品管圈對(duì)上消化道腫瘤病人術(shù)前留置胃管成功率的影響

品管圈對(duì)上消化道腫瘤病人術(shù)前留置胃管成功率的影響

曾瑋紅,陸云,屈惠琴

Influence of quality control circle on success rates of preoperative Indwelling gastric tube in patients with upper gastrointestinal cancer patients

Zeng Weihong,Lu Yun,Qu Huiqin

Affiliated Kunshan TCM Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 215300 China

figure------------------------------------------------------------------------------------------------ 摘要：[目的]探討品管圈在提高上消化道腫瘤病人術(shù)前置胃管一次性成功率方面的作用。[方法]科室成立品管圈小組，以“提高上消化道腫瘤術(shù)前置胃管一次性成功率”為活動(dòng)主題，通過現(xiàn)狀調(diào)查、問題分析、擬定對(duì)策及實(shí)施等步驟開展品管圈活動(dòng)。[結(jié)果]品管圈實(shí)施后一次性置管成功率由實(shí)施前的74.19%提高到88.71%，惡心、嘔吐由82.26%降至24.19%，病人痛苦發(fā)生情況由85.48%降至32.26%，護(hù)士的自我評(píng)價(jià)明顯升高，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]品管圈活動(dòng)提高了上消化道腫瘤病人術(shù)前置胃管一次性成功率，降低了病人惡心、嘔吐發(fā)生率，提高了科室護(hù)士科學(xué)分析問題的能力，增強(qiáng)了科室護(hù)士凝聚力，是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一種有效手段。

關(guān)鍵詞：品管圈；上消化道腫瘤；術(shù)前準(zhǔn)備；留置胃管；一次性成功率

消化道腫瘤術(shù)前留置胃管的目的是胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)氣體和內(nèi)容物，防止術(shù)中誤吸；觀察胃腸內(nèi)

分泌物，協(xié)助診斷病情；加速腸道功能恢復(fù)，利于切口愈合，預(yù)防吻合口瘺及減少肺部并發(fā)癥。而上消化道腫瘤病人因?yàn)槭彻苣[物、賁門狹窄等，致使置胃管一次性成功率低[1]。為了提高置管成功率，我科引入品管圈(QCC)的管理方法。品管圈是指由工作性質(zhì)相同或相關(guān)聯(lián)的人員，自動(dòng)自發(fā)結(jié)合組成一個(gè)小團(tuán)體，然后分工合作，在自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的原則下，運(yùn)用QCC的簡易統(tǒng)計(jì)工具進(jìn)行分析，按照一定的活動(dòng)程序，解決工作中所存在的問題，以達(dá)到改善工作品質(zhì)、提高工作效率的目的[2]。2014年6月，我科成立了“思美圈”，針對(duì)消化道腫瘤病人術(shù)前置胃管一次性成功率低的問題進(jìn)行根本原因分析，遵循PDCA循環(huán)原則，進(jìn)行對(duì)策擬定和實(shí)施，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年6月—2014年10月我科收住的上消化道腫瘤病人62例為對(duì)照組(品管圈活動(dòng)前)，選擇2014年11月—2015年4月我科收住的62例上消化道腫瘤病人為試驗(yàn)組。兩組病人均清醒，無吞咽困難及感覺障礙，且年齡、性別、疾病、KPS評(píng)分、文化水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

對(duì)照組病人采用傳統(tǒng)方法置管[3]：解釋操作目的和配合要點(diǎn)，取合適體位，測(cè)量長度，潤滑胃管，當(dāng)胃管從鼻腔插入到達(dá)咽喉部14 cm～16 cm時(shí)囑病人做吞咽動(dòng)作，護(hù)士隨吞咽動(dòng)作將胃管順利置入45 cm～55 cm，判斷胃管的位置。試驗(yàn)組病人采用品管圈活動(dòng)對(duì)置管方法進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.1成立品管圈

院部組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)理論知識(shí)。我科11名護(hù)士自愿參加并組成品管圈，年齡23歲～42歲；均為本科學(xué)歷；其中副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師3名、護(hù)師6名。投票選出護(hù)士長任圈長，負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃和組織協(xié)調(diào)，科護(hù)士長任輔導(dǎo)員，承擔(dān)品管圈活動(dòng)運(yùn)作過程中的輔導(dǎo)和支持角色。本組確定圈名為“思美圈”，采用腦力激蕩的方法尋找臨床的主要問題，運(yùn)用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法，分別從效益性、重要性、時(shí)效性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行權(quán)重賦值，每個(gè)維度以1分～5分計(jì)分，選出分?jǐn)?shù)最高的“提高上消化道腫瘤術(shù)前置胃管一次性成功率”為當(dāng)期主題。品管圈活動(dòng)按照PDCA的步驟，即P階段：主題確定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定；D階段：對(duì)策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)，共10個(gè)步驟進(jìn)行。

1.2.2問題分析

對(duì)照組62例病人一次性置管成功46例(74.19%)，惡心、嘔吐51例(82.26%)。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)科室上消化道腫瘤術(shù)前胃管一次性置管成功率低的現(xiàn)狀進(jìn)行分析與討論，并以魚骨圖(見圖1)分析法找出主要原因：①護(hù)士因素。護(hù)士未掌握置胃管的要領(lǐng)，尤其是N2級(jí)護(hù)士，置管前對(duì)病人評(píng)估不夠，未能正確指導(dǎo)病人吞咽。②病人、家屬因素。病人對(duì)置胃管的恐懼心理，增加迷走神經(jīng)反射，加重惡心、嘔吐及食管阻力，不能較好配合護(hù)士操作；疾病因素導(dǎo)致上消化道狹窄；家屬過分關(guān)心，干涉護(hù)士操作，影響置管成功率。③材料因素。我科現(xiàn)在使用的鼻胃管為16號(hào)一次性透明硅膠管。其規(guī)格、型號(hào)、質(zhì)地、口徑不能滿足每個(gè)病人的需求。鼻胃管過細(xì)往往因鼻甲肥厚、鼻道狹窄、喉頭水腫、惡心、痰液多等使胃管彎曲、反折或角度偏小而盤入口中，導(dǎo)致置管失?。晃腹苓^粗又會(huì)增加咽喉部刺激和食管阻力導(dǎo)致置管失敗。④其他因素。我科遵循常規(guī)置管流程，置管深度不夠，未根據(jù)病人的個(gè)體情況制定干預(yù)措施。

圖1　上消化道腫瘤術(shù)前胃管一次性置管成功率低的要因分析魚骨圖

1.2.3確定目標(biāo)根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點(diǎn)，設(shè)定了本次品管圈活動(dòng)目標(biāo)值。在2014年12月31日前將消化道腫瘤病人術(shù)前胃管一次性置管成功率由74.19%提升到85.00%。

1.2.4對(duì)策與實(shí)施參考提高胃腸減壓置管成功率相關(guān)臨床國內(nèi)外文獻(xiàn)，應(yīng)用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，確定真實(shí)可靠的最佳證據(jù)進(jìn)行循證和護(hù)理措施。

1.2.4.1置管前的評(píng)估和指導(dǎo)①吞咽訓(xùn)練:術(shù)前3 d訓(xùn)練病人想象吞咽訓(xùn)練。緩慢深呼吸5次使全身處于放松狀態(tài)，引導(dǎo)病人想象吞咽干飯團(tuán)或饅頭時(shí)的吞咽動(dòng)作并練習(xí)至能放松自覺地做吞咽動(dòng)作，術(shù)前1 d評(píng)估病人掌握情況。②消化道評(píng)估：了解病人消化道狹窄的部位，判斷置管過程中可能出現(xiàn)的情況，掌握應(yīng)對(duì)的方法。③胃管選擇：我科常規(guī)使用16號(hào)的硅膠胃管，對(duì)于先天性鼻腔狹小或食管狹窄的病人選擇較細(xì)的復(fù)爾凱胃管(復(fù)爾凱胃管里的導(dǎo)絲可有效防止胃管在食管內(nèi)盤曲)。④置管長度：以往傳統(tǒng)插入長度是45 cm～55 cm,此長度僅使胃管的頂孔在胃內(nèi)，不能將全部側(cè)孔留在胃內(nèi)，吸出胃內(nèi)容物的時(shí)間較長。要使胃管側(cè)孔完全到達(dá)胃內(nèi)，起到良好的減壓效果，插管長度必須在55 cm以上[4]，胃管插入深度應(yīng)為55 cm～65 cm。

1.2.4.2流程的改進(jìn)

置管前讓病人口服利多卡因膠漿10 mL(內(nèi)含鹽酸利多卡因0.2 g)，使藥液布滿咽喉并進(jìn)入食管，等待5 min～10 min，待麻醉藥起作用(病人感覺口舌、咽喉麻木)后置管。插入口咽部(10 cm～14 cm)時(shí)稍停數(shù)秒，待病人不適反應(yīng)停止后，將病人頭部托起或頭下墊雙枕[5]，使下頜靠近胸骨以增大咽喉部通道弧度，同時(shí)囑病人做吞咽動(dòng)作，在會(huì)厭遮蓋氣管的瞬間，將胃管插入食管內(nèi)。因利多卡因減弱了病人對(duì)刺激的反應(yīng)，為避免損傷食管，置管過程應(yīng)緩慢，病人吞咽動(dòng)作與操作者送管動(dòng)作配合一致。利多卡因?qū)︷つけ砻嬗芯植柯樽碜饔?，因而能降低胃管?duì)喉上神經(jīng)的刺激，不會(huì)引起惡心、疼痛、嗆咳等反應(yīng)，使插管受阻的可能性降低，同時(shí)增大了咽喉部通道的幅度，便于管端沿咽喉后壁滑行插入食管[6]，其時(shí)效與藥物濃度有關(guān)，一般能維持1.5 h，對(duì)組織幾乎無刺激性。

1.2.4.3胃管位置判斷

在病人痰液較多時(shí)，胃管盤曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液體，當(dāng)胃管頂端盤曲于賁門位置時(shí)，也會(huì)有氣過水聲，臨床上往往不能正確判斷胃管位置。因此，插管后證實(shí)胃管是否在胃內(nèi)需同時(shí)使用3種方法：抽取胃液法、聽診法(氣過水聲)、氣泡逸出法，結(jié)合試紙測(cè)驗(yàn)(胃液的pH值為1.5~3.0)。

1.2.4.4系統(tǒng)培訓(xùn)

讓醫(yī)生系統(tǒng)講解上消化道的解剖知識(shí)。食管的三處生理性狹窄是鼻飼管容易滯留、反折和不易通過的地方，置管過程中如遇到阻力，排除由于疾病出現(xiàn)的消化道梗阻情況，判斷導(dǎo)管是否反折或盤曲。護(hù)士操作的經(jīng)驗(yàn)對(duì)胃管置管成功率起到至關(guān)重要的作用。N2級(jí)護(hù)士經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)模擬操作考核合格后方可實(shí)踐操作。

1.2.4.5制定流程并實(shí)施

制定上消化道腫瘤術(shù)術(shù)前置胃管的操作標(biāo)準(zhǔn)和流程，指定圈內(nèi)3位主管護(hù)師對(duì)置管過程進(jìn)行監(jiān)控，指導(dǎo)護(hù)士插胃管以及評(píng)價(jià)效果。

1.3觀察指標(biāo)

①一次性置管成功率：胃管順利插入胃中無來回操作，插入長度為55 cm~65 cm。②觀察留置胃管過程中有無惡心及嘔吐等不適反應(yīng)。③插管后詢問病人對(duì)插管的感受：病人訴非常痛苦難以忍受為痛苦，訴有點(diǎn)難受但可以接受為較舒適[7]。④自我評(píng)價(jià)：采用自制評(píng)分表對(duì)每位圈員在QCC活動(dòng)前后進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括QCC手法、責(zé)任心、專業(yè)知識(shí)、操作能力、溝通協(xié)調(diào)及團(tuán)隊(duì)精神6個(gè)方面，每個(gè)方面的得分范圍均為1分~10分，得分越高表示該項(xiàng)能力越強(qiáng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人活動(dòng)前后一次性置管成功、惡心嘔吐、痛苦情況比較(見表1)

2.2品管圈活動(dòng)前后圈員的自我評(píng)價(jià)(見表2)

3討論

3.1消化道腫瘤病人術(shù)前胃管置管一次性成功率低的原因

消化道腫瘤病人因?qū)膊〉谋^性和對(duì)胃管置入的恐懼，術(shù)前會(huì)有不同程度的緊張，造成許多的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肌緊張等，且會(huì)隨手術(shù)時(shí)間的臨近而逐漸加重，手術(shù)前1 h～2 h病人處于高應(yīng)激水平[6]，甚至有些病人因?qū)膊〉牟涣私猓芙^留置胃管，這些因素致使病人不能正確配合置管。食管腫瘤引起咽部干燥、頸部緊縮感、食管通路狹窄致吞咽困難，使胃管難以順利插入，且反復(fù)插管可加重對(duì)喉部的刺激，極易引起病人惡心、嘔吐、嗆咳、流淚、咽痛等不適癥狀[8]。消化道的3個(gè)生理彎曲和疾病本身導(dǎo)致的食管狹窄和賁門梗阻等原因，也致使胃管置管過程中會(huì)打折、盤曲在消化道內(nèi)，導(dǎo)致消化道腫瘤病人術(shù)前置胃管一次性成功率低。

3.2品管圈提高了消化道腫瘤病人術(shù)前置管一次性成功率

“思美圈”是由我科護(hù)理人員自發(fā)形成的組織，能從臨床實(shí)際工作中進(jìn)行思考和探索，將置管成功率低的原因進(jìn)行透徹全面的分析，在制定改進(jìn)措施時(shí)查找循證依據(jù)，形成一套科學(xué)的護(hù)理流程，并應(yīng)用于臨床。品管圈實(shí)施后一次性置管成功率較實(shí)施前提高，惡心、嘔吐及病人不舒適等不良反應(yīng)降低。在品管圈活動(dòng)中護(hù)理人員的工作熱情和積極性得到了提高，能夠主動(dòng)查找問題并改進(jìn)，提高了護(hù)士分析問題、解決問題的能力。品管圈活動(dòng)得到了醫(yī)生和病人的肯定，增加了職業(yè)效能感，增加了科室凝聚力，每位圈員從QCC手法、責(zé)任心、專業(yè)知識(shí)、操作能力、溝通協(xié)調(diào)及團(tuán)隊(duì)精神的自我評(píng)價(jià)得分明顯高于QCC實(shí)施前(P<005)。護(hù)士真正成為活動(dòng)的主體，提高圈員們分析問題和解決問題的能力，提高自信心，展示了每位圈員的才華，是QCC活動(dòng)最珍貴的無形成果[9]。

品管圈作為護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的一種方法，通過團(tuán)隊(duì)合作和科學(xué)工具的使用，從胃管置管流程缺陷入手，由表及里地查找原因，尋找對(duì)策，形成一套科學(xué)的護(hù)理流程，顯著提高了護(hù)理管理措施的執(zhí)行力和依從性，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提升。

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(本文編輯王麗)

(收稿日期：2015-05-25)

作者簡介曾瑋紅，主管護(hù)師，本科，單位：215300，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院；陸云(通訊作者)、屈惠琴單位：215300，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.2095-8668.2015.02.010

文章編號(hào)：2095-8668(2015)02-0088-04