旋覆代赭湯加味治療肝胃郁熱型反流性食管炎60例臨床觀察※

趙艷 杜昕 許文忠 魏莉瑛

（河北省中醫(yī)院脾胃科，河北石家莊 050011）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）屬于胃食管反流病的范疇，是指由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起食管黏膜損傷的一種慢性難治性疾病，以燒心、泛酸及胸痛為主要臨床表現(xiàn)，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。抑酸治療在控制RE的癥狀上已得到肯定，但需長(zhǎng)期治療，且有易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。中醫(yī)治療RE有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不僅能有效緩解癥狀，而且能達(dá)到治愈目的。2013-01— 2014-03，我們應(yīng)用旋覆代赭湯加味治療RE 60例，并與口服奧美拉唑鎂腸溶片治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)2003年制訂的“反流性食管炎診斷及治療指南”［2］。0級(jí):正常（可有組織學(xué)表現(xiàn)）;Ⅰ級(jí):點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，無(wú)融合現(xiàn)象;Ⅱ級(jí):有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合現(xiàn)象，但非全周性;Ⅲ級(jí):病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合成全周性，或潰瘍［2］。

1.1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［3］制訂。肝胃郁熱型主癥:噯腐吞酸，胸骨后或劍突下灼痛，口干口苦，嘈雜嘔吐，胸脅脹滿(mǎn)。次癥:急躁易怒，神疲乏力，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。確定標(biāo)準(zhǔn):舌脈基本符合，具備至少3項(xiàng)主癥，或具備2項(xiàng)主癥和至少2項(xiàng)次癥。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合RE中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～70歲;能服完規(guī)定療程藥物;28 d內(nèi)未應(yīng)用抑酸劑及其對(duì)胃腸道功能有影響的藥物。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者及其他疾病者;妊娠或哺乳期婦女及其他不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2 一般資料全部120例均為我院脾胃病科門(mén)診（70例）及住院（50例）患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男36例，女24例;年齡26～64歲，平均（41.35±13.23）歲;病程2～12周，平均（3.2±2.3）周;胃鏡檢查分級(jí):Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)10例;癥狀:燒心46例，泛酸53例，胸痛39例。對(duì)照組60例，男37例，女23例;年齡24～61歲，平均（45.25±14.96）歲;病程3～15周，平均（3.6±3.1）周;胃鏡檢查分級(jí):Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)8例;癥狀:燒心41例，泛酸47例，胸痛41例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組予旋覆代赭湯加味治療。藥物組成:旋覆花（包煎）15 g，生曬參15 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，赭石（先煎）5 g，生姜15 g，大棗5枚，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，黃連18 g，吳茱萸3 g，當(dāng)歸20 g，白芍藥15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，柴胡10 g，薄荷6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 對(duì)照組予奧美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030105）20 mg，每日2次口服。

1.3.3 療程2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)①癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［3］，將燒心、泛酸、胸痛3個(gè)主癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行計(jì)分。0分:無(wú)癥狀;1分:癥狀輕微;3分:介于輕度與重度之間;5分:癥狀明顯。②2組患者在治療前后于清晨空腹抽肘靜脈血2 mL，標(biāo)本加100 g/L乙二胺四乙酸二鈉及抑肽酶各30 μL，在塑料管中混勻，4℃離心，取血漿-20℃下保存。放射免疫法檢測(cè)血清胃動(dòng)素（MTL）水平，放射免疫試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，嚴(yán)格按照試劑盒標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。③2組治療前后觀察安全性指標(biāo)，血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，心電圖。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈:癥狀消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%;顯效:癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%;有效:癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥30%;無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%［3］。中醫(yī)證候積分計(jì)算公式（尼莫地平法） =［（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分］×100%。

1.5.2 胃鏡療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈:胃鏡下觀察病變完全消失;顯效:胃鏡表現(xiàn)改善2級(jí);有效:胃鏡表現(xiàn)改善1級(jí);無(wú)效:胃鏡表現(xiàn)無(wú)變化［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ± s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病例情況治療組脫落1例（男），對(duì)照組脫落2例（男、女各1例）。2組其他病例均完成本研究。

2.2 2組中醫(yī)證候療效比較見(jiàn)表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較例（%）

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后癥狀積分比較見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后癥狀積分比較分，±s

表2 2組治療前后癥狀積分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

癥狀治療組（n=59）對(duì)照組（n=58）治療前治療后燒心466.31±1.192.93±1.22＊△416.45±1.173.47±1.83 n 治療前治療后n *泛酸536.76±1.562.82±1.48*476.51±1.362.57±1.56*胸痛395.38±0.971.57±0.76＊△415.94±0.872.12±1.38*

由表2可見(jiàn)，2組治療后燒心、泛酸、胸痛癥狀積分均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后燒心、胸痛癥狀積分降低更明顯（P＜0.05）。

2.4 2組胃鏡療效比較見(jiàn)表3。

表3 2組胃鏡療效比較例（%）

由表3可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組胃鏡療效優(yōu)于對(duì)照組。2.52組治療前后血清MTL含量比較治療組治療前60例，MTL（219.73±43.37）pg/mL，治療后59例，MTL（336.94±81.45）pg/mL;對(duì)照組治療前60例，MTL（221.41±41.69）pg/mL，治療后58例，MTL（305.77±76.18）pg/mL。2組治療后血清MTL水平較本組治療前升高（P＜0.05），且治療組升高更明顯（P＜0.05）。

2.6 2組安全性指標(biāo)2組治療前后血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能均無(wú)明顯異常，心電圖未見(jiàn)明顯變化。

3 討論

RE是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，在酸性反流液的作用下食管黏膜出現(xiàn)炎癥、糜爛、潰瘍等病理表現(xiàn)。酸性反流液中包含胃液、膽汁。此病易反復(fù)，病程長(zhǎng)，治療難度較大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，抗反流防御機(jī)制減弱與反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用導(dǎo)致RE發(fā)病。食管抗反流防御機(jī)制主要有以下3個(gè)方面:食管下括約肌壓力，食管的廓清能力及黏膜組織的抵抗力。當(dāng)多種因素致使食管防御機(jī)制減弱時(shí)，黏膜就會(huì)受到反流物的刺激，并造成黏膜損害，反流物的性質(zhì)、數(shù)量及其作用時(shí)間的長(zhǎng)短和作用部位決定了食管黏膜的受損程度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用抑酸藥與胃動(dòng)力藥物治療，但研究發(fā)現(xiàn)膽汁、胰液在反流性食管炎的發(fā)病中起重要作用，因此單純抑酸治療并不理想［4］。

食管下括約肌壓力作為RE發(fā)病中的一個(gè)關(guān)鍵因素，其受胃腸激素的影響較大。胃腸激素中MTL在胃腸道功能調(diào)節(jié)中具有不可忽視的作用。MTL是直鏈多肽，由22個(gè)氨基酸組成，它由M細(xì)胞分泌，主要分布于十二指腸和上段空腸黏膜內(nèi)分泌細(xì)胞中。作用于消化道平滑肌上的胃動(dòng)素受體，促進(jìn)胃腸收縮，加速胃排空及小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，縮短食物在腸道的存留時(shí)間，提高食管下括約肌緊張性，增加食管下括約肌的壓力［5］。真巖波等［6］研究發(fā)現(xiàn)，RE患者血液中MTL含量減少，胃排空減慢，對(duì)RE的發(fā)生有促進(jìn)作用。張宏玲等［7］研究發(fā)現(xiàn)，RE患者空腹血漿MTL含量減低，并與食管下括約肌壓力呈明顯正相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)無(wú)RE病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于燒心、泛酸、胃脘痛、梅核氣、噎膈等范疇。各醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不甚統(tǒng)一，湯建光認(rèn)為本病屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，正虛則脾胃虛弱，邪實(shí)則痰濁瘀血互結(jié)于食管，痰瘀內(nèi)結(jié)、胃氣上逆是其根本所在［8］。馬貴同認(rèn)為，RE基本病機(jī)為胃失和降，酸水上泛;其病理特點(diǎn)常虛實(shí)夾雜，經(jīng)久不愈，痰氣瘀互結(jié)于食管是其最終結(jié)局，肺氣上逆可影響中焦氣機(jī)升降，故其病位在食管，屬胃所主，與肝、脾、肺三臟關(guān)系密切［9］。張景岳在《雜證謨》中指出“吐酸、吞酸等證，總由停積不化而然。而停積不化，又總由脾胃不健而然”。食管上及咽喉，下連脘腹，屬胃所主，胃為水谷之海，與脾互為表里，一升一降，共司受納運(yùn)化和輸布功能。而脾胃運(yùn)化與肝之疏泄有關(guān)，故本病病位在食管，與肝、脾、胃關(guān)系密切。發(fā)病由情志不暢、飲食所傷而致，肝失疏泄，致肝氣郁結(jié)，郁而化熱，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，此為肝胃郁熱型RE的關(guān)鍵病機(jī)。治療以疏肝清熱、和中降逆為基本原則。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，我們臨床應(yīng)用旋覆代赭湯為基礎(chǔ)方，另加牡丹皮、焦梔子、黃連、吳茱萸、當(dāng)歸、白芍藥、柴胡、薄荷、白術(shù)、茯苓組方治療。方中旋覆花味咸性溫，主下氣消痰，降氣行水，有“諸花皆升，旋覆獨(dú)降”之譽(yù);赭石質(zhì)重，有鎮(zhèn)肝降逆之功，在方中的劑量明顯小于其他藥味，張仲景如此用藥既是用其重鎮(zhèn)降逆之功，又不損傷中焦之陽(yáng)氣;生曬參、炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣健脾，脾土健旺，有助于肝氣條達(dá)，氣機(jī)舒暢;半夏和胃化痰降逆。生姜于本方用量較重，寓意有三:一為和胃降逆，以增止嘔之功;其二宣散水氣，以助祛痰之效;其三制約赭石寒涼之性，使其鎮(zhèn)降氣逆而不伐胃。牡丹皮苦寒，色赤入血，可涼血活血，涼而不瘀，活血而不妄行;梔子瀉三焦之火，兼可除煩。牡丹皮、梔子均可清熱，但牡丹皮清熱涼血，梔子清熱瀉火。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，清心除煩;吳茱萸溫中散寒，下氣止痛，降逆止嘔。以黃連之苦寒，瀉肝經(jīng)橫逆之火，以和胃降逆，以吳茱英之辛熱，同類(lèi)相求，引熱下行;當(dāng)歸、白芍藥活血養(yǎng)血柔肝;柴胡、薄荷透表泄熱，疏肝解郁，白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)氣滲濕。諸藥合用，鎮(zhèn)降逆氣而不傷胃，益氣和中又不助痰?，F(xiàn)代藥理研究表明，旋覆代赭湯能夠促進(jìn)胃腸動(dòng)力［10］;旋覆花具有抗炎、殺菌、抗氧化、抗凝血、抗腫瘤、降脂、降糖等多種生物活性［11］;赭石主要含有鐵化合物及多種微量元素，阻止反流，保護(hù)胃腸黏膜屏障，果崇華等［12］研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中吐衄、嘔吐等病癥，如為胃氣不降所致，應(yīng)用赭石可收到很好療效。

旋覆代赭湯加味治療肝胃郁熱型RE，無(wú)論從臨床癥狀、中醫(yī)證候，還是從胃鏡表現(xiàn)來(lái)看，均取得良好的療效，優(yōu)于西藥奧美拉唑鎂腸溶片治療。本研究中，治療組治療后血清MTL水平明顯高于對(duì)照組，表明旋覆代赭湯加味可能通過(guò)調(diào)節(jié)MTL的分泌，使胃腸道運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)，促進(jìn)胃腸排空，減少胃內(nèi)容物的反流，提高食管下括約肌緊張性及抗反流屏障功能，增強(qiáng)食管對(duì)胃反流物的廓清能力，從而對(duì)RE起到治療作用。

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（本文編輯:習(xí)沙）