負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合局部氧療對(duì)創(chuàng)面愈合的影響

李永忠，胡曉東，李云飛，雷 云

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是近年來(lái)興起的一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前沿技術(shù)。該技術(shù)是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，減少細(xì)菌定植和繁殖，保持傷口環(huán)境濕潤(rùn)，從而達(dá)到治療創(chuàng)面的目的。但在該技術(shù)的使用過(guò)程中，由于創(chuàng)面封閉為負(fù)壓，創(chuàng)面內(nèi)部處于相對(duì)低氧的狀態(tài)，不利于創(chuàng)面的愈合，同時(shí)也增加了厭氧菌感染的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道顯示局部氧療(topical oxygen therapy，TOT)可以提高創(chuàng)面局部的氧分壓，有利于加速創(chuàng)面愈合，降低厭氧菌的生長(zhǎng)［1－2］。然而將負(fù)壓封閉引流技術(shù)及局部氧療結(jié)合進(jìn)行治療的研究還不多見(jiàn)。本文擬通過(guò)兔創(chuàng)面模型探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合局部氧療對(duì)創(chuàng)面愈合的影響，旨在為負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合局部氧療廣泛應(yīng)用于臨床提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

材料與方法

1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

新西蘭大白兔，體重2.0～2.5kg，共40只，實(shí)驗(yàn)前血常規(guī)及肝功能檢查均正常。自由進(jìn)食、飲水。室內(nèi)溫度維持在22～26℃，相對(duì)濕度50% ～70%，明暗周期12h。

2 主要儀器與材料

可調(diào)節(jié)負(fù)壓治療儀(山西以諾醫(yī)療技術(shù)有限公司)、一次性負(fù)壓治療吸附墊(含一次性使用吸附海綿、吸盤(pán)、隔離墊，山西以諾醫(yī)療技術(shù)有限公司)、醫(yī)用氧氣、兔子固定裝置。

3 動(dòng)物模型

制作皮膚切除傷口動(dòng)物模型。模型制作當(dāng)天，兔禁食，耳緣靜脈給予速眠新Ⅱ0.2ml/kg麻醉后固定，背部脊柱兩側(cè)以80g/L硫化鈉(溶于10g/L羧甲基纖維素溶液中)脫毛，范圍12cm×10cm。脫毛區(qū)用75%乙醇消毒。用手術(shù)刀在背部做1個(gè)深達(dá)肌肉層的全層皮膚缺損創(chuàng)面(含肌肉筋膜)，圓形，直徑3.0cm。

4 實(shí)驗(yàn)分組

按體重將新西蘭大白兔配成區(qū)組(4組，每組10只)，再將各區(qū)組家兔隨機(jī)分配到對(duì)照組、局部氧療組、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組、結(jié)合治療組。治療從動(dòng)物模型制作完畢24h后開(kāi)始進(jìn)行，分別接受常規(guī)包扎、局部氧療、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療、負(fù)壓封閉+局部氧療治療。

5 治療處理

對(duì)照組:采用常規(guī)包扎治療。

局部氧療組:創(chuàng)面用黏貼手術(shù)巾密封，在創(chuàng)面一側(cè)剪一小口，置入單孔鼻氧管，以1L/min流量向創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)給醫(yī)用氧氣;在創(chuàng)面對(duì)側(cè)再剪一小口，供氧氣排出。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組:創(chuàng)面簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，在創(chuàng)面上安置一次性負(fù)壓治療吸附墊，將負(fù)壓引流管接通負(fù)壓治療儀，按照設(shè)置的工作模式持續(xù)負(fù)壓吸引，封閉創(chuàng)面內(nèi)的負(fù)壓保持在－60mmHg;每4d更換1次負(fù)壓治療吸附墊。

結(jié)合治療組:創(chuàng)面簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，在創(chuàng)面上安置一次性負(fù)壓治療吸附墊;創(chuàng)面負(fù)壓裝置安好后，在創(chuàng)面一側(cè)剪一小口，置入單孔鼻氧管后以黏貼手術(shù)巾密封;將負(fù)壓引流管接通負(fù)壓治療儀，按照設(shè)置的工作模式持續(xù)負(fù)壓吸引，并以1L/min流量向創(chuàng)面內(nèi)持續(xù)給醫(yī)用氧氣，封閉創(chuàng)面內(nèi)的負(fù)壓保持在－60mmHg;每4d更換1次負(fù)壓治療吸附墊。

6 觀(guān)察指標(biāo)

6.1 大體觀(guān)察 治療后第5d及第9d分別觀(guān)察各組創(chuàng)面和周?chē)M織有無(wú)紅、腫、熱，有無(wú)分泌物外流以及其性質(zhì)、顏色等炎癥變化特征，創(chuàng)面愈合的進(jìn)展情況，傷口表面組織的色澤、有無(wú)出血、血凝塊和壞死組織等，統(tǒng)計(jì)各組傷口感染發(fā)生的數(shù)量。

6.2 愈合標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，無(wú)溢出物，視為愈合。創(chuàng)面感染或者由于其他原因?qū)е聜谠趯?shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)仍未達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，視為未愈合(觀(guān)察時(shí)間為28d)。根據(jù)以上愈合標(biāo)準(zhǔn)，記錄以下觀(guān)察指標(biāo):(1)各組新西蘭大白兔傷口愈合數(shù);(2)各愈合傷口愈合時(shí)間:各愈合傷口從治療開(kāi)始到判定為愈合所間隔的時(shí)間(d)。

6.3 已愈創(chuàng)面百分率 已愈創(chuàng)面百分率是評(píng)價(jià)創(chuàng)面愈合的直接指標(biāo)之一。計(jì)算公式:已愈創(chuàng)面百分率(%)=(創(chuàng)面原始面積－創(chuàng)面殘余面積)/創(chuàng)面原始面積×100%。用數(shù)碼照相機(jī)拍攝治療前、治療后9d各組創(chuàng)面，應(yīng)用圖像分析軟件在計(jì)算機(jī)上測(cè)定所拍攝創(chuàng)面面積的大小。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 大體觀(guān)察

1.1 干預(yù)后5d 對(duì)照組創(chuàng)面腫脹略有消退，色澤暗紅，傷口表面有大量膿性分泌物，未見(jiàn)新生肉芽組織，創(chuàng)周紅腫明顯。局部氧療組大部分創(chuàng)面腫脹略有消退，創(chuàng)面干燥，色澤略暗，傷口表面有較多分泌物、清亮，可見(jiàn)少量新生肉芽組織，創(chuàng)周稍紅腫。負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組創(chuàng)面腫脹明顯消退，色澤紅潤(rùn)，傷口表面有少量分泌物、清亮，可見(jiàn)少量新生肉芽組織，創(chuàng)周無(wú)紅腫。結(jié)合治療組在干預(yù)后第5d與負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組表現(xiàn)無(wú)明顯差異。

1.2 干預(yù)后9d 對(duì)照組創(chuàng)面稍有縮小，膿性分泌物明顯減少，創(chuàng)面有膿痂形成，可見(jiàn)少量新生肉芽組織，創(chuàng)周紅腫部分消退。局部氧療組創(chuàng)面稍有縮小，紅腫明顯消退，分泌物減少、清亮，可見(jiàn)較多新生肉芽組織，部分創(chuàng)面有較多膿性分泌物。負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組創(chuàng)面明顯縮小，腫脹明顯消退，色澤紅潤(rùn)，傷口表面有少量分泌物、清亮，可見(jiàn)大量新生肉芽組織，創(chuàng)周無(wú)紅腫。結(jié)合治療組創(chuàng)面明顯縮小、變淺，創(chuàng)面周?chē)梢?jiàn)上皮爬行，較其他3組更明顯，創(chuàng)面肉芽組織色澤紅潤(rùn)，傷口表面有少量分泌物、清亮，創(chuàng)周無(wú)紅腫。

2 創(chuàng)面感染率

各組創(chuàng)面感染率分析顯示，對(duì)照組10個(gè)創(chuàng)面全部感染，感染率100%;局部氧療組10個(gè)創(chuàng)面感染3個(gè)，感染率30%;負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組10個(gè)創(chuàng)面感染1個(gè)，感染率10%;結(jié)合治療組10個(gè)創(chuàng)面全部愈合，無(wú)感染。

3 創(chuàng)面愈合數(shù)及愈合時(shí)間

表1顯示，局部氧療組、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組、結(jié)合治療組與對(duì)照組在傷口愈合時(shí)間差異上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);結(jié)合治療組分別與局部氧療組、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組在傷口愈合時(shí)間差異上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究表明與單獨(dú)實(shí)施局部氧療或負(fù)壓封閉治療的方法相比較，負(fù)壓封閉引流技術(shù)與局部氧療相結(jié)合療法能縮短傷口愈合的時(shí)間，加速傷口愈合。

表1 各組創(chuàng)面愈合數(shù)和愈合時(shí)間

4 已愈創(chuàng)面百分率

治療后第9d，在已愈創(chuàng)面百分率上，局部氧療組［(13.48±2.27)%］、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組［(28.32 ±4.87)%］、結(jié)合治療組 ［(34.57 ±3.98)%］與對(duì)照組［(10.21±3.12)%］的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);結(jié)合治療組已愈創(chuàng)面百分率與局部氧療組、負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討 論

創(chuàng)面是指正常皮膚(組織)在外界致傷因子如外科手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下所導(dǎo)致的損害，常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失，同時(shí)，皮膚的正常功能受損。創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的修復(fù)過(guò)程，它涉及各種細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、可溶性介質(zhì)和細(xì)胞分子間的相互作用，其中成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等在創(chuàng)面愈合過(guò)程中起關(guān)鍵作用。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)作為修復(fù)和覆蓋軟組織創(chuàng)面的一種新治療技術(shù)，其原理是以材料作為引流管與引流面的中介，使引流由點(diǎn)到面，變開(kāi)放創(chuàng)面為相對(duì)閉合創(chuàng)面，防止創(chuàng)面污染和繼發(fā)性感染。眾多研究表明，該技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制主要有以下幾點(diǎn):在負(fù)壓的作用下，能改善創(chuàng)面的血液微循環(huán)，增加創(chuàng)面血流量，減輕水腫;刺激創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng);創(chuàng)面封閉抑制細(xì)菌繁殖，并且提供一個(gè)濕潤(rùn)和保護(hù)性的創(chuàng)面床;促進(jìn)創(chuàng)面組織各種修復(fù)因子的表達(dá)等［3］。然而，由于該技術(shù)在使用過(guò)程中，創(chuàng)面封閉為負(fù)壓，使創(chuàng)面內(nèi)部形成低氧或相對(duì)低氧的環(huán)境，這不利于創(chuàng)面的愈合，同時(shí)也增加了厭氧菌感染的機(jī)會(huì)。

創(chuàng)面的愈合主要靠成纖維細(xì)胞的增殖和產(chǎn)生及釋放膠原蛋白、氨基多糖類(lèi)物質(zhì)，靠?jī)?nèi)皮細(xì)胞增生和毛細(xì)血管再生［4］。而氧氣是膠原合成和表皮細(xì)胞再生的重要元素，對(duì)創(chuàng)面愈合起至關(guān)重要的作用，研究顯示創(chuàng)面局部的氧分壓決定創(chuàng)面的愈合結(jié)果［5］。當(dāng)創(chuàng)口嚴(yán)重低氧時(shí)，成纖維細(xì)胞增殖會(huì)減慢或停止，膠原蛋白的質(zhì)量和數(shù)量降低，影響傷口愈合。此外，局部低氧也導(dǎo)致?lián)p傷創(chuàng)面分泌物中各種生長(zhǎng)因子表達(dá)降低，增加感染概率，延緩創(chuàng)面愈合［6］。2003年美國(guó)Sen醫(yī)生首次報(bào)道延緩傷口愈合的主要原因是血管斷裂面的低氧血癥［7］，而通過(guò)局部氧療可以增加創(chuàng)面氧含量，糾正創(chuàng)面中心處細(xì)胞的低氧壓，使氧彌散能力增高，克服由于組織水腫導(dǎo)致的毛細(xì)血管與周?chē)?xì)胞間距增加的不利因素，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞水腫，防止低氧組織向變性、壞死方向發(fā)展，恢復(fù)組織有氧代謝的功能，促進(jìn)組織愈合。另外，在氧聚集的環(huán)境中，在傷口周?chē)梢孕纬裳醴謮?，?duì)厭氧菌產(chǎn)生特異性抑制作用［8］，使其代謝受到阻礙，從而抑制其生長(zhǎng)。同時(shí)，可以增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬、殺菌的活性，從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染和清除病灶的能力。

從上面的討論可以看出，將可調(diào)節(jié)負(fù)壓封閉引流技術(shù)及局部氧療這兩種方法相結(jié)合，可以起到很好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。從創(chuàng)面愈合數(shù)目上看，結(jié)合治療組的10個(gè)創(chuàng)面在觀(guān)察的時(shí)間內(nèi)全部愈合，而其他3組均存在創(chuàng)面未達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)的情況，說(shuō)明可調(diào)節(jié)負(fù)壓封閉引流技術(shù)與局部氧療相結(jié)合能提高創(chuàng)面愈合效果;從平均愈合時(shí)間上看，結(jié)合治療組與其他3組存在顯著性差異，說(shuō)明結(jié)合治療的方式能夠縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合效率。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)與局部氧療相結(jié)合加速創(chuàng)面愈合的設(shè)想從實(shí)驗(yàn)中得到初步驗(yàn)證，為這種治療方法的臨床應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)和依據(jù)。同時(shí)，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，我們也體會(huì)到該治療方法簡(jiǎn)便，易于掌握，不良反應(yīng)少，效果確切。但對(duì)于治療過(guò)程中給氧的時(shí)間、氧流量的大小與創(chuàng)面愈合的相關(guān)性還值得作進(jìn)一步研究。

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