惡性血液病醫(yī)院感染相關(guān)因素研究

張春雨　陳　琦

貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州省遵義市　563000

惡性血液病醫(yī)院感染相關(guān)因素研究

張春雨陳琦

貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州省遵義市563000

摘要惡性血液病醫(yī)院感染比較普遍，本文就惡性血液病醫(yī)院感染的種類、侵襲性真菌感染、與中性粒細(xì)胞關(guān)系和感染部位等因素與醫(yī)院感染作一綜述供參考。研究中也發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)水平是檢驗(yàn)惡性血液病醫(yī)院感染重要指標(biāo)，層流潔凈病床可明顯降低醫(yī)院感染發(fā)生率，縮短感染患者的發(fā)熱時(shí)間、抗生素用量和住院時(shí)間，而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生觀念和提高醫(yī)院硬件設(shè)施也是避免惡性血液病醫(yī)院感染的因素。

關(guān)鍵詞惡性血液病醫(yī)院感染真菌感染中性粒細(xì)胞層流潔凈病床研究進(jìn)展

惡性血液病是目前血液系統(tǒng)常見疾病，包括再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、急性白血病等一系列疾病。我國(guó)的研究進(jìn)展亦值得矚目，一些國(guó)內(nèi)的血液病學(xué)專家制訂了《骨髓增生異常綜合征診斷與治療專家共識(shí)》等,國(guó)內(nèi)也在惡性血液病的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后分類及治療策略等方面又有深入研究[1]。普遍認(rèn)為>60歲年齡組感染率明顯增加,這可能與老年人生理機(jī)能的衰退和病理改變,尤其免疫功能減退、皮膚黏膜屏障作用減弱以及不少老年人原已存在各種慢性基礎(chǔ)疾病有關(guān)[2]。年輕患者與老年患者相比，化療強(qiáng)度雖然大但是可以耐受，臨床感染的可能性下降低而血糖升高可能是急性白血病患者發(fā)生感染的原因之一[3]。由于在治療惡性血液病中常常使用化療技術(shù)導(dǎo)致患者正常免疫功能受損，在醫(yī)院治療中可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染，導(dǎo)致一些患者死亡。而了解惡性血液病醫(yī)院感染相關(guān)因素則對(duì)惡性血液病患者的康復(fù)有重大幫助作用，筆者查閱近期研究文獻(xiàn)綜述如下供參考。

1惡性血液病醫(yī)院感染的種類

惡性血液病是諸多血液疾病的統(tǒng)稱，了解其中哪一種是容易在醫(yī)院感染的疾病是非常必要的。文獻(xiàn)顯示所發(fā)生的醫(yī)院感染患者中，急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤3種惡性血液病占所有醫(yī)院感染病例的85.8%[4]； 目前有文獻(xiàn)顯示急性白血病患者化療后醫(yī)院感染病例為最高，為入住血液科病房的惡性血液病住院患者總數(shù)的38.0%[5]。分析顯示，年齡≥60歲、住院時(shí)間>30d、處于化療誘導(dǎo)階段、WBC<4×109/L、白蛋白<35g/L為AL患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。

2惡性血液病醫(yī)院侵襲性真菌感染

一些患者實(shí)施尸檢發(fā)現(xiàn)超過30%的患者被查出侵襲性真菌感染，其中3/4的患者在生前未能進(jìn)行明確的診斷，其主要為曲菌等致病菌，在患者感染時(shí)間分析發(fā)現(xiàn)，鐮刀霉和接合菌在不同年限存在明顯增加的趨勢(shì)，而且非白色鏈球菌的比例明顯增加[7]。國(guó)內(nèi)某醫(yī)院血液病房惡性血液病患者侵襲性真菌感染感染率為10. 20%，感染標(biāo)本檢出白色念珠菌最多，構(gòu)成比為49.18%，其次為熱帶念珠菌，占13.11%[8]。惡性血液病患者面臨著真菌感染的多種危險(xiǎn)因素，具有病原體復(fù)雜和感染部位多等特點(diǎn)，臨床上應(yīng)針對(duì)易感因素采取綜合性的治療措施，積極控制侵襲性真菌感染的高危因素，做到早診斷，早治療[9]。

3惡性血液病醫(yī)院感染與中性粒細(xì)胞關(guān)系

研究認(rèn)為中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)水平是診斷細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，有助于治療醫(yī)生正確診斷細(xì)菌感染性疾病，在細(xì)菌感染的早期血清指數(shù)即可升高，并隨著感染嚴(yán)重程度增強(qiáng)而增加，作為感染指標(biāo)優(yōu)于CRP和血培養(yǎng)等其他參考指標(biāo)[10]。最近研究顯示 CD64 的表達(dá)水平是細(xì)菌性感染的特異指標(biāo)，可提示早期細(xì)菌感染，并且，其表達(dá)水平不受性別、年齡等因素影響，在非感染性發(fā)熱性疾病如腫瘤性發(fā)熱、結(jié)締組織病發(fā)熱中無明顯升高[11]。

一些報(bào)道死亡患者較存活患者中性粒細(xì)胞CD64顯著增高，顯示出中性粒細(xì)胞CD64的臨床檢測(cè)應(yīng)當(dāng)為感染性彌散性血管內(nèi)凝血預(yù)后指標(biāo)之一[12]。中性粒細(xì)胞表面CD64指數(shù)與ESR、CRP、Fib3個(gè)炎性指標(biāo)相比在診斷血液病細(xì)菌感染中具有更高的敏感性和特異性，可作為血液病常規(guī)的細(xì)菌感染檢測(cè)指標(biāo)[13]。有研究資料顯示，惡性血液病患者感染時(shí)中性粒細(xì)胞數(shù)≤2.0×109/L 者占78.6%，<0.5×109/L 占44.9% ，提示感染與中性粒細(xì)胞數(shù)相關(guān)[4]。也有報(bào)道中性粒細(xì)胞<1.0×109/L，16 例次全部發(fā)生感染，死亡3例。中性粒細(xì)胞>2.0×109/L，108例次，感染 56例次，感染率51.8%;中性粒細(xì)胞<0.5×109/L的 3例患者住層流病房，僅1例發(fā)生感染，無1例因感染死亡[14]。據(jù)李淑美研究，當(dāng)中性粒細(xì)胞持續(xù)減少21d，有60%的感染可能性；當(dāng)患者中性粒細(xì)胞降至0.1×109/L時(shí)，感染可能性可達(dá)100%，這與化療后中性粒細(xì)胞顯著減少，游走、趨化、殺菌功能與吞噬功能下降相關(guān)聯(lián)[15]。需要指出的是兒童感染相關(guān)性中性粒細(xì)胞減少癥以嬰幼兒多見，多數(shù)是由病毒感染引起的呼吸道感染; 其預(yù)后大多良好，若治療中發(fā)現(xiàn)效果不佳、嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少，兩系或全血細(xì)胞減少者，建議進(jìn)一步檢查[16]。

4惡性血液病醫(yī)院感染部位

醫(yī)院感染的好發(fā)部位以呼吸道感染最為常見約為68.1%，其次為血液約為12.6%，胃腸道約為11.1%，皮膚及肛周約為5.2%，尿路感染約為3.0%[17]。臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為感染部位以呼吸道感染為主，除患者本身抵抗力較低外，高齡、粒細(xì)胞缺乏、化療成為醫(yī)院感染的高危因素，合并感染后導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院時(shí)間的延長(zhǎng)又增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)，其中化療，尤其是大劑量化療是引起醫(yī)院感染的最重要原因[18]。當(dāng)患者發(fā)熱，體溫超過38.5℃時(shí)，應(yīng)考慮有感染的可能，在取得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，可以根據(jù)感染發(fā)生的特點(diǎn)選擇有效抗生素[19]。

5層流潔凈病床對(duì)惡性血液病醫(yī)院感染的控制

研究顯示血液病患者住普通病床患者發(fā)生感染率為96.3%明顯高于住簡(jiǎn)易層流床患者，但簡(jiǎn)易層流床無滅菌功能，不能解決接觸感染問題，需進(jìn)行徹底的消毒、隔離和病房每天紫外線消毒40min才可以最大限度控制患者院內(nèi)感染[20]。目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院建有100級(jí)空氣潔凈技術(shù)實(shí)現(xiàn)的層流無菌病房,但由投資大,運(yùn)行費(fèi)高和維護(hù)管理等因素大多數(shù)醫(yī)院難以實(shí)施，而使用層流潔凈病床,惡性血液病醫(yī)院感染率可降至24.6%,為化療提供了安全保障，也提高了患者的生存質(zhì)量[21]。層流潔凈病床是一種靈活、可移動(dòng)的病床，能潔凈空氣，對(duì)惡性血液病患者化療后骨髓抑制期有比較有效的保護(hù)措施，可降低醫(yī)院感染發(fā)生率，縮短患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、抗生素使用天數(shù)和住院時(shí)間，有文獻(xiàn)主張對(duì)于中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)<0.5×109/L超過7d的患者，可安排入住層流病床[22，23]。也有報(bào)道在層流潔凈病床內(nèi)居住患者,化療時(shí)采用略強(qiáng)于普通病床患者的劑量, 而抗生素使用的天數(shù)明顯少于普通病床患者[24]。

6小結(jié)和展望

有報(bào)道國(guó)內(nèi)大中型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性為40.0%~50.0%,由醫(yī)務(wù)人員手造成的醫(yī)院感染約占30.0%,而病房設(shè)置、布局不甚合理,由于是復(fù)式病房通風(fēng)不良且無單間隔離室等因素,故而使感染率偏高[25]。所以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員衛(wèi)生觀念和提高醫(yī)院硬件設(shè)施也是避免惡性血液病醫(yī)院感染的因素。

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(本文通訊作者：陳琦)

(編輯羽飛)

收稿日期2014-12-11

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文章編號(hào)：1001-7585(2015)08-1011-02