泌尿外科患者圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素及其對(duì)預(yù)后的影響

沈瑞存，邵可可

(湖北省黃石市大冶有色金屬公司職工總醫(yī)院，湖北 黃石，435005)

圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈血流急劇減少或中斷，致使心肌持續(xù)而又嚴(yán)重缺血，從而引發(fā)心肌缺血性壞死［1］，一般是因急性冠狀動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的。無(wú)冠心病史患者行非心臟手術(shù)時(shí)，其圍術(shù)期嚴(yán)重心血管事件發(fā)生的概率是1.4%，而有冠心病危險(xiǎn)因素的患者其圍術(shù)期嚴(yán)重心血管事件發(fā)生概率為2%～6%［2－4］。圍術(shù)期機(jī)體受到多種因素影響，如疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等，會(huì)引發(fā)機(jī)體炎癥、低氧等病理生理反應(yīng)，從而使得心肌梗死的發(fā)生率升高［5］，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果與預(yù)后［6］。在泌尿外科患者圍術(shù)期同樣會(huì)有心肌梗死的發(fā)生，尤其是伴有血糖高的患者圍術(shù)期易發(fā)感染，并發(fā)癥多，容易誘發(fā)充血性心力衰竭和心肌梗死［7］。因每個(gè)醫(yī)學(xué)?？圃\治往往局限于本專業(yè)，常常忽視控制冠心病危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心肌梗死，這樣勢(shì)必造成患者病情惡化，治療效果差。目前，關(guān)于泌尿外科患者圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的影響因素研究比較少，故本研究根據(jù)已往研究結(jié)果來(lái)判定可能引發(fā)心肌梗死的影響因素，探討泌尿外科患者圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生的影響因素以及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月—2013年1月回顧性選取作者醫(yī)院表現(xiàn)出冠心病危險(xiǎn)因素的泌尿科患者186例，本研究對(duì)圍術(shù)期患者具備的冠心病危險(xiǎn)因素的界定是術(shù)前患有高血壓病、糖尿病、血脂異?！吒视腿パY/低高密度脂蛋白血癥、肥胖、吸煙、高齡，選取行手術(shù)治療的泌尿科患者一般具備至少2 個(gè)危險(xiǎn)因素。其中，泌尿科患者圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死62例。根據(jù)患者圍術(shù)期是否發(fā)生急性心肌梗死，將患者分為心梗組62例與非心梗組124例。186例泌尿外科疾病患者中，57例腎、輸尿管結(jié)石，43例膀胱腫瘤，33例前列腺增生癥，24例腎腫瘤，9例腎結(jié)核，9例膀胱結(jié)石，8例腎上腺髓性脂肪瘤，3例腎盂及輸尿管癌。

1.2 收集資料

泌尿外科患者選擇心肌梗死影響因素與標(biāo)準(zhǔn):①心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合非ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南［8］與急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［9］的診斷標(biāo)準(zhǔn);②高齡:年齡≥65歲;③術(shù)前2月內(nèi)心絞痛發(fā)作，據(jù)加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí);④有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)史;⑤高血糖:糖化血紅蛋白(HbA1 c)≥7%，且空腹血糖(FBG)≥7.8mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.1mmol/L;⑥心臟功能不全:采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，≥Ⅱ級(jí)是心功能不全;⑦腎功能:按慢性腎臟病(CKD)的5 個(gè)分期:≥90 mL/min ×1.73 m2為l 期;60～89 mL/min×1.73 m2為2 期;30～59 mL/min×1.73 m2為3 期;15～29 mL/min×1.73 m2為4期;＜15 mL/min ×1.73 m2為5 期;⑧感染:發(fā)病前或在入院時(shí)血白細(xì)胞水平＞10 ×109/L，檢測(cè)是否有感染(不包括術(shù)后吸收熱并血白細(xì)胞出現(xiàn)輕度升高);⑨炎癥反應(yīng):根據(jù)超敏C 反應(yīng)蛋白(hs－CRP)測(cè)定值確定炎癥程度，無(wú)炎癥為hs－CRP＜2 mg/L;輕度炎癥為2 mg/L≤hs－CRP＜4 mg/L;重度炎癥為hs－CRP≥4 mg/L。并排除肝臟功能不全、急慢性腎炎、感染性休克、繼發(fā)高血壓、妊娠以及腦血管意外。記錄2組患者心血管死亡人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料，采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn);對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析、Logistic 回歸分析心肌梗死的危險(xiǎn)因素;采用Kaplan－Meier 法比較兩組患者的心血管死亡發(fā)生率(Log－rank 檢驗(yàn))，并經(jīng)逐步Cox 回歸分析心肌梗死的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期的心血管死亡

圍術(shù)期心梗阻死亡12例，非心梗組3例，經(jīng)Kaplan－ Meier 法比較，心梗組心血管死亡率(19.4%)顯著高于非心梗組(2.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.266，P=0.000)。

2.2 圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生的影響因素

圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生的單因素分析顯示，圍術(shù)期62例發(fā)生心肌梗死，其中ST 段抬高心梗29例，非ST 段抬高心梗33例。由表1 可見(jiàn)，心梗組與非心梗組在高齡、總膽固醇、低密度脂蛋白、hs－CRP、高血糖、II 級(jí)以上心絞痛、是否血運(yùn)重建、NYHA III～I(xiàn)V 級(jí)、重度炎癥、感染以及請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診11 項(xiàng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生的單因素分析

Logistic 回歸分析圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生的預(yù)測(cè)因素，根據(jù)單因素分析的結(jié)果，與心肌梗死相關(guān)的因素高齡、總膽固醇、低密度脂蛋白、hs－CRP、高血糖、Ⅱ級(jí)以上心絞痛、是否血運(yùn)重建、NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、重度炎癥、感染以及請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診11項(xiàng)作為自變量，是否發(fā)生心肌梗死為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。由表2 可見(jiàn)，高齡、低密度脂蛋白、高血糖、感染、重度炎癥、Ⅱ級(jí)以上心絞痛是圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素相關(guān)(OR＞1，P＜0.05)，有心內(nèi)科會(huì)診是減少圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生的保護(hù)因素(OR＜1，P＜0.05)。

2.3 Cox 回歸分析心血管死亡事件的危險(xiǎn)因素

采用逐步回歸法進(jìn)行Cox 模型分析心肌梗死發(fā)生的預(yù)測(cè)因素對(duì)患者心血管死亡事件的影響，結(jié)果見(jiàn)表3，高齡(χ2=4.104，P=0.001)、感染(χ2=4.296，P=0.038)、未請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診(χ2=7.436，P=0.006)是圍術(shù)期患者心血管死亡事件的危險(xiǎn)因素。

表2 圍術(shù)期心肌梗死預(yù)測(cè)因素的Logistic 回歸分析(n=186)

表3 圍術(shù)期患者心血管死亡事件危險(xiǎn)因素的Cox 回歸分析(n=186)

3 討論

本研究通過(guò)回顧性收集泌尿外科具備冠心病危險(xiǎn)因素的患者圍術(shù)期的臨床資料，經(jīng)單因素分析、多因素Logistic 回歸、Cox 回歸分析與圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死相關(guān)的影響因素以及心血管死亡事件的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死患者的心血管死亡事件要顯著多于未發(fā)生心梗者，高齡、低密度脂蛋白、高血糖、感染、重度炎癥、Ⅱ級(jí)以上心絞痛是圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素，有心內(nèi)科會(huì)診是減少圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生的保護(hù)因素。

本研究選取的是泌尿外科患者，并且具備冠心病危險(xiǎn)因素，這類人群大多數(shù)是腎功能減弱，合并感染或機(jī)體有不同程度的炎癥反應(yīng)，這就增加了冠心病病理反應(yīng)。高血糖是心血管疾病的危險(xiǎn)因子，血糖偏高時(shí)會(huì)使機(jī)體組織的修復(fù)力降低，減弱了抗感染能力，機(jī)體的抵抗力減弱，加重炎癥反應(yīng)，對(duì)血管內(nèi)皮傷害加重，引發(fā)心肌梗死［10］，這些也會(huì)使得切口不容易愈合，可能會(huì)繼發(fā)全身的感染，加重患者能病情。本研究中發(fā)現(xiàn)心梗組患者血糖高的比例(45.2%)顯著多于非心梗組(13.7%)，這與已往研究的結(jié)果一致［6，11－13］，Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)高血糖是圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素(OR＞1)，這說(shuō)明患者血糖偏高會(huì)引發(fā)心肌梗死的發(fā)生。然而，在非心臟科患者圍術(shù)期中常忽略血糖的問(wèn)題，血糖升高會(huì)使得心力衰竭的發(fā)生率提高［14］。

目前，大多數(shù)研究［15－16］表明低密度脂蛋白與水平聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果，能夠更準(zhǔn)確地評(píng)估心肌梗死患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而能夠更有效地處理炎癥。由于炎癥反應(yīng)是動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)因素，血管壁內(nèi)有炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)引發(fā)冠狀動(dòng)脈阻塞等，導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生。本研究中，發(fā)生心肌梗死組的低密度脂蛋白與hs－CRP 均顯著高于未發(fā)生心肌梗死組的，并且低密度脂蛋白是泌尿外科患者圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素，因此，圍術(shù)期要重視對(duì)低密度脂蛋白的控制。感染是泌尿外科圍術(shù)期易發(fā)的并發(fā)癥，由于圍術(shù)期患者常常導(dǎo)尿管拔管或插管、手術(shù)創(chuàng)傷等，這往往會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后感染率的升高，特別是切口易感染。本研究中發(fā)生心肌梗死組的感染率顯著高于未發(fā)生心梗組的，感染是圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素，也是心血管死亡事件的危險(xiǎn)因素。這就提示在臨床治療中，在控制低密度脂蛋白的同時(shí)，也要盡快控制感染，以防發(fā)生全身感染或加重炎癥反應(yīng)。

隨著人口的老齡化，老年人心肌梗死的發(fā)生率有增高的趨勢(shì)，高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍術(shù)期的心血管死亡事件的發(fā)生率高［17］，高齡心肌梗死患者并發(fā)腦血管意外、心源性休克等，亦伴發(fā)高血糖、高血壓等，術(shù)前發(fā)生心絞痛是高齡患者圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的影響因素［18］。心絞痛的發(fā)生顯示冠脈有不穩(wěn)定的斑塊，常常容易脫落導(dǎo)致血栓，發(fā)生心肌梗死，而斑塊的不穩(wěn)定性是因機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致。本研究也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心肌梗死組的高齡比例(58.1%)要顯著多于未發(fā)生心肌梗死組的(24.2%)，不僅是圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因素，也是心血管死亡事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素，心絞痛在Ⅱ級(jí)以上時(shí)是發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)因子。這就提示對(duì)高齡患者的診治要全面、仔細(xì)，尤其是對(duì)高齡非ST 段抬高的心肌梗死。

在泌尿外科圍術(shù)期的治療中，對(duì)患者心肌梗死的預(yù)防和治療，重點(diǎn)是要早發(fā)現(xiàn)、早治療，也要有心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療人員的會(huì)診，制定出治療方案。同時(shí)要控制心肌梗死的危險(xiǎn)因素，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療心絞痛，控制血糖水平，減少炎癥反應(yīng)，預(yù)防感染等。

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