與三叉神經(jīng)傳導通路有關(guān)的誘發(fā)電位檢測

李秀華(綜述)，倪家驤(審校)

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

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與三叉神經(jīng)傳導通路有關(guān)的誘發(fā)電位檢測

李秀華△(綜述)，倪家驤※(審校)

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科，北京 100053)

摘要：三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，含有一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運動纖維，是最粗大的腦神經(jīng)。分布于面部皮膚、眶內(nèi)、口腔、鼻腔、鼻旁竇的黏膜及腦膜等。在頭面部因與其他腦神經(jīng)交聯(lián)其感覺傳導通路頗為復雜，相關(guān)的臨床疾病診斷及治療也較為困難。目前與三叉神經(jīng)傳導通路有關(guān)的誘發(fā)電位檢測已開始應(yīng)用于頭面部疾病的診斷及治療，但檢測方法多樣，了解誘發(fā)電位的檢測機制有助于頭面部各種誘發(fā)電位檢測的應(yīng)用及臨床診療工作。

關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)；神經(jīng)傳導；誘發(fā)電位

三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，是最粗大的腦神經(jīng)，含有一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運動兩種纖維，感覺纖維進入腦橋后繼續(xù)向前到達感覺主核、脊束核或中腦核。根據(jù)臨床經(jīng)驗，感覺主核傳導輕觸覺，脊束及脊束核傳導痛溫覺，但是為這種認識確立生理學依據(jù)還比較困難[1]。在頭面部，三叉神經(jīng)與其他腦神經(jīng)及其核團或伴行傳導或有交通，出現(xiàn)復雜的頭面部疾病體征。根據(jù)三叉神經(jīng)的解剖特點以及與其他腦神經(jīng)的關(guān)聯(lián)，臨床上許多頭面部的疼痛性疾病均可依靠三叉神經(jīng)的傳導通路進行檢測，有助于鑒別診斷及評估治療效果等。目前與三叉神經(jīng)感覺傳導通路有關(guān)的神經(jīng)電生理檢測方法有很多，現(xiàn)將其應(yīng)用總結(jié)如下。

1常用誘發(fā)電位的檢測機制

1.1三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位由電刺激或者物理刺激神經(jīng)纖維后引發(fā)的，并且在頭皮或軀干記錄到的電信號，該誘發(fā)電位反映了大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下對刺激進行的處理，與刺激具有時間同步關(guān)系。當三叉神經(jīng)被刺激時，所產(chǎn)生的誘發(fā)電位稱作三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位。臨床上體感誘發(fā)電位由于其檢測方法和技術(shù)上的差別，在圖形和相關(guān)數(shù)據(jù)上尚未有統(tǒng)一結(jié)論。一般認為，記錄到的波形根據(jù)時程長短分為“早成分”和“晚成分”，“早成分”波為前50 ms內(nèi)記錄的，“晚成分”為50 ms以后直到500 ms內(nèi)記錄的波形[2]。在12 ms內(nèi)的“早成分”波形，因其潛伏期極短、電位極低，說明它起源于遠離皮質(zhì)的腦干，所以稱為“遠場電位”，目前應(yīng)用較為廣泛。Leandri和Favale[3]認為，遠場電位中<4 ms潛伏期的波系來源于三叉神經(jīng)根及三叉神經(jīng)脊束的突觸前后的混合電位。檢測體感誘發(fā)電位記錄到潛伏期<4 ms的W1、W2、W3波，W1波為高幅正相波，W2和W3為低幅負相波，W1波對應(yīng)于三叉神經(jīng)第二支上頜神經(jīng)進入三叉神經(jīng)半月節(jié)的入口處，W2波對應(yīng)于三叉神經(jīng)橋腦入口區(qū)，W3波對應(yīng)于三叉神經(jīng)脊髓束突觸前電位。目前這一理論已基本得到認可。

1.2瞬目反射由于面部叩打、光、音、角膜觸覺等刺激而誘發(fā)引起的防御反射，起保護眼球的作用。該法與腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)檢查法一樣，作為腦干功能的客觀檢查法而被廣泛應(yīng)用于臨床。

瞬目反射是由三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和腦干共同組成的反射環(huán)路，由三叉神經(jīng)傳入至腦干，再由面神經(jīng)傳出的腦干反射。尤其在檢查三叉神經(jīng)的有髓纖維功能障礙和三叉神經(jīng)與腦干的聯(lián)接方面，瞬目反射具有較高的敏感性和可靠性[4]。其包括兩個主要成分，分別是R1和R2(對側(cè)為R2′)。R1時相較早，起源于腦橋，沖動經(jīng)三叉神經(jīng)分支傳入達腦橋的三叉神經(jīng)感覺主核后，經(jīng)該核鄰近一個中間神經(jīng)元，與同側(cè)面神經(jīng)核連接，基本形成單突觸聯(lián)系。R1潛伏期延長往往與脫髓鞘疾病中周圍神經(jīng)或中樞段通路受損、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)病損，或兩者都受損有關(guān)。R2時相較晚，起源于延髓，沖動經(jīng)三叉神經(jīng)分支先進入腦橋、延髓外側(cè)的三叉神經(jīng)脊髓束，由此下降達頸髓(至少到頸2水平)，并與三叉神經(jīng)脊束核形成突觸，再由后者發(fā)出纖維，在延髓的外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，經(jīng)多突觸通路上行，鄰近橋延交界處分支，大雙側(cè)面神經(jīng)核。R2常在反射弧直接受損或病變間接影響多突觸連接興奮時出現(xiàn)異常[5]。

1.3腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)在給予適當?shù)穆曇舸碳ず螅陬^皮10 ms之內(nèi)可從皮質(zhì)下聽覺通路的幾個不同水平直接記錄到一系列電位，相當于該通路中周圍、橋延結(jié)合部、腦橋及中腦的順序激活，當這些聽神經(jīng)和腦干電位經(jīng)容積傳導，到達頭頂部-耳垂的表面記錄電極時就構(gòu)成了一系列復合正負波。

BAEP記錄的是聽覺傳導通路中的神經(jīng)電位活動，因此任何累及聽通道的病變或損傷都會影響B(tài)AEP。BAEP的波形存在多位點復合性起源可能性，但目前已基本形成共識，認為Ⅰ波是來自于聽神經(jīng)的動作電位，Ⅱ波來自于耳蝸神經(jīng)核，Ⅲ波來自腦橋上橄欖復合核與斜方體，Ⅳ波與Ⅴ波分別代表外側(cè)丘系和中腦下丘核，Ⅵ波與Ⅶ波是丘腦內(nèi)膝狀體和聽放射的動作電位波形。Ⅰ波潛伏期代表聽覺通路的周圍性傳導時間，Ⅰ~Ⅴ波的波間潛伏期系腦干段聽覺中樞性傳導時間，也代表腦干功能的完整性[1]。BAEP作為一項反映腦干受損程度的檢測技術(shù)，能較為客觀、靈敏地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

1.4激光誘發(fā)電位痛覺誘發(fā)電位的一種，它是指采用激光這種痛刺激形式來誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，選擇性經(jīng)過有髓的Aδ和無髓的C纖維，痛覺信號上行通過脊髓背角的神經(jīng)元、脊髓丘腦束及丘腦的神經(jīng)元和核團，形成痛覺誘發(fā)電位。

激光誘發(fā)電位能選擇性興奮細徑的有髓Aδ纖維和無髓的C纖維，客觀反映痛溫覺傳導徑路情況。激光是一種特殊的輻射熱且應(yīng)用操作簡便，很適合用于痛覺的研究[6]。據(jù)出現(xiàn)的峰潛伏期長短，激光誘發(fā)電位的波形潛伏期分為“早成分”“晚成分”和“超晚成分”?！霸绯煞帧笔侵笣摲谠?50 ms之內(nèi)的成分；“晚成分”是指潛伏期在150~400 ms，由與快痛有關(guān)的Aδ纖維介導；“超晚成分”為潛伏期在800~1500 ms的波形，在Aδ纖維損傷而C纖維功能良好的患者可引出激光誘發(fā)電位的“超晚成分”，此成分由與慢痛有關(guān)的C纖維介導[7]。

2臨床應(yīng)用

三叉神經(jīng)疾患可在沒有任何臨床癥狀之前神經(jīng)系統(tǒng)就出現(xiàn)生理功能的改變，例如神經(jīng)沖動的傳導速度減慢或者傳導阻滯和神經(jīng)突觸的異常放電，誘發(fā)電位能客觀反映電沖動在外周及腦干三叉神經(jīng)通路上的傳導情況，任何發(fā)生在電沖動傳導通路的損傷或病變均可導致興奮傳導的障礙，表現(xiàn)為誘發(fā)電位波形或參量的改變，目前誘發(fā)電位檢測已經(jīng)在臨床上得到了初步開展，應(yīng)用于頭面部疾病的診斷、三叉神經(jīng)痛患者手術(shù)的圍術(shù)期檢測，評估術(shù)后的療效等。

2.1灼口綜合征灼口綜合征是臨床上表現(xiàn)為健康口腔黏膜的疼痛綜合征，其主要診斷標準為臨床上看似正常但雙側(cè)舌黏膜下疼痛至少6個月，是一種多起源的病因不明確的慢性疾病[8]。味覺障礙和口腔干燥癥狀短暫。Mendak-Ziótko等[9]曾對灼口綜合征的患者應(yīng)用三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位、BAEP、瞬目反射進行了神經(jīng)生理學的評估，回歸分析顯示上述誘發(fā)電位的檢測差異有統(tǒng)計學意義。

2.2叢集性頭痛三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位和瞬目反射評估叢集性頭痛發(fā)作期和緩解期的變化，癥狀側(cè)和非癥狀側(cè)的不同，患者和健康志愿者的不同，可重復測定并有一定的敏感性[10]。盡管神經(jīng)生理學的評估對原發(fā)性頭痛的診斷不起作用，但可通過反射和誘發(fā)電位理解疼痛的病理生理機制、評估三叉神經(jīng)感覺傳導通路的中樞和外周部分，評估療效及探索疼痛的發(fā)展[11]。

2.3多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘中最常見的一種疾病，臨床特點是病灶播散廣泛，病程中常有緩解復發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。該病的病變位于腦部或脊髓。神經(jīng)電生理檢查在診斷多發(fā)性硬化中起非常重要的作用，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘斑塊在時間和空間的分布情況主要是通過磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和神經(jīng)電生理檢查來確定。Ko[12]對誘發(fā)電位和MRI診斷多發(fā)性硬化的有效性進行了比較，研究發(fā)現(xiàn)與MRI比較，視覺誘發(fā)電位在檢測視神經(jīng)損害上更可靠，而三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位在檢測神經(jīng)束的損害上不敏感，BAEP在沿聽覺傳導通路疾病的定位診斷上有和MRI一樣的功能。MRI未能檢測出的異常，誘發(fā)電位可檢測出來而且誘發(fā)電位形態(tài)的改變增加了檢測的敏感性。

2.4三叉神經(jīng)痛患者顱內(nèi)微血管減壓術(shù)國內(nèi)研究人員在對三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術(shù)行三叉神經(jīng)神經(jīng)誘發(fā)電位檢測做了很多的研究工作，葛建偉等[13]采用針電極插入眶下孔刺激眶下神經(jīng)檢測三叉神經(jīng)神經(jīng)誘發(fā)電位，研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)微血管減壓術(shù)后神經(jīng)電生理的數(shù)值迅速恢復，疼痛立即緩解；三叉神經(jīng)神經(jīng)誘發(fā)電位作為一項技術(shù)預測微血管減壓術(shù)的效果具有可行性，是驗證手術(shù)效果的一種工具。和腦干三叉神經(jīng)神經(jīng)誘發(fā)電位一樣，BAEP也應(yīng)用在顱后窩手術(shù)、三叉神經(jīng)痛患者微血管減壓術(shù)的術(shù)中及術(shù)后檢測及療效評估上[14]。

2.5半月節(jié)射頻熱凝術(shù)Leandri和Gottlieb[15]在對30例行射頻熱凝術(shù)的三叉神經(jīng)上頜支疼痛患者進行了全麻下術(shù)中腦干三叉神經(jīng)神經(jīng)誘發(fā)電位的檢測，指導術(shù)中治療效果滿意。Acioly等[16]研究三叉神經(jīng)心臟反射時發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)心臟反射的發(fā)生能導致BAEP發(fā)生幾分鐘的變化，為半月節(jié)射頻熱凝術(shù)中行BAEP檢測提供理論支持。Ying等[17]認為，頭面部手術(shù)術(shù)中檢測BAEP，Ⅲ~Ⅴ波間期延長提示病損可能影響到腦橋至中腦段傳導通路，Ⅰ~Ⅴ波間期延長提示病損可能影響外周至腦干的傳導。李晨軍等[18]研究認為，射頻熱凝術(shù)前BAEP的Ⅴ潛伏期延長與三叉神經(jīng)出現(xiàn)病損時聽通路受影響有關(guān)，術(shù)后BAEP值恢復正常與聽通路的影響減輕有關(guān)。

2.6三叉神經(jīng)痛的應(yīng)用Cruccu等[19]對三叉神經(jīng)痛患者的反射和誘發(fā)電位的檢測作了總結(jié)，給臨床提供了診斷思路?；颊叩奶弁丛谌嫔窠?jīng)區(qū)域內(nèi)，甚至在那些沒有臨床征象或主訴的患者，三叉神經(jīng)功能的神經(jīng)電生理檢測可為臨床醫(yī)師提供有用的信息[20]，在癥狀性的三叉神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)反射產(chǎn)生非常高的敏感性，最敏感的反射是R1瞬目反射和早期靜息期咬肌抑制反射[21]。雖然偶爾看見患者有輕的反射異常，但在大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，所有的反射是正常的[4]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛患者的病史越長，BAEP異常率越高[22]，腦干出現(xiàn)彌散性改變，其病變多位于腦干上位[23]。

2.7頭面部細纖維Aδ和C纖維的檢測為了調(diào)查三叉神經(jīng)C纖維的功能， Cruccu等[24]把激光脈沖定向在面部皮膚來研究感覺和頭皮誘發(fā)電位與Aδ和C纖維的關(guān)系，雙側(cè)面肌麻痹的患者缺乏三叉神經(jīng)-面神經(jīng)反射，有正常的Aδ和C纖維相關(guān)的頭皮電位；有三叉神經(jīng)疾病的患者特點是有髓丟失無髓纖維缺乏，有缺失的Aδ但正常的C纖維電位；延髓背外側(cè)綜合征的患者缺乏Aδ和C纖維的電位。研究證實，在影響三叉神經(jīng)痛溫覺傳導通路的患者激光誘發(fā)電位的檢測是有用的[25]。

2.8糖尿病患者三叉神經(jīng)功能的檢測接觸性熱痛誘發(fā)電位和激光誘發(fā)電位一樣，作為痛覺誘發(fā)電位的一種，可對痛覺周圍和中樞通路進行評估，可作為一種小纖維傳入通路研究的手段[26]。李倩等[27]研究認為，糖尿病三叉神經(jīng)小纖維在瞬目反射及大的有髓纖維神經(jīng)傳導正常階段即可受損，接觸性熱痛誘發(fā)電位對評價糖尿病患者腦神經(jīng)纖維功能狀態(tài)具有潛在的臨床應(yīng)用價值。

3結(jié)語

神經(jīng)電生理檢測方法種類繁多，誘發(fā)電位檢測技術(shù)是其中的一類，該技術(shù)對頭面部與三叉神經(jīng)傳導通路有關(guān)的疾病提供了輔助診斷、治療及效果評估的方法。雖然信號平均技術(shù)提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路檢測的有效性，但頭面部三叉神經(jīng)因與腦神經(jīng)、上位頸神經(jīng)有交聯(lián)，感覺傳導通路比較復雜，有關(guān)的誘發(fā)電位檢測仍處于臨床研究階段，存在一定的局限性。隨著先進檢測設(shè)備的出現(xiàn)及與肌電檢測技術(shù)的聯(lián)合，誘發(fā)電位的研究應(yīng)用越來越廣泛，其必將成為一項成熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床。

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Study on the Detection of Evoked Potentials Related with Trigeminal Conduction Pathways

LIXiu-hua,NIJia-xiang.

(DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Abstract:Trigeminal nerve is the most massive cranial nerve and mixed nerve with general somato-sensory and special visceral motor fibers.It is distributed in the facial skin,orbit,oral cavity,nasal cavity,paranasal sinus mucosa and meninges,etc.Its feeling conductive pathways are complicated in the head and face region because of the cross-linking with other cranial nerves.So the diagnosis and treatment of head and face diseases are relatively difficulty.Currently the detection of evoked potentials has been applied in the diagnosis and treatment of head and facial diseases in clinic as an effective method,while through various approaches.Therefore,it is helpful for the clinicians to be acquaintant with the detection mechanism of evoked potentials in order to guide its clinical application.

Key words:Trigeminal nerve; Nerve conduction; Evoked potential

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-09-15編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.034

中圖分類號：R741.044; R745.11

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1240-04