現(xiàn)變異；而在該基因沒有變異的患者中，約40%患者的TCEB 1基因出現(xiàn)了變異。研究還現(xiàn)，BAP 1基因變異增加RCC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，SETD 2基因變異則會(huì)提高RCC的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[2]。

腎透明細(xì)胞癌和乳頭狀RCC(papillary renal cellcarcinoma,PRCC)Ⅰ、Ⅱ型占RCC的大部分(分別占70%～80%、15%～20%)。研究表明，約60%腎透明細(xì)胞癌及其細(xì)胞系都有VHL基因突變，而PRCC與VHL基因突變關(guān)系不大。已知，RCC是一類多基因相關(guān)的腫瘤,不同組織病理學(xué)類型的RCC有相對(duì)特殊的基因改變, 如腎透明細(xì)胞癌涉及VHL、PBRM 1 等基因；PRCC涉及3q、7、12、16、17、20、Y等基因，其中Ⅰ型PRCC涉及MET 基因，Ⅱ型PRCC涉及FH 基因；腎嫌色細(xì)胞癌涉及1、2、6、10、13、17、21以及BHD 基因；腎集合管癌涉及1q、6p、8p、13q、21q等[1]。

圖1 PBRM 1基因突變

近來，癌基因組圖譜確定了PRCCⅠ型和Ⅱ型的分子特征，Ⅰ型和Ⅱ型之間存在一些特異的分子差異以及Ⅱ型PRCC的3種不同亞型。而且，每一種具有不同的分子改變和特征，其中一種亞型的特點(diǎn)為整個(gè)基因組數(shù)千基因超甲基化。DNA甲基化是一種DNA分子修飾，可以控制基因的開啟或關(guān)閉，一旦出現(xiàn)差錯(cuò)會(huì)導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。這種Ⅱ型PRCC的新亞型叫做CpG島甲基化表型(CIMP)，在所有PRCC類型中其總生存率最低，可能與參與代謝的某基因發(fā)生改變有關(guān)，從而導(dǎo)致CIMP腫瘤細(xì)胞的代謝發(fā)生變化，由此支持了它們的快速生長與存活。

近期研究發(fā)現(xiàn)，在腎透明細(xì)胞癌患者中還存在著數(shù)種反復(fù)發(fā)生的基因突變，包括位于 3p 位點(diǎn)的基因突變。Polybromo 1(PBRM 1)基因變異(圖1)就是其中之一[2]，在 40% 的腎透明細(xì)胞癌患者中會(huì)出現(xiàn) PBRM 1 的截短突變(truncating mutation)[3]。PBRM 1 編碼 Baf180 蛋白，后者與轉(zhuǎn)錄器中 SWI/WNF 染色質(zhì)重塑復(fù)合物的亞單位相關(guān)。同樣位于 3p 的 BAP 1 在 15% 的腎透明細(xì)胞癌患者中發(fā)生突變，它編碼的蛋白與脫泛素相關(guān)，后者是泛素介導(dǎo)的蛋白質(zhì)水解旁路(UMPP)的一部分，該旁路具有包括 VHL 在內(nèi)的 135 個(gè)基因。編碼 UMPP 的基因與缺氧誘導(dǎo)因子過度表達(dá)相關(guān)。研究結(jié)果顯示，與 PBRM 1 突變的腫瘤患者相比，BAP 1 突變的腫瘤患者更容易出現(xiàn)侵襲性病變和表現(xiàn)不良的病理學(xué)特征，從而導(dǎo)致患者生存率的顯著不同。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腎透明細(xì)胞癌中PBRM 1基因突變率較高,突變主要位于第15、17外顯子，PBRM 1基因突變可能是腎透明細(xì)胞癌患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[4]。

目前認(rèn)為，PBRM 1基因突變是除VHL變異基因外最重要的發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)RCC都與這兩個(gè)基因的變異相關(guān)[5]。然而，PBRM 1基因損壞或被關(guān)閉的確切原因至今尚不清楚。

二、相關(guān)腫瘤疫苗

目前，腫瘤疫苗的研究得到了人們?cè)絹碓蕉嗟年P(guān)注，新的腫瘤疫苗靶向成為治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(metastatic renal cell carcinoma,mRCC)的新思路,取得了令人滿意的臨床效果。

1.基因疫苗：又稱DNA疫苗，是利用基因工程技術(shù)將編碼腫瘤特異性抗原的基因結(jié)合于表達(dá)載體上(重組病毒或質(zhì)粒DNA)，再將疫苗直接注入機(jī)體，借助載體本身和機(jī)體內(nèi)的基因表達(dá)系統(tǒng)表達(dá)出期望的抗原，從而誘導(dǎo)特異性的細(xì)胞免疫應(yīng)答。因此，如何確定針對(duì)性強(qiáng)的腫瘤相關(guān)抗原編碼基因，以及如何有效保證目的基因在體內(nèi)充分表達(dá)，是基因疫苗的研究重點(diǎn)[6]。目前，RCC-DNA疫苗尚未進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

2.個(gè)體化多肽疫苗(personalized peptide vaccination，PPV)：是指根據(jù)腫瘤患者的個(gè)體遺傳基因結(jié)構(gòu)和功能差異，從一系列候選多肽中選出至多4種與人類白細(xì)胞抗原A1亞型(HLA-A1)匹配的多肽，制作成腫瘤疫苗，從而激發(fā)患者體內(nèi)對(duì)腫瘤的特異性免疫應(yīng)答，延長其生存時(shí)間[7]。多肽疫苗 IMA901由10種腫瘤相關(guān)多肽(TUMAPs)構(gòu)成，mRCC患者在注射IMA901后會(huì)表達(dá)出一種特定抗原，主要是通過激活體內(nèi)T細(xì)胞來殺死腫瘤細(xì)胞，從而促使人體自身免疫系統(tǒng)抵抗癌癥。Kirner等[7]發(fā)現(xiàn)，IMA901用于96例mRCC患者，患者體內(nèi)表達(dá)出一種特定抗原，能夠在HLA-A抗原表達(dá)的患者體內(nèi)誘發(fā)免疫應(yīng)答。研究表明，IMA901作為一種特異性靶點(diǎn)疫苗，通過動(dòng)員自身免疫反應(yīng)對(duì)抗癌癥的治療和化療有本質(zhì)上的區(qū)別，成功率更高、不良反應(yīng)更??；可延長患者的總生存期，且安全、可靠，無疑為其他療法無效的mRCC患者帶來了新的希望[7-8]。

3.樹突狀細(xì)胞(dendritic cell,DC)疫苗：DC是體內(nèi)最強(qiáng)大的抗原呈遞細(xì)胞(antigen presenting cell,APC), DC在啟動(dòng)抗腫瘤免疫的抗原呈遞中發(fā)揮出強(qiáng)大的功能?？稍隗w內(nèi)外向T細(xì)胞提呈腫瘤細(xì)胞的抗原,并誘發(fā)CTL,從而發(fā)揮抗腫瘤作用。在體內(nèi)外用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù), 將腫瘤細(xì)胞、裂解的腫瘤細(xì)胞成分或腫瘤細(xì)胞的凋亡產(chǎn)物、腫瘤mRNA或DNA等修飾DC制成瘤苗,為mRCC患者的治療開辟了一條新途徑[9]。

Ⅰ期臨床試驗(yàn)表明,沒有劑量限制性毒性或疫苗相關(guān)不良反應(yīng)，包括自身免疫反應(yīng)。7例mRCC患者中有6例可檢測(cè)出腫瘤特異性T細(xì)胞擴(kuò)增。疫苗誘導(dǎo)的T細(xì)胞反應(yīng)直接針對(duì)腎腫瘤相關(guān)抗原，但不針對(duì)正常腎組織表達(dá)的自身抗原。該研究證實(shí)僅有很低的腫瘤相關(guān)死亡率?；颊咂骄S訪22個(gè)月后，3例患者因腫瘤進(jìn)展死亡[10]。

4.其他

近期研究證實(shí)，RCC的一種新型病毒基因(Ad.5/3-mda-7/IL-24)療法不僅可以殺死原發(fā)腫瘤部位的腫瘤細(xì)胞，而且可以殺死未直接受到病毒感染的遠(yuǎn)端腫瘤細(xì)胞[11-12],對(duì)mRCC患者已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段。根據(jù)新發(fā)現(xiàn)的表觀基因組指紋可幫助識(shí)別更多的侵襲性癌癥并可能阻止mRCC的進(jìn)展，表觀基因組指紋H3K36me3缺失或許能為mRCC患者的進(jìn)一步個(gè)性化疫苗靶向治療找到更好的藥物。

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[3] Ignacio Varela, Patrick Tarpey, Keiran Raine. Exome sequencing identifies frequent mutation of the SWI/SNF complex gene PBRM1 in renal carcinoma[J]. Nature,2011,469(7331):539-542.

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(本文編輯：徐漢玲)

·國外醫(yī)學(xué)文摘·

一項(xiàng)帕唑帕尼對(duì)局限性腎細(xì)胞癌患者腎實(shí)質(zhì)最大限度保護(hù)的Ⅱ期研究

〔Rini BI, et al. J Urol,2015,194(2):297-303〕

手術(shù)治療局限性腎細(xì)胞癌時(shí)需優(yōu)先考慮保留腎臟功能。既往研究表明血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)靶向藥物能縮小轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的瘤體。那么VEGF或許對(duì)局限性腎細(xì)胞癌亦有此療效，從而達(dá)到在腎部分切除術(shù)時(shí)對(duì)腎功能進(jìn)行最大限度保護(hù)。為驗(yàn)證這一假設(shè)，研究者對(duì)局限性腎透明細(xì)胞癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)。納入研究的患者需滿足下列條件之一或全部：腎根治性或部分切除術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致GFR<30 ml/(mim·m2)；由于腫瘤高復(fù)雜性(R.E.N.A.L.腎腫瘤評(píng)分10～12)或鄰近腎蒂血管而使得腎部分切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。對(duì)上述患者給予口服帕唑帕尼(800 mg，每日一次)8～16周，在治療結(jié)束后予以影像學(xué)復(fù)查，然后行手術(shù)治療。納入研究的共有25例患者，腫瘤大小的中位數(shù)為7.3 cm，R.E.N.A.L.腎腫瘤評(píng)分中位數(shù)為11，腫瘤病灶的80%為高復(fù)雜性，其中56%患者為孤立腎。患者接受帕唑帕尼治療的中位值為8周。從治療開始到手術(shù)的時(shí)間間隔中位值為10.6周。結(jié)果顯示：71%的患者R.E.N.A.L.腎腫瘤評(píng)分降低，92%的患者腫瘤體積縮小，13例無法行腎部分切除術(shù)的患者經(jīng)治療后有6例可行腎部分切除。手術(shù)可能保存的平均腎實(shí)質(zhì)體積從預(yù)期的107 cc增加到173 cc(P=0.001 5)。5例患者術(shù)后出現(xiàn)漏尿，行保守治療；7例患者術(shù)中需輸血，其中1例進(jìn)行了栓塞治療。研究者由此認(rèn)為，行新輔助帕唑帕尼治療能縮小局限性腎細(xì)胞癌的體積，提高對(duì)腎臟的保護(hù)，并為需行根治性腎切除的患者提供了一個(gè)行部分切除的機(jī)會(huì)。

(陳璐摘譯 楊為民校)

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

陳忠，E-mail:chenzhongtj@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2015.06.001

2015-10-29)