散發(fā)期重癥手足口病的臨床特征及早期識(shí)別

張愛明 鄭梅 朱小燕

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院兒科， 湖北 襄陽(yáng) 441000)

散發(fā)期重癥手足口病的臨床特征及早期識(shí)別

張愛明 鄭梅 朱小燕

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院兒科， 湖北 襄陽(yáng) 441000)

目的 分析流行期與散發(fā)期重癥手足口病(HFMD)的早期臨床特征間的差異，探討其散發(fā)期重癥HFMD早期識(shí)別的臨床特征。方法 回顧分析2012年1～7月我市重癥HFMD 225例及2013年1～7月重癥HFMD 85例，將其分為流行組與散發(fā)組，分析兩組間9個(gè)早期臨床特征間的差異。分析2013年同期5歲以下發(fā)熱并伴隨這些相關(guān)癥狀的患兒120例(最終確診重癥HFMD11例)，Logistic回歸分析進(jìn)展為重型HFMD的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 發(fā)病年齡、發(fā)熱、精神差、嘔吐、驚厥5個(gè)癥狀發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；典型皮疹在散發(fā)組發(fā)生率明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；驚跳、肢體抖動(dòng)、意識(shí)改變?cè)谏l(fā)組發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：驚跳是5歲以下發(fā)熱、精神差患兒進(jìn)展為重型HFMD的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 散發(fā)期重癥HFMD早期大多缺乏典型的皮疹；驚跳、肢體抖動(dòng)、意識(shí)改變發(fā)生率高。驚跳是早期識(shí)別重癥HFMD的重要臨床特征。

重癥； 手足口??； 早期； 驚跳

手足口病 (HFMD) 是腸道病毒引起的兒童期常見急性傳染病之一，多發(fā)生于 5 歲以下的嬰幼兒，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍。常見致病菌為腸道病毒71型和柯薩奇病毒A16型，多為輕癥，預(yù)后良好；但少數(shù)患兒可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起神經(jīng)源性肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎和急性遲緩性麻痹等，病情進(jìn)展迅速，病死率高[1，2]。襄陽(yáng)市2008年HFMD開始流行，2008～2012年我院PICU為全市三家重癥HFMD救治單位之一，2012年秋季開始，我市HFMD進(jìn)入散發(fā)期，我院成為全市唯一重癥HFMD救治單位。本研究將我院2012及2013年兩年1～7月分別收治的重癥HFMD 225例和 85例進(jìn)行分析，尋找流行期與散發(fā)期重癥HFMD早期臨床特征間的差異，并探討重癥HFMD早期識(shí)別的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南》(2010年版)關(guān)于HFMD重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，第一組：我院2012年1～7月確診為重癥HFMD 225例，男118例，女107例，年齡(25.6±17.2)個(gè)月。第二組：2013年1～7月確診為重癥HFMD 85例，男46例，女39例，年齡(29.2±22.1)個(gè)月。第三組：2013年1～7月我院5歲以下發(fā)熱≤3天、精神差，且伴隨皮疹、嘔吐、驚跳、肢體抖動(dòng)、意識(shí)改變、驚厥等癥狀至少一條，共120例，男68例，女52例；最終確診重癥HFMD 11例，男6例，女5例。

1.2 方法 將第一組設(shè)為流行組；第二組設(shè)為散發(fā)組，分析兩組間9個(gè)早期臨床特征間的差異。分析第三組，進(jìn)行Logistic回歸分析，分析重型HFMD的早期危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)第三組進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算OR值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行組與散發(fā)組間9個(gè)早期臨床特征間的差異見表1。

2.2 對(duì)第三組進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，前進(jìn)法，α=0.05，對(duì)皮疹、嘔吐、肢體抖動(dòng)、驚跳、意識(shí)改變、驚厥等6 個(gè)變量行回歸分析，其主要參數(shù)見表2。

表1 流行組與散發(fā)組間9個(gè)早期臨床特征間的差異[n(×10-2) ]

3 討論

HFMD的主要并發(fā)癥有腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭；其主要死因?yàn)樯窠?jīng)源性肺水腫和肺出血，進(jìn)入肺水腫和循環(huán)衰竭階段病死率

表2 重癥HFMD6個(gè)早期危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

高達(dá)83%。衛(wèi)生部在2008年及2010年出臺(tái)的兩個(gè)HFMD診療指南，對(duì)國(guó)內(nèi)HFMD的規(guī)范化診療及重癥HFMD患兒的成功救治起到了關(guān)鍵作用。我市自2008年開始，HFMD的普通病例均在傳染病醫(yī)院門診或住院部治療，重癥HFMD則轉(zhuǎn)入市3家三甲醫(yī)院兒科監(jiān)護(hù)治療。而自2012年入秋后我市HFMD進(jìn)入散發(fā)期，HFMD病例大多皮疹不典型，與蚊蟲叮咬的皮疹不易區(qū)分，且部分皮疹出現(xiàn)晚或持續(xù)時(shí)間短暫，易被家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員忽視，較多病例在發(fā)現(xiàn)時(shí)已為重癥病例。本研究以重癥HFMD在流行期與散發(fā)期臨床特征的不同為切入點(diǎn)，分析早期臨床特征的不同，在散發(fā)期為家長(zhǎng)和基層醫(yī)生尋求易發(fā)現(xiàn)的早期重癥HFMD癥狀，從而早期(尤其在尚無(wú)皮疹時(shí))甄別出重癥HFMD，為救治贏得時(shí)間。

流行期HFMD多在醫(yī)院監(jiān)護(hù)，重癥HFMD病例大多由醫(yī)護(hù)人員通過(guò)呼吸心率快，血壓高、末梢循環(huán)不良、白細(xì)胞升高、血糖升高等而發(fā)現(xiàn)[4]。散發(fā)期HFMD因多缺乏典型皮疹，早期易被漏診，常因發(fā)熱不退、精神差、嘔吐、驚跳、肢體抖動(dòng)、意識(shí)改變等癥狀出現(xiàn)而確診。本研究顯示，重癥HFMD在發(fā)病年齡、發(fā)熱、精神差、嘔吐及驚厥等臨床體征方面，流行期和散發(fā)期兩組間無(wú)差異，這與重癥HFMD神經(jīng)系統(tǒng)受累有關(guān)，患兒精神差伴有發(fā)熱的概率近乎100%，嘔吐發(fā)生率達(dá)66%左右，而驚厥發(fā)生率偏低，故兩組間差異不顯著，這與國(guó)內(nèi)的報(bào)道基本一致[4～6]。而驚跳、意識(shí)改變、肢體抖動(dòng)在重癥HFMD發(fā)生率較高，且本研究顯示散發(fā)期較流行期發(fā)生率更高，甚至成為首發(fā)癥狀；這對(duì)早期識(shí)別重癥HFMD具有重要意義。

驚跳的發(fā)生率在重癥HFMD中較高，本研究顯示，在散發(fā)期重癥HFMD達(dá)76.5%。通過(guò)對(duì)散發(fā)期120例患兒(第三組)回歸分析顯示，驚跳是早期識(shí)別重癥HFMD的重要臨床特征。這與鄒東方、廖建湘等報(bào)道一致[4]。目前國(guó)內(nèi)外研究已揭示了EV71的精確結(jié)構(gòu)， EV71感染以及擴(kuò)散途徑與脊髓灰質(zhì)炎類似，多通過(guò)逆向軸突轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)進(jìn)入中樞[7，8]。患兒軸突受損，可能是早期有驚跳、肢體抖動(dòng)發(fā)生的原因；患兒腦實(shí)質(zhì)尤其是網(wǎng)狀系統(tǒng)的損害可能早于腦膜受累，意識(shí)改變可能成為較早癥狀；而HFMD患兒出現(xiàn)精神差、嘔吐一般提示有顱內(nèi)壓增高。EV71感染的患兒幾乎均有腦干腦炎[9]。一旦炎癥導(dǎo)致腦干受損嚴(yán)重，交感神經(jīng)興奮，大量?jī)翰璺影丰尫偶皺C(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，即可引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、出血、休克、急性呼吸窘迫綜合征[10]。重癥HFMD成功救治的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。

4 結(jié)論

5歲以下發(fā)熱5天內(nèi)、精神差，尤其是伴嘔吐的患兒，一旦發(fā)現(xiàn)驚跳，需警惕重癥HFMD；以利于散發(fā)期重癥HFMD的早期診治。驚跳是家長(zhǎng)及基層醫(yī)生較易識(shí)別的癥狀，在基層易于推廣。

[1]Li JL，Li D，Wang YQ，etal．Clinical analysis oil hand-foot-mouth disease with neurological symptoms：A report of 133 cases[J].Chin Pediat Emerg Med,2009,16(2):169-171.

[2]Cho HK，Lee NY, Lee H,etal.Enterovirus 71-associated hand,foot and mouth diseases with neurologic symptoms,a university hospital experience in Korea，2009[J].Korean J Pediatr，2010，53(5)：639-643.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 手足口病診療指南 (2010年) [S/OL]. [2010-4-21]. http://www.moh.gov.cn.

[4]鄒東方，廖建湘.累及神經(jīng)系統(tǒng)的手足口病70例[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012,27(22)：1716-1719.

[5]施學(xué)文，閆鋼風(fēng)，邵雷. 手足口病合并腦膜炎的早期預(yù)測(cè)因素分析[J]. 臨床兒科雜志，2012,30(11)：1016-1019.

[6]喻文亮，于毅. EV71所致重癥手足口病的診治 [J]. 中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21(3)：257-258.

[7]Wang X，Peng W，Ren J，etal. A sensor-adaptor mechanism for enterovirus uncoating from structures of EV71 [J].Nat Struct Mol Biol，2012，19(4)：424-429.

[8]Plevka P，Perera R，Cardosa J，etal. Crystal structure of human enterovirus 71 [J]. Science，2012，336(6086)：1274.

[9]Fu YC，Chi CS，Chiu YT．etal. Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis[J].Arch Dis Child，2004，89(4)：368-373.

[10] Solomon T，Lewthwaite P，Perera D，etal. Virology．epidemiology，pathogenesis，and control of enterovirus 71[J].Lancet Infect Dis,2010，l0(11)：778-790.

Analysis of clinical features and early identification of sporadic period of severe hand, foot and mouth disease

ZHANG Ai-ming ZHENG Mei ZHU Xiao-yan

(DepartmentofPediatrics,TheAffiliatedXiangyangHospitalofHubeiUniversityofMedicine，Xiangyang441000,Hunan,China)

Objective To analyze the differences of clinical symptoms between epidemic and sporadic periods of severe hand, foot and mouth disease, and explore the clinical symptoms of early recognition of severe hand, foot and mouth disease. Methods 225 patients (1-7 months of 2013) and 85 patients (1-7 months of 2012) of severe hand, foot and mouth disease were retrospective analyzed, and they were divided into epidemic group and sporadic group, and analyzed the two groups of 9 early clinical characteristic symptom differences. Under 5 years old 120 cases fever accompanied by these symptoms of the same period of 2013 were retrospective analyzed (11 cases were finally diagnosed of severe hand, foot and mouth disease), Logistic regression analyzed of risk factors for progression to severe hand, foot and mouth disease.Results The incidences of 5 symptoms of age of onset, fever, vomiting, spirit, convulsions were no significant difference (P>0.05); The typical rash in sporadic group was significantly lower, the difference was statistically significant(P<0.05); The incidences of startle, limb jitter, consciousness change in sporadic group were higher, fever within 3 days was much higher, the difference was statistically significant(P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that: startle was the risk factor of the patient under 5 years old with fever, poor mental progressed to severe hand, foot and mouth disease.Conclusion Severe hand, foot and mouth disease in sporadic period lacked typical rash in early stage ; startle, change of consciousness; limb jitter had high incidence. Early recognition of startle symptom was important.

Severe; Hand, foot and mouth disease; Early; Startle

R 723.19

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.036

2014-04-01； 編輯： 張文秀)