根本原因分析法在減少兒科輸液室輸液相關投訴中的效果分析

候　燕，帕提麥·馬秉成，趙　美

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊　830001)

根本原因分析法在減少兒科輸液室輸液相關投訴中的效果分析

候燕，帕提麥·馬秉成，趙美

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊830001)

摘要：目的觀察根本原因分析法在減少兒科輸液室輸液相關投訴中的應用效果。方法成立根本原因分析團隊，應用根本原因分析法分析靜脈輸液不良事件發(fā)生原因，提出相應措施。觀察實施前后不同年度不良事件發(fā)生率、輸液相關投訴及家長對輸液護理的滿意度、依從性、知識知曉率。結果實施根本原因分析法后輸液不良事件發(fā)生率及相關投訴明顯下降，家長對輸液護理滿意度、配合依從性及知識知曉率明顯升高。結論在兒科輸液護理中應用根本原因分析法可降低輸液相關投訴率。

關鍵詞：小兒；靜脈輸液；投訴；根本原因分析法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.020

根本原因分析法(root cause analysis,RCA )最早由美國海軍應用于醫(yī)療系統調查不良事件，是一種系統分析工具，主要追溯系統中的失誤，不針對個人，提倡建立“持續(xù)性質量改進”的團隊文化[1-2]。靜脈輸液作為臨床上應用最為廣泛的治療用藥方式，是護理工作內容的重要組成部分。靜脈輸液的科學性和安全性，直接影響了護理工作質量和患者的滿意度[3]。護士在靜脈輸液操作過程中如何安全、有效、合理、科學地給藥，對患者的治療起著至關重要的作用[4]。有文獻報道[5]，在兒科病房中，家長最關心的問題是靜脈輸液時護士能否一針見血。因此，靜脈穿刺技術的高低，已成為家長衡量護士工作滿意度的重要標準，提高兒科靜脈輸液合格率是兒科治療工作的基礎[6]。本院兒科輸液室承擔著大量的患兒輸液工作，一直是醫(yī)院護理組投訴最多的科室。2012年1月開始，本院兒科輸液室應用RCA對靜脈輸液不良事件及相關投訴事件進行分析，并提出改進措施，取得較好效果?，F報告如下。

1資料與方法

1.1背景資料本院兒科輸液室設有等候室、注射室、留觀1室、留觀2室，其中在注射室隔出一間作為治療室。輸液室核定配備護士長1人，護理人員13人；均為女性，平均年齡(24.28±0.5)歲；學歷：本科6人，大專4人，中專4人；主管護師2人，護師7人，護士5人。兒科輸液室日輸液量100～200例次，年輸液量達到5萬余例次。2011年發(fā)生不良事件62起，其中導致相關投訴24起。

1.2方法

1.2.1組建RCA團隊成員由5人組成，其中副主任護師1人、主管護師1人、護師2人、護士1人。成員均具備獨立調查的能力，有優(yōu)秀的分析技巧，態(tài)度客觀，且受過RCA培訓[7]。在每起不良事件發(fā)生后，要求相關人員在24 h內用文字描述整個事件的詳細過程，RCA團隊成員進行相關調查，采集相關的主、客觀資料。

1.2.2分析靜脈輸液不良事件發(fā)生的原因對2011年度62起靜脈輸液不良事件依照RCA，用時間線和流程圖描述，分析管理和流程中可能存在的缺陷，查找根本原因。主要存在原因：醫(yī)療環(huán)境布局欠合理，輸液室患兒流動性大、病情較急，家長心情急躁，對護士穿刺期望較高，加之注射臺及穿刺人員過少，導致患兒等候時間過長，另外注射護士在開放式輸液臺為患兒進行穿刺，四周圍滿家長，護士壓力大，發(fā)生糾紛易受圍攻，其次輸液患兒密度大，同名、同姓、同音者較多，部分少數民族言語不通，環(huán)境噪雜，家屬易誤聽，常規(guī)三查七對容易出現錯誤應答，造成用藥錯誤,存在安全隱患；排班欠科學，每種班次各為一人承擔，一人一天，存在工作疲勞感，尤其是穿刺護士，壓力巨大，投訴也往往發(fā)生在穿刺護士處；管理及培訓不到位，兒科輸液室多為年輕護士，在技術上、人際溝通上均有欠缺，缺乏應對緊急情況的能力，一旦患兒發(fā)生病情變化，年輕護士缺乏急診搶救經驗，易引起糾紛。

1.2.3針對根本原因制定改進措施

1.2.3.1優(yōu)化環(huán)境布局制作電子顯示屏及遙控揚聲呼叫系統，對等候室患兒進行排序揚聲呼叫；改建吧臺式穿刺臺，使穿刺護士面向患兒及家長，減少后背受襲擊的危險，增加安全感；在工作站張貼彩色收藥、穿刺、加藥流程，簡潔明了，起到提醒作用；制作宣傳錄像，在等候室反復滾動播放，包括只帶一位陪護的優(yōu)點、錯開高峰時間輸液、留置針的優(yōu)點、輸液穿刺原理、穿刺配合注意事項、固定患兒技巧、輸液中注意事項、拔針按壓技巧及注意患兒安全等相關內容，以增加家長相關知識掌握。

1.2.3.2完善制度及流程護士掌握簡單實用維吾爾語言，操作時做到姓名、年齡一致方可執(zhí)行操作，避免了錯誤查對；要求患兒家長參與護理安全核查，與護士共同核對患兒信息，以確保對正確的患兒做正確的治療；要求護士穿刺失敗時，向患兒及家長道歉，安撫家長情緒，必要時更換護士進行穿刺；鼓勵使用留置針輸液，減輕患兒痛苦，并為每一使用留置針患兒配備“留置針護理包”，方便在家中出現意外時家長可以應急處理，減少家長的擔心。

1.2.3.3科學排班改變以往的一人一班從早上到晚的排班模式，細化分解各班次工作，將各班次分為上午、下午區(qū)別執(zhí)行，使每名護士責任共擔，減輕注射班護士的工作壓力；增加人力資源配置，注意新老搭配，對于疑難穿刺病例，鼓勵多人配合穿刺，提高穿刺成功率；設立責任組長負責制，每天均設1位年資高的護士擔任責任組長，負責進行疑難穿刺、會診穿刺、急診搶救及糾紛等應急事件處理。

1.2.3.4加強培訓平時在工作中加強年輕護士的應急處理能力、服務態(tài)度、護患溝通技巧、留置針維護等知識的培訓；加強年輕護士操作訓練，包括各種穿刺法、留置針穿刺等內容；選派護士去PICU學習急診搶救技能，派護士外出參加急診急救?？谱o士資質培訓，提高搶救成功率。

1.3觀察指標及判定標準

1.3.1不良事件不良事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，包括患者住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外，診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件，嚴重藥物不良反應或輸血不良反應，因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害，因醫(yī)務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害，嚴重醫(yī)院感染，門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。統計實施前1年及實施后3年兒科輸液室輸液不良事件發(fā)生數及相關投訴情況。

1.3.2靜脈穿刺成功率及留置針使用率一針穿刺成功并直到輸液結束被定為穿刺成功。統計實施前1年及實施后3年兒科輸液室患兒靜脈穿刺成功率及使用留置針的例數。

1.3.3家長滿意度對第1天輸液患兒家長進行輸液室滿意度調查，調查表內容包括患兒家長一般信息(年齡、性別、族別、教育程度、輸液天數等)、環(huán)境(包括安靜、清潔、有序、流程合理、等候時間等)、護理人員(包括服務態(tài)度、查對流程、穿刺技術、及時巡視、及時服務、相關告知等)、健康教育(包括語言通俗易懂、語言和藹、有針對性、宣教及時等)，設非常滿意(4分)、滿意(3分)、一般(2分)、不滿意(1分)、非常不滿意(0分)5級，由家長根據實際情況勾選，總分64分，≥48分為滿意。統計實施前1年及實施后3年的數據。

1.3.4家長配合依從性制定家長配合依從性問卷，內容包括按時治療、服從護理人員安排、穿刺及輸液時配合固定患兒、輸液過程中協助觀察患兒病情、輸液結束后能準確按壓穿刺局部不發(fā)生局部淤血等依從情況，家長無抵抗行為，主動配合情況好，認為家長依從性好。統計實施前1年及實施后3年的數據。

1.3.5輸液相關知識知曉度自制問卷調查家長輸液相關知識知曉情況，問卷包括兩部分，第1部分為家長基本情況，包括年齡、性別、族別、教育程度、輸液天數等；第2部分為相關知識，包括藥物作用、查對、靜脈穿刺、穿刺工具、妥善固定、保護血管、更換藥液、觀察病情、輸液反應、拔針按壓、家庭護理等。家長對相關知識知曉≥80%，認為家長輸液相關知識知曉。統計實施前1年及實施后3年的數據。

2結果

RCA實施前后兒科輸液室歷年觀察指標測評結果見表1。

表1　RCA實施前后兒科輸液室歷年觀察指標測評結果

3討論

3.1運用RCA可降低輸液相關投訴率靜脈輸液是兒科最常見的給藥方式及護理技術操作，在兒科輸液室的工作中占很大一部分工作量。靜脈穿刺是護理工作最基本的技能，也是護理界公認的技術難題之一。因此，靜脈輸液是發(fā)生護患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)[8]。RCA是著眼于改進系統，而不是懲罰個人。一項對英國普通醫(yī)院外科不良事件研究顯示,大部分不良事件的發(fā)生與培訓和溝通不當有關[9]，國內多項研究也證實,溝通不良已日漸成為醫(yī)院不良事件發(fā)生的主要原因之一[10]。兒科輸液室應用RCA分析引發(fā)不良事件的各個環(huán)節(jié)，找出問題的近端原因及根本原因，重新修改制定細化靜脈輸液的流程，加強人員培訓，尤其是年輕護士、實習護士、進修護士的培訓，工作中實施以老帶新，責任組長負責制，各個班次責任共擔，促進護患溝通等措施，較好地解決了護患溝通不良、人才梯隊培養(yǎng)等問題，也提高了工作質量和效率，在運用RCA處理輸液不良事件后，其相關投訴有較大幅度下降，護士工作積極性有了較大的提高。本文結果顯示，輸液不良事件發(fā)生率及相關投訴率呈下降趨勢。

3.2運用RCA可提高患兒家長對靜脈輸液的滿意度及相關知識知曉率據有關調查顯示[11]，94.0%家長希望在就診過程中進行健康教育，來增加相關知識。應用RCA分析兒科靜脈輸液室不良事件后，優(yōu)化環(huán)境布局，在輸液等候室滾動播放相關知識錄像，使家長在穿刺輸液前就對穿刺技術、固定配合方法、優(yōu)良輸液工具的使用、拔針按壓注意事項等都有了較佳的知曉，對于護士在靜脈穿刺時不能一針見血有了寬容的心態(tài)，家長相關知識知曉率及主動配合依從性有很大的提高，為護士順利工作做好了鋪墊，同時輸液中強調與家長進行溝通，體現人文關懷；針對輸液室人員流動大，聲音嘈雜，改變以往僅查對患兒姓名、年齡的做法，在輸液流程中強調了雙重參與雙向核對的方法，避免了由于誤聽導致的輸錯液體的嚴重不良后果。本文結果顯示，患兒家長對輸液護理滿意度、依從性及相關知識知曉率均有所提升。

參考文獻：

[1] 劉克英,王叢英,劉進,等.根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應用[J].護理研究,2012,26(6B):1614-1615.

[2] 馮志仙,邵樂文,章梅云.根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應用[J].護理與康復,2013,12(9):885-886.

[3] 陳妙霞,張俊娥,王雪華,等.應用PDCA循環(huán)改進住院病人靜脈輸液管理的探討[J].中國護理管理,2012,12(2):76-78.

[4] 鐘華蓀.靜脈輸液治療護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:53-54.

[5] 袁俠.門診輸液患兒家長健康教育需求的調查分析[J].全科護理,2014,12(31):2888-2889.

[6] 趙麗君.小兒頭皮靜脈輸液的護理體會[J].中外醫(yī)療,2009,28(5):131.

[7] 盛文佳,金可可,曹艷佩,等.根本原因分析法實踐研究[J].中國衛(wèi)生質量管理,2011,18(1):22.

[8] 趙文靜,廉春霞,馮春秀.兒科患兒家長對靜脈輸液反應的認知調查[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(35)：244-245

[9] Gurjar SV,Roshanzamir S,Patel S.General surgical adverse events in a UK district general hospital lessons to learn[J].International Journal of Surgery (London,England),2011,9(1):55-58.

[10] 李漓,劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理,2007,7(11):54-55.

[11] 李亞云.兒科門診患兒家長健康教育需求調查[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2010,31(4):655.

杭州市衛(wèi)生科技計劃(一般)項目，編號:2012A040

·心理護理·

收稿日期：2015-07-08

作者簡介：吝國明(1985-)，男，本科，護師.

中圖分類號：R197.323.2

文獻標識碼：C

文章編號：1671-9875(2015)12-1155-03