兒童全麻斜視手術(shù)中懸背式調(diào)整縫線后徙術(shù)的應(yīng)用研究分析

熊鳳枝 李 琰

鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南鄭州 450000

兒童全麻斜視手術(shù)中懸背式調(diào)整縫線后徙術(shù)的應(yīng)用研究分析

熊鳳枝 李 琰

鄭州市第二人民醫(yī)院眼科，河南鄭州 450000

目的 研究兒童全麻斜視手術(shù)中懸背式調(diào)整縫線的應(yīng)用。方法 選取該院2013年1—10月收治的兒童86例(143眼)作為研究對象。男48例（78眼），女38例（65眼）。年齡3.3～13.6歲，平均（8.5±1.4）歲。包括共同性內(nèi)斜視35例、共同性外斜視51例。在全麻下進行斜視矯正術(shù)，術(shù)中采用懸背式調(diào)整縫線后徙術(shù)。術(shù)后隨訪1周、1個月、3個月、6個月觀察成功率。結(jié)果86例斜視手術(shù)59例全麻清醒后眼位正位，無需再次調(diào)整。27例需再次調(diào)整，術(shù)中調(diào)整率為31.40%。27例調(diào)整患者中18例達(dá)到理想眼位，治愈率由未調(diào)整前的68.60%提高到89.53%，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。86例患者術(shù)后1個月、3個月、6個月治愈率為89.53%、88.37%、87.21%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 懸背式縫線后徙術(shù)適用于兒童全麻斜視矯正術(shù)，使斜視手術(shù)成功率提高。

斜視手術(shù)；懸背式調(diào)整縫線；后徙術(shù)；全麻

臨床矯正斜視的目的不僅為了獲得良好的外觀,更重要的是可以恢復(fù)雙眼視功能,斜視矯正術(shù)有多種方式，但國內(nèi)大部分的術(shù)者還是采取傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將肌肉截斷后縫合于淺層鞏膜上。這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式并發(fā)癥多，術(shù)中過度牽拉眼球引起的惡心、嘔吐、疼痛及眼球穿孔等，所以越來越多的人致力于研究改良的手術(shù)方式。目前研究較多的就是調(diào)整縫線技術(shù)，調(diào)整縫線術(shù)并不是一個新技術(shù)，是由Jampolsky[1]將它改良后并重新應(yīng)用于斜視手術(shù)。最初主要應(yīng)用于復(fù)雜性斜視手術(shù)，主要是為了避免再次手術(shù)[2]。對斜視患者也采用改良術(shù)式，即懸背式調(diào)整縫線后徙術(shù)。在局麻斜視手術(shù)中采用此法取得了良好的手術(shù)療效，但是對全麻病人采用調(diào)整縫線技術(shù)比較困難，尤其是全麻下兒童斜視手術(shù)，患兒清醒后配合較成人差。2013年1—10月，為了提高兒童斜視矯正術(shù)的成功率，對需全麻配合手術(shù)的斜視矯正術(shù)也采用懸背式調(diào)整縫線術(shù),目的是防止手術(shù)后過矯或欠矯,以便在手術(shù)后全麻完全清醒之后進行眼位調(diào)節(jié),提高一次性手術(shù)的成功率,避免再次手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取進行的兒童全麻斜視手術(shù)86例(143眼)作為研究對象。男 48例（78眼），女 38 例（65 眼）。 年齡 3.3～13.6 歲，平均（8.5±1.4）歲。包括共同性內(nèi)斜視35例、共同性外斜視51例。手術(shù)前斜視度:外斜視 20Δ～90Δ,平均 54.5Δ;內(nèi)斜視 17Δ～50Δ,平均 29.4Δ。術(shù)前均行視力、屈光狀態(tài),三棱鏡及同視機檢查。在肌肉后徙術(shù)時均采用懸背式調(diào)整縫線后徙術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

懸背式調(diào)整縫線后徙術(shù)：從角膜緣做梯形切口打開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜下組織，暴露要后徙的肌肉附著點，切斷節(jié)制韌帶。斜視勾勾出直肌，雙鏟針6-0可吸收縫線在鄰近肌肉附著點約2 mm處穿過肌肉，圈套鎖住肌肉兩邊；留下足夠的空間，用剪刀安全地從鞏膜上剪斷肌肉，不剪斷縫線，然后將雙針相距4 mm從肌肉附著點殘端的中央部分穿出。用線鑷向上拉緊縫線，使肌肉斷端對齊，按預(yù)期手術(shù)量懸背肌肉，從縫線穿出處量取手術(shù)量，助手在此位置用線鑷固定做標(biāo)志點，然后用一個雙圈加一個單蝴蝶結(jié)暫時固定于此點，松開線鑷使縫線跟隨肌肉后退滑行，結(jié)膜瓣保持開放。全麻的患者當(dāng)時不能配合術(shù)中的眼位調(diào)整，可以一次手術(shù)后不縫合結(jié)膜切口，暫時包眼墊，在恢復(fù)室留觀?；颊咛K醒后去除眼墊，滴表麻劑。在恢復(fù)室內(nèi)觀察眼位，如有過矯或欠嬌，預(yù)計手術(shù)調(diào)整量，麻醉師給予靜脈滴注再次麻醉后，調(diào)整縫線位置后將活結(jié)打緊，縫線回退，縫合球結(jié)膜。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪1周、1個月、3個月、6個月觀察記錄眼位及三棱鏡度數(shù)，評價斜視手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn)為眼位在－8△～+8△[3]。并總結(jié)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法

選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間對比進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間段治愈率比較

一次手術(shù)治愈59例，27例經(jīng)術(shù)中調(diào)整1周后治愈18例，調(diào)整后治愈率由未調(diào)整前的68.60%提高到89.53%，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），86例患者術(shù)后1個月、3個月、6個月隨訪，治愈率分別為89.53%、88.37%、87.21%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 不同時間段治愈率比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

所有患者術(shù)后無眼痛、惡心等不適，患者無一例鞏膜穿孔或其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。此種手術(shù)方式后徙肌肉時縫針仍從肌肉附著處穿出，不造成對眼球過度牽拉。

3 討論

斜視手術(shù)的目的是通過手術(shù)治療矯正眼位，不僅是為了改善外觀，更重要的是糾正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)和視覺抑制，從而有利于雙眼視覺功能的恢復(fù)[4]。國內(nèi)大部分手術(shù)還是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，將肌肉截斷后縫合于淺層鞏膜上。這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式并發(fā)癥多，術(shù)中病人惡心嘔吐、疼痛及眼球穿孔等。近年來，調(diào)整縫線技術(shù)應(yīng)用于斜視手術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)陸續(xù)開展[5-6]。調(diào)整縫線技術(shù)的應(yīng)用給手術(shù)者提供了一個進一步調(diào)整的機會，提高了手術(shù)成功率，降低了過矯、欠矯和二次手術(shù)率。由于調(diào)整縫線技術(shù)在眼肌手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣,該院對斜視也采用改良術(shù)式，即懸背式調(diào)整縫線后徙術(shù)[7]。此手術(shù)方式對大部分的局麻患者術(shù)中能配合縫線調(diào)整的獲得了較理想的眼位，研究者對此進行了研究報道[8]，但對于全麻兒童調(diào)整縫線術(shù)式僅見少量相關(guān)報道[9-10]。目前國內(nèi)報道的斜視矯正術(shù)大部分術(shù)者使用的調(diào)整縫線技術(shù)主要在手術(shù)結(jié)束后的一段時間內(nèi)進行調(diào)整[11-12]，術(shù)后幾個小時或第二天，或者更長時間。術(shù)后第2天或某一時間調(diào)整等于使手術(shù)過程延長，且增加了切口感染機會。研究者在斜視手術(shù)尤其是全麻下兒童斜視手術(shù),采用懸背式調(diào)整縫線術(shù),目的是防止手術(shù)后過矯或欠矯,以便在手術(shù)后全麻完全清醒之后進行眼位調(diào)節(jié),提高一次性手術(shù)的成功率,避免多次手術(shù)。此方式提高了兒童全麻斜視手術(shù)的成功率。懸背式調(diào)整縫線只打一個蝴蝶結(jié)，結(jié)膜切口不縫，可以讓病人短時間內(nèi)完成第2次麻醉，即使眼位非常完美，也能將活結(jié)打死并縫合結(jié)膜。懸背式調(diào)整縫線法在手術(shù)臺上一次性完成調(diào)整，結(jié)束手術(shù)，避免了第2天患者再次打開切口調(diào)整縫線，減少了感染的幾率。86例斜視手術(shù)59例全麻清醒后眼位正位，無需再次調(diào)整。27例患者存在不同程度的過矯或欠矯需再次調(diào)整，調(diào)整率31.40%。說明全麻病人很有必要進行再次調(diào)整。調(diào)整后治愈率由未調(diào)整前的68.60%提高到89.53%，證明了懸背式調(diào)整縫線技術(shù)的先進性及可靠性，是一種可行性較高的技術(shù)。由于全麻過程中麻藥的反復(fù)使用會拖延手術(shù)時間，為了避免反復(fù)麻醉對患兒身體造成影響，研究者只調(diào)整一次即結(jié)束手術(shù)，故86例患者中仍有9例未達(dá)到理想眼位。由于此方式操作簡單，由縫線為媒介減少了對肌肉的騷擾，縫合的部位在肌肉附著點，而不是在靠后的鞏膜壁上，故大大減少眼球穿孔的幾率。懸背式縫線技術(shù)是一種安全可靠、可行性高的改良斜視矯正術(shù)，術(shù)后成功率高，無嚴(yán)重并發(fā)癥，能有效降低斜視手術(shù)的二次矯正率。

[1]Jampolsky A.Current techniques of adjustable strabismus surgery[J].Am J Ophthalmol，1979,88（3Pt1）:406-418.

[2]Strominger MB,Richards R.Adjustable sutures in pediatric ophthalmology and strabismus[J].Pediat Ophthalmol Strabism,1999:112-117.

[3]甘曉玲.斜視療效評價標(biāo)準(zhǔn)[J].中國斜視與小兒眼科雜志,1996,4（4）:145.

[4]漆雅,于剛,吳倩.調(diào)整縫線術(shù)用于兒童間歇性外斜視[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2010（1）:5-8.

[5]熊鳳枝,張曉利，李琰，等.懸背式調(diào)整縫線后徙術(shù)在斜視手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013,35（8）：604-606.

[6]馮珂，熊鳳枝.局麻下術(shù)中調(diào)整縫線在斜視手術(shù)中應(yīng)用的臨床療效觀察[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志，2012（2）:24-26.

[7]趙德宣.直肌后退可調(diào)整縫線在兒童全麻斜視術(shù)中應(yīng)用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志.2004,26（5）:346.

[8]張曉,李鏡海.改良眼外肌懸掛后徙術(shù)在斜視手術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國實用眼科雜志，2006,24（8）:865-866.

[9]樊云葳,吳倩,于剛,等.眼外肌調(diào)整縫線聯(lián)合拮抗肌折疊術(shù)在先天性內(nèi)斜視的臨床應(yīng)用[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2012,20（2）：I0001-I0005.

[10]吳夕,牛蘭俊.共同性水平斜視的再次手術(shù)[J].中國實用眼科雜志,2010(12):1348-1351.

[11]劉艷,劉紅,劉睿,等.球后麻醉在非定量斜視手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志,2012,14(1):56-58.

[12]李翔驥,孫強,賀翔鴿,等.斜視手術(shù)初學(xué)者兩種結(jié)膜切口及術(shù)式的比較分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2011,19(1):29-30,33.

The application of adjustable hanging back suture recession in strabismus surgery under general anesthesia of children

XIONG FengzhiLI Yan
The Second People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou,Henan 450000,China

ObjectiveTo investigate the effect of hanging back suture recession in strabismus surgery under general anesthesia of children.MethodsThe medical records of the 86(143 eyes)patients who has intraoperative from 2013.1 to 2013.10 were analyzed retrospectively.35 cases of the patients had esotropia and 51 had exotropia.The patients were all children aged 3.3～13.6,the mean age was(8.5±1.4).All cases of strabismus under general anesthesia were treated by hanging back suture recession.Postoperative follow-up of 1 week,1 month,3 months,6 months were completed.Results59 caese obtained satisfactory eye position after general anesthesia awake,don't need to adjust again.27 cases need to adjust again,adjusted the rate of 31.40%.18 patients obtained satisfactory eye position in 27 patients with adjustment.The cure rate increased to 89.53%from 68.60%before adjustment.86 cases of patients with postoperative 1 month,3 months,6 months the cure rate was 89.53%,88.37%,87.21%.ConclusionThe application of adjustable hanging back suture recession in strabismus surgery under general anesthesia of children has good surgery effect.It improve the strabismus surgery success rate.

Strabismus Surgery;Suture adjustable hanging back;Muscle recession;General anesthesia;

R63

A

1674-0742（2015）01（a）－0099-02

熊鳳枝（1964.7-），女，河南鄭州人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：兒童斜弱視。

李琰（1982.7-），女，河南鄭州人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：兒童斜弱視，Email:liyanbbobbc@126.com。

2014-10-04）