類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者冠心病一級(jí)預(yù)防中阿司匹林使用的臨床調(diào)查

唐其柱，胡宗華，劉文衛(wèi)

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 武漢，430060;2.湖北文理學(xué)院襄陽(yáng)醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng)，441021)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)又稱為類風(fēng)濕，是一種病因尚未明確的慢性全身性炎癥性疾病，其基本病理改變是關(guān)節(jié)滑膜炎癥。有研究［1－2］表明，RA 患者患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的危險(xiǎn)顯著增高，其可能與長(zhǎng)期慢性炎癥反應(yīng)加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展相關(guān)。而臨床多中心、隨機(jī)對(duì)照研究［3］表明，阿司匹林在冠心病一級(jí)預(yù)防中至關(guān)重要。Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來自于Framingham 心臟病研究中心，是根據(jù)膽固醇水平和非膽固醇因素10年冠心病患病概率。盡管RA 患者患有冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高度存在，但是對(duì)于RA 患者使用阿司匹林預(yù)防冠心病仍缺少重視，這在很大程度來源于RA 患者的主管醫(yī)生的判斷。本研究評(píng)估Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥10%的RA 患者服用小劑量阿司匹林情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010—2012 年共計(jì)176例住院RA 患者納入本研究，均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)RA 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥10%，排除已經(jīng)患有冠心病、糖尿病、長(zhǎng)期服用抗血小板及抗凝治療，或合并有其他彌漫性結(jié)締組織病。

1.2 方法

記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、種族、教育程度、吸煙、飲酒、高血壓家族史、糖尿病或高膽固醇，及每天是否服用阿司匹林的情況。臨床指標(biāo)包括:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，吸煙、血壓、血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白、類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(ccp)陽(yáng)性、皮質(zhì)類固醇、非類固醇消炎藥(NSAID)、降脂藥及降壓藥的使用。對(duì)于未服用阿司匹林的患者，提供一份問卷調(diào)查，評(píng)估他們未服用阿司匹林的原因。問卷調(diào)查包括:①自身是否意識(shí)到自己是患冠心病的高危人群;②是否知道低劑量的阿司匹林服用使冠心病一級(jí)預(yù)防獲益;③不服用阿司匹林的主觀原因:不能堅(jiān)持、擔(dān)心副作用、遺忘、病情好轉(zhuǎn)停藥、未達(dá)期望值停藥;客觀原因包括:醫(yī)師未推薦、多重用藥、消化道癥狀、皮膚出血、阿司匹林過敏等。收集所有記錄資料，統(tǒng)計(jì)其主客觀因素比例，并分析阿司匹林的使用情況與患者受教育程度及醫(yī)師推薦的關(guān)系。

所有患者均接受為期1年的隨訪，記錄新診斷為冠心病的例數(shù)。冠心病的診斷根據(jù)冠脈造影結(jié)果判定，以狹窄50%以上為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，率的比較采用Pearson 卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般臨床資料

186例中有10例拒絕參加研究或因資料不全被剔除，176例患者的資料無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 患者未使用阿司匹林的主觀原因分析

患者未服用阿司匹林的主觀原因中，最主要的原因?yàn)榛颊卟恢朗褂?，約占42.9%，其次是患者不能堅(jiān)持，約占28.6%。擔(dān)心副作用、遺忘、未達(dá)期望值分別占11.4%、8.6%、8.6%。這說明在阿司匹林的使用上，患者的認(rèn)知不足占有很大比例。

2.3 患者未使用阿司匹林的客觀原因分析

未服用阿司匹林的客觀原因包括醫(yī)師未推薦、多重用藥(14.3%)、消化道癥狀(11.3%)、皮膚出血(2.9%)、阿司匹林過敏(2.9%)、其他原因(2.9%)等。其中醫(yī)師未推薦所占比例最大，約65.7%，說明患者使用阿司匹林受醫(yī)師建議的影響程度較大。

表1 RA 患者的資料

2.4 患者阿司匹林服用情況與醫(yī)師推薦的關(guān)系

服用阿司匹林的患者中受醫(yī)師推薦的影響較大，有28例，約77.8%。醫(yī)師未推薦有8例。而在未服用阿司匹林組中，僅為48例，所占比例為34.3%。醫(yī)師未推薦有92例。2組比較有顯著差異(P＜0.001)。

2.5 患者阿司匹林服用情況與教育程度的關(guān)系

阿司匹林的使用率與教育程度亦明顯相關(guān)。在服用阿司匹林的患者中，高中以上文化者占到了24例，約66.7%。高中以下文化者12例。而在未服用阿司匹林組中，僅為40例，所占比例為28.6%。高中以下文化者100例。2組比較有顯著差異(P＜0.001)。

2.6 患者阿司匹林服用情況與新診斷冠心病的關(guān)系

阿司匹林的使用率與新診斷冠心病密切相關(guān)。在服用阿司匹林的患者中，新診斷冠心病僅3例，約8.3%。非冠心病33例。而在未服用阿司匹林組中，新診斷冠心病達(dá)到33例，所占比例為30.8%。非冠心病107例。2組比較有顯著差異(P=0.043)。

3 討論

本研究表明Framingham 冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥10%的RA 患者阿司匹林使用率較低，大部分患者符合EULAR 心血管風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)。本研究9例患者服用阿司匹林，未服用阿司匹林的主觀原因是自身認(rèn)知程度不足，包括不清楚是否使用。其客觀原因?yàn)獒t(yī)生未推薦服用。這可能是由于一方面患者文化程度較低，另一方面由于RA 患者的主管醫(yī)生僅僅治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而對(duì)于RA 患者冠心病的預(yù)防認(rèn)知不足。因此，主管醫(yī)生應(yīng)該更加重視RA 患者合并癥的預(yù)防，尤其是冠心病的預(yù)防。這就需要醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到RA 可以增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)。

目前還沒有研究探討RA 患者中使用阿司匹林預(yù)防冠心病的情況，與本研究一致的是，Romero 等［5］研究也表明阿司匹林在預(yù)防冠心病中利用不足。目前并沒有RA 患者使用阿司匹林預(yù)防冠心病的具體準(zhǔn)則。2002年和2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南中，對(duì)患冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人群推薦使用阿司匹林進(jìn)行冠心病的一級(jí)預(yù)防［6］。2012年美國(guó)大學(xué)胸科醫(yī)師建議年齡大于50歲，有或無心血管疾病人群推薦使用低劑量阿司匹林(75～100 mg/d)。2009 美國(guó)心血管疾病預(yù)防工作組，權(quán)衡心血管獲益及胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)后，推薦心血管高危人群服用阿司匹林［7］。由于RA 患者較普通人群患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增高，所以可以根據(jù)上述原則來指導(dǎo)RA 患者給予阿司匹林預(yù)防冠心病。然而，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也增高消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)［8－9］，可能與其使用NSAIDs 和糖皮質(zhì)激素有關(guān)。此外，NSAIDs 如布洛芬和萘普生，可干擾阿司匹林的抗血小板作用［10］。本研究還發(fā)現(xiàn)，消化道出血及NSAIDs 和/或皮質(zhì)類固醇激素的使用并不是RA 患者未服用阿司匹林的主要原因。事實(shí)上，只有16例RA 患有消化道癥狀，而其中僅有4例因消化道出血未能服用阿司匹林。作者同時(shí)隨訪了2組患者在1年時(shí)間內(nèi)新診斷冠心病數(shù)量的比較，結(jié)果顯示阿司匹林服用組冠心病的新診斷率低于阿司匹林未服用阿司匹林組。阿司匹林本身不能延緩斑塊進(jìn)展，但可能由于其能減少心絞痛發(fā)作，繼而進(jìn)一步就醫(yī)可能性降低。因此未服用阿司匹林組發(fā)生新診斷冠心病例數(shù)就顯示出明顯的增多趨勢(shì)。這再次證實(shí)了阿司匹林在冠心病一級(jí)預(yù)防中的地位。

［1］S.Van Doornum，G.McColl，I.P.Wicks.Accelerated atherosclerosis:an extraarticular feature of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，2002，46(4):862.

［2］Handa R.Rheumatoid arthritis at the cross roads of inflammation and atherosclerosis［J］.J Assoc Physicians India，2013，61(8):529.

［3］Sutcliffe P，Connock M，Gurung T，et al.Aspirin for prophylactic use in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer:a systematic review and overview of reviews［J］.Health Technol Assess，2013，17(43):1.

［4］van der Helm－van Mil AH，Huizinga TW.The 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis:do they affect the classification or diagnosis of rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2012，71(10):1596.

［5］S.C.Romero，K.M.Dela Rosa，P.E.Linz.Aspirin for primary prevention of coronary heart disease:using the Framingham Risk Score to improve utilization in a primary care clinic［J］.South Med J，2008，101(7):725.

［6］N.Raju，M.Sobieraj－Teague，J.Hirsh，M，et al.Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease［J］.Am J Med，2011，124(7):621.

［7］US Preventive Services Task Force.Aspirin for the prevention of cardiovascular disease:U.S.Preventive Services Task Force recommendation statement［J］.Ann Intern Med，2009，150(6):396.

［8］E.Myasoedova，E.L.Matteson，N.J.Talley，et al.Increased incidence and impact of upper and lower gastrointestinal events in patients with rheumatoid arthritis in Olmsted County，Minnesota:a longitudinal population－ based study［J］.J Rheumatol，201239(7):1355.

［9］K.Michaud，F(xiàn).Wolfe.Comorbidities in rheumatoid arthritis［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2007，21(5):885.

［10］F.Catella－Lawson，M.P.Reilly，S.C.Kapoor，et al.Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin［J］.N Engl J Med，2001，345(25):1809.